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宋福兴:建机制 改体制 积极推动健康中国建设
   2017-03-24  点击量:2910

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       3月22日,由中国保险行业协会主办的“2017中国健康保险峰会”在浙江绍兴召开,会上,中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴发表了题为《建机制 改体制 积极推动健康中国建设》的主题演讲。全文如下:

      近年来,党中央、国务院高度重视人民健康事业,将健康中国上升为国家战略,提高全体人民的健康水平。《“健康中国”2030规划纲要》提出了健康中国建设的战略目标,到2020年主要健康指标居于中高收入国家前列,到2030年主要健康指标进入高收入国家行列,到2050年,建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家,实现“人人健康、全民健康;人人幸福,全民幸福”。要实现上述宏伟目标,应以改革创新为动力,充分发挥商业健康保险的作用,深化医疗健康领域的体制机制建设。

《“健康中国”2030规划纲要》主要健康指标

领域

指标

2015

2020

2030

健康水平

人均预期寿命(岁)

76.3

77.3

79.0

婴儿死亡率(‰)

8.1

7.5

5.0

5岁以下儿童死亡率(‰)

10.7

9.5

6.0

孕产妇死亡率(1/10万)

20.1

18.0

12.0

城乡居民达到《国民体质测定标准》

合格以上的人数比例(%)

89.6(2014年)

90.6

92.2

健康生活

居民健康素养水平(%)

10

20

30

经常参加体育锻炼人数(亿人)

3.6(2014年)

4.4

5.3

健康服务

与保障

重大慢性病过早死亡率(%)

19.1(2013年)

比2015年降低10%

比2015年降低30%

每千常住人口执业(助理)医师数(人)

2.2

2.5

3.0

个人卫生支出占卫生总费用的比重(%)

29.3

28左右

25左右

健康环境

地级及以上城市空气质量优良天数比率(%)

76.7

>80

持续改善

地表水质量达到或好于III类水体比例(%)

66

>70

持续改善

健康产业

健康服务业总规模(万亿元)

>8

16


      一、构建政府委托商业健康保险经办管理的机制,提高医疗保障体系的运行效率
     
      当前,我国医改正处于攻坚期和深水区,体制机制问题较为突出,严重影响了社会保障体系的运行效率。因此,必须加快引入商业健康保险参与医疗保障体系建设,构建市场化的经办管理机制,将基本医保交由商业健康保险公司经办,发挥其在网络、精算技术、专业服务和风险管理等方面的专业优势,提高医疗资源、医保基金使用效率,为政府做好民生兜底工作。从国际经验来看,上个世纪80年代以来,美国政府将大量的医疗照顾计划(Medicare)、医疗救助计划(Medicaid)等政府医疗保障项目交由商业保险公司管理,在减轻财政负担的同时,显著提高了国民健康水平,降低了疾病发病率,缓解了医疗费用上涨这一社会难题。


      近年来,我国保险业认真贯彻国家政策精神,积极开展受政府委托的基本医保经办、大病保险、医疗救助等服务。截至2016年底,共有17家保险公司在全国31个省(区、市)承办大病保险业务,覆盖人群达10.1亿人,累计支付赔款301亿元,累计有1100万人次得到救助。我们人保健康始终坚持将政府委托保险业务作为基础性业务板块,大力发展,探索形成了以广东湛江、云南昭通、青岛等为代表的“基本医保+大病 保险+医疗救助+长期护理保险+健康管理”的典型经验,降低了医疗费用支出,提高了参保群众的保障水平,实现了政府、保险公司、医疗机构和参保群众互利共赢的良性发展机制。但是,尽管保险业进行了积极探索,但总体看发挥的作用非常有限。2015年我国基本医保基金约1.5万亿元(城镇基本医保基金收入1.2万亿元,新农合筹资额0.33万亿元),其中保险公司经办管理的仅占1%左右。大病保险占基本医保基金的比重也不足3%。


      下一步,应坚持政府主导和发挥市场作用相结合,改变政府大包大揽的现状,按照政事分开、管办分离的原则,加快推进医保管理体制改革。以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业健康保险机构经办基本医保,承办城乡居民大病保险。政府负责制定规则和标准,加强监管;保险公司以非盈利为原则,承担具体的经办管理事务,双方各司其责,为参保群众提供更全面、更优质的医疗保障服务,逐步实现“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”。


      在政策操作层面,应进一步完善相关配套措施。
 
      一是进一步明确保险公司的经办费用来源,经办费用由财政专项列支;或者修改《社会保险法》,允许从医保基金中列支。

     
二是完善大病保险的双向风险调节机制,明确利益相关方的权利义务关系,如规定赔付比例不低于85%,确保参保群众的利益;5%左右作为风险调节基金,用于以丰补欠; 10%左右用于覆盖保险公司的运营成本,形成更加成熟、更加定型、更可持续的运行管理体制。

