中国人民健康保险股份有限公司
福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款
（本责任条款与短期意外伤害基本条款共同构成保险合同的保险条款部分）

(2009年9月向中国保险监督管理委员会备案)

1

保险责任及责任免除

1.1

 保险金额

 由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额，并在保险单中载明。

1.2

保险责任

本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：

 

意外身故保险金

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金。

 

意外伤残保险金

被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”（见附表一）中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如180天内治疗仍未结束的，本公司将按自事故之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。
被保险人因遭受同一意外伤害事故导致附表一中一项以上伤残时，本公司给付各项意外伤残保险金之和；若不同伤残项目属于同一肢时，仅给付一项意外伤残保险金；若伤残项目所属伤残等级不同时，仅给付一项较严重项目的意外伤残保险金。
被保险人该次意外伤害事故所致的伤残，如合并前次因意外伤害事故所致的伤残，达到附表一中所列较严重项目的意外伤残等级的，本公司按较严重的项目给付意外伤残保险金，但应扣除原有伤残程度对应于附表一所列项目的意外伤残保险金。

 

意外烧伤保险金

被保险人因遭受意外伤害事故，造成本合同所附“意外伤害事故烧伤保险金给付比例表”(见附表二)所列烧伤程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外烧伤保险金。
被保险人因遭受同一意外伤害事故导致烧伤的，无论是否发生在身体同一部位，本公司仅按给付金额较高的一项给付意外烧伤保险金。
被保险人因遭受不同意外伤害事故导致烧伤且发生在身体的同一部位时，本公司仅按给付金额较高的一项给付意外烧伤保险金，即：如后次意外烧伤保险金的金额较高，应扣除原有烧伤程度对应于附表二所列项目的意外烧伤保险金；如前次意外烧伤保险金的金额较高，本公司不再给付后次的意外烧伤保险金。
被保险人因遭受不同意外伤害事故导致烧伤发生在身体不同的部位，本公司给付各项意外烧伤保险金之和。

 

 

保险期间内，每位被保险人意外身故保险金、意外伤残保险金、意外烧伤保险金的给付总和以约定的保险金额为限。

1.3

责任免除

因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：
1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2) 被保险人流产、分娩；
3) 被保险人因整容手术、药物过敏或其他医疗行为所致事故；
4) 被保险人未遵医嘱，服用、涂用、注射药物；
5) 被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动；
6) 被保险人故意自伤、自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。
被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：
1) 醉酒、主动吸食或注射毒品；
2) 酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。
因上述情况导致被保险人身故的，对该被保险人的保险责任终止，本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。但因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险人身故，本公司向受益人退还该被保险人的现金价值。

2

其他事项

2.1

 职业或工种变更

 本合同有效期内，被保险人职业或工种变更时，应书面通知本公司。
被保险人变更后的职业或工种不属于本险种承保范围内的，本公司对职业变更后发生的保险事故不承担给付保险金的责任，但向投保人退还该被保险人的现金价值，同时对该被保险人的保险责任终止；
被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围，且自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人加缴保险费，或在给付保险金时按照职业变更日后实付保险费与应付保险费的比例支付；
被保险人变更后的职业或工种属于本险种的承保范围，且自职业或工种变更日算起，剩余有效期内投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。

2.2

被保险人变动

如因人员变动需要增加被保险人时，投保人应书面通知本公司。经审核同意并收取相应保险费后，本公司按约定的日期开始承担该被保险人的保险责任。
如因离职或其他原因需要减少被保险人时，投保人应书面通知本公司，相关被保险人资格自通知到达之日起丧失；如投保人要求的相关被保险人资格取消之日在通知到达日之后，则相关被保险人资格自投保人要求取消之日零时起丧失。如果该被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故，本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。
本合同的被保险人总数小于5人，或低于有参加保险资格人数的75%时，本公司有权解除本合同，并向投保人退还本合同的现金价值。

2.3

保险金申请资料

申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：

 

意外伤残保险金或意外烧伤保险金

 1) 受益人的有效身份证件；
2) 医院或其他合法的鉴定机构出具的被保险人身体残疾或烧伤程度鉴定书；
3) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

 

意外身故保险金

 1) 申请人和受益人的有效身份证件；
2) 被保险人户籍注销证明；
3) 国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
4) 被保险人因意外事故由人民法院宣告死亡的，还应提供法院宣告死亡判决书原件；
5) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
  以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

2.4

宣告死亡的处理

本合同有效期内，被保险人因遭受意外事故导致失踪，并经人民法院宣告死亡的，本公司将根据法院判决所确定的被保险人死亡日期，按本合同约定的保险责任确定身故保险金的给付。
如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内将已领取的保险金退还给本公司。


条款释义

1

 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。

2

意外伤害

因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。

3

意外烧伤

因遭遇意外伤害而导致肌体软组织的烧伤，烧伤程度达到III 度。 III度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，累及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤面积的计算以《新九分法》为标准。

4

毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

5

酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

6

无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：
1) 未依法取得驾驶证驾驶；
2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶；
3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；
5) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；
6) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

7

无有效行驶证

指下列情形之一：
1) 机动车被依法注销登记的；
2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

8

现金价值

指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。
现金价值金额=年交保险费×（1-25%）×（1-保单经过天数/365）。

9

医院

指依法设立的二级甲等或二级甲等以上医疗机构。


附表一  残疾程度与给付比例表

等级

项目

残  疾  程  度

给付比例

 

 第
一
级

一
二
三
四
五
六
七
八

双目永久完全失明的（注1）
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

100%

第
二
级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）
十手指缺失的（注6）

75%


第
三
级

十一
十二
十三
十四
十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
十手指机能永久完全丧失的（注8）
十足趾缺失的（注9）

50%

 

第
四
级

十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二

一目永久完全失明的
一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的（注10）
十足趾机能永久完全丧失的

30%

 

第
五
级

二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺失的（注11）
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

20%

第
六
级

三十
三一
三二

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的

15%

第
七
级

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

1. 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2. 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3. 咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4. 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
5. 上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
6. 手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
7. 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
8. 手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
9. 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
10. 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
11. 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12. 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。


附表二  意外伤害事故烧伤保险金给付比例表

烧伤部位

III度烧伤占全身体表皮肤面积

给付比例

头部（占体表皮肤面积的9%）

2%－5%

50%

5%－8%

75%

>=8%

100%

躯体及四肢（占体表皮肤面积的91%）

10%－15%

50%

15%－20%

75%

>=20%

100%