在线理赔报案

人保健康理赔客户报案信息表
注释：登陆人保健康网站，进行理赔自动报案与电话、传真和上门报案同样有效；客户须如实填写上述报案表格，我司将视上述表格陈述为客户出险真实情况。
报案人姓名：		身份证号码：
性别：	男女	联系电话：
被保人姓名：		客户号：
性别：	男女	身份证号码：
事故描述
出险时间：	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 时 0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分
被保人现状：	治疗前 门诊 住院 出院痊愈 出院好转 出院无效 死亡 其它	出险类别：	疾病 意外
出险地点：
出险情况：
目前治疗：
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