      三是有效发挥商业健康保险的社会管理职能,逐步把“四险一金”、扶贫基金、民政救助基金、公共卫生费用等公共基金,实施市场化管理,放大基金效能、提高使用效率,解决疾病预防、医疗、护理、养老等事关群众切身利益的最根本问题。

      四是加强对商业健康保险的监管,建立定期审计监督制度,确保保险公司的经办管理行为规范合规,确保医保基金合理使用、参保群众利益得到保障。


      二、构建商业健康保险专业化经营机制,实现社保和商保协同互补、无缝链接,提高医疗保障水平
    
      我国基本医保遵循“保基本、兜底线、可持续”的原则,主要满足人民群众的基本医疗需求,发挥兜底保障功能。因此,单纯依靠基本医保,不可能解决13亿人口的多层次医疗健康需求。


      我国医改和全民医保体系建设的推进,要求必须发挥商业健康保险的补充作用,用政府与市场的合力更好托举民生,实现“社保”(基本医保+大病保险+医疗救助+长期护理保险)和“商保”(医疗+疾病+护理+失能+意外)的无缝链接,打造全方位保障链条,将人民群众的医疗费用报销比例提高到85%-95%,降低个人费用负担,增强获得感和幸福感。


      商业健康保险具有服务链条长、风险管控难、专业技术要求高等经营特点,运营管理模式与财产保险和人寿保险有明显区别,需要建立单独的核算制度、精算制度、偿付能力管理制度(最低资本要求)、风险管理制度和核保理赔制度,搭建专门的信息管理系统,走专业化经营的道路。从国际经验看,如在德国、美国,政府通过强制或政策引导的方式,对健康保险实施专属经营、分业监管,商业健康保险市场非常发达,在国家医疗保障体系建设中发挥了重要作用。


      近年来,党和政府高度重视商业健康保险发展。 2016年我国商业健康保险保费达到4043亿元,同比增长67.7%。但是,与快速增长的社会需求相比,我国健康险发展仍相对滞后。一方面,目前我国卫生总费用突破4万亿元(4.06万亿),其中,基本医保支付约1.5万亿元,只占实际报销比例的1/3,商业健康保险发展空间巨大。目前,我国商业健康险赔付支出占卫生总费用的比例仅为2%左右,发达国家一般在8-10%。另一方面,我国健康保险专业化经营仍处起步阶段,几乎所有的财险和寿险公司均在经营健康险,没有形成专业化的运营体系和人才队伍,导致专业服务能力跟不上。


      下一步,必须加快推动商业健康保险专业化经营,充分发挥其保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样的特点,积极提供与基本医保相衔接,满足群众多样化、差异化需求的健康保障服务,构建全方位的健康风险屏障,使其成为我国医疗保障体系的重要支柱。

     
为此,我们建议:
     
      一是适时修订《保险法》,尽快修订《健康保险管理办法》,按照《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》将医疗责任险、医疗意外险纳入健康保险业务范畴,将健康保险作为与财险、寿险并列的业务板块进行规划和推动,对其实施单独监管,并由专业健康保险公司专属经营。
  
      二是进一步完善商业健康保险的税收优惠政策,加大优惠力度,提高免税额度;简化退税程序,提高操作的便利性;逐步扩大税收优惠的覆盖面。
 
      三是健康保险行业必须认真落实党和政府的相关政策要求,牢固树立为民服务的理念,练好内功,建立专业化的人才队伍,构建适应健康保险经营特点的专业化运营体系,搭建专业化的信息技术平台,提升服务能力。


      三、构建商业健康保险作为支付方管控医疗行为的机制,提高医疗资源利用效率

     
在我国现有体制下,政府医保部门作为行政化组织,缺乏控制医疗费用的内在动力,在医疗行为管控中“缺位”,导致医疗、医药价格上涨、医疗资源使用效率低下等问题。必须强化商业健康保险作为支付方的角色定位,发挥其市场化的风险管理功能,监督医疗行为、控制医疗费用上涨;通过建立市场化的利益分配机制,提升医院和医生的收益,激励医生合理医疗、合理用药,推动分级诊疗和医保、医疗、医药“三医”联动,优化医疗资源配置。

      
从美国经验来看,商业健康保险是医院主要的支付方,也是医院医疗行为的管理者、干预者。美国健康险赔付支出占卫生总费用的比重达到35%;上市医院收入来源中,来自健康险的收入占比超过55%。保险公司作为支付方参与医院管理,对医疗行为进行有效管控,抑制了医疗费用上涨过快,并促进了医疗资源的优化配置。

     
未来,我国应立足国情,借鉴国际经验,强化商业健康保险作为支付方和管理者的角色定位,构建商保和医院深度融合的发展模式,推动医疗卫生管理体制的深刻变革。一方面,通过委托商业健康保险经办基本医保,能够依托保险公司全国一体化的运营管理平台、风险控制平台和联合办公平台,在全国范围内建立规范化和标准化的经办服务体系,实现异地结算、合理控费、支付便捷。如在北京平谷,人保健康以“共保联办”的方式,经办新农合基本医保,降低了不合理医疗费用,遏制了医疗费用快速上涨的趋势,提高了新农合的运行效率。2011-2015,北京全市年均医疗费用增长率10.27%,平谷区年均增长率仅为1.56%。另一方面,通过发展与基本医保相衔接的商业健康保险产品,可以为人民群众提供更高的支付比例、更优质的医疗服务。

     
为构建商业健康保险作为支付方管控医疗行为的机制,我们建议:

     
一是支持商业健康保险与社保共同建立“家庭医生”签约机制,通过日常健康干预,对群众健康状况进行有效管理,将客户健康风险关口前移,使客户不得病、少得病,使医保基金实现合理利用,使保险公司减少赔付,尽早实现将家庭签约服务扩大到85%以上的城市的目标,确保将党和政府的惠民政策落到实处。


      二是
支持商业健康保险参与医疗机构管理,针对医院、医生建立市场化的服务评价机制和利益分配机制,让医院、医生得到更好的待遇,成为改革的真正受益者。


      三是
建立商业健康保险支付目录,与基本医保目录(药品、诊疗项目、医疗服务设施标准)无缝链接,完善医学编码、病例分组、临床路径等相关技术标准,加快试点和推广DRGs支付方式。对不同级别医院实行差异化的报销范围和报销比例,实现“小病到小医院、大病到大医院”,推进分级诊疗。


      四是
推进保险、医院、医保信息系统对接,实现信息互联互通,将碎片化、分散化的客户诊疗信息进行整合共享,构建国家层面的健康医疗大数据,避免重复检查,实施精准服务,提高公用数据资源的利用效率。


      四、构建商业健康保险为主导的资源整合机制,推动健康产业发展
     
没有全民健康,就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位,注重预防为主、关口前移,努力全方位、全周期保障人民健康。健康保险作为支付方,可以将健康产业上下游资源有机地串联起来,通过为群众提供健康档案、健康干预、健康维护,提高人民健康水平,提高医保基金使用效率,节约社会总成本。从国际经验来看,欧美国家正以健康保险为纽带,将产业链逐步拓展到健康服务、健康科技、药品福利管理等相关领域,推动大健康产业发展。应该说,健康保险是提高国民健康水平、促进健康产业发展的最好安排。

     
《“健康中国2030”规划纲要》提出,2020年我国健康服务总产值要达到8万亿元(目前约为4万亿元左右),2030年达到16万亿元,健康服务业将迎来发展的黄金机遇期。健康保险公司应该加快“建平台、搭生态圈”,在线下搭建涵盖医院、体检中心、康复护理、养老、药品配送、体育健身、保健养生等全产业链的资源协同平台;依托大数据、移动互联等现代信息技术,打造电子健康档案、远程医疗、健康教育、预约挂号、轻问诊等线上服务平台,构建线上线下协同发展的大健康生态圈。目前,人保健康已经构建了强大的线下医疗健康资源协同平台,覆盖全国1800多家合作医院、5万多名签约医学专家、3万多家合作药店;打造了覆盖前台和后台、PC端和移动端的线上服务平台,为客户提供线上线下相结合的健康管理服务,当好“家庭医生”。目前开展的各类服务,100%的受访客户高度满意。


      健康服务业在我国是新兴行业,处于起步阶段,目前仍存在制度标准缺失、产业规模小、服务体系不完善等问题。下一步,必须从深化供给侧改革入手,加快健康服务业发展。一是以健康文化引领产业发展。源远流长的中华传统文化中,蕴含着深厚的健康文化。《皇帝内经》中的“圣人不治已病治未病”,就昭示了“预防为主”的大健康理念。世界卫生组织研究,影响个人健康和寿命有四大因素:生物学基础占15%、环境因素占17%、保健设施占8%、生活方式占60%。因此,全社会应大力倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念,形成健康的行为和生活方式,实现“合理膳食,适量运动,戒烟限酒,心理平衡”,提高健康素养,延长健康寿命。二是推动“健康中国”法制化进程。制定《全民健康法》,从法律的层面进行制度设计和利益协调,落实相关领域的责任,保障人民获得优质的健康服务。三是加强健康服务业的基础建设,建立统一的服务规范和技术标准。四是鼓励健康保险主导型的健康产业发展模式,打造一批国际知名品牌和良性循环的健康服务产业集群。


     作为健康保险从业者,我们深刻感受到,我们从事的事业,事关广大人民的健康,是一项崇高的事业,使命光荣、责任重大。政府、社会和行业,应共同推进体制机制改革,加快发展商业健康保险,创新社会管理机制,推动健康中国建设,努力做到“让每一位中国人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊严”。



 

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