[中国保险报 2007年12月17日报道]   自从去年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等方面的专业优势，通过精细化管理，不仅改变了这一社保项目以往连年亏损的状况，而且为当地政府积累了800多万元的重大疾病风险基金，初步达到了政企双赢的预期目标。

　　据了解，将职工大额医保项目进行商业化运作，台州市起步比较早。从2002年到2004年，曾有商业保险公司承保过该项业务，但3年下来实际亏损达600多万元，在无法调整和支付赔款的情况下不得不单方面退出。2005年，台州市政府在做了多方面的调整后，交由市医保中心操作，结果1年下来再度亏损300多万元。去年5月，当地政府决定，在大额医保项目的运作上，政府不再既当运动员又当裁判员，必须由可靠的商业保险公司来操作。

　　当年8月2日，浙江人保健康成功与当地政府签约，承保条件是重大疾病赔付起付线8.1万元，承保人数达20.38万，参保人员每人每月交纳10元保费。

　　该公司有关人士说，承保大额医保项目的商业保险公司与社保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。而大额医保的风险主要发生在某些重大疾病、重点医院、重点人群和某些特殊诊疗项目和药品上。因此，在承保过程中必须针对上述特点采取针对性措施，包括配备相应的技术人才、建立针对性管理规范和流程等。

　　浙江人保健康在分析以往相关数据及理赔各环节的情况时发现，历年来都是在参保人员出院后，医保中心才根据医院上传的信息进行结算，这样就造成了管理和监督的滞后性，使医疗机构和医保中心成了对立方，同时也给某些参保人员和医疗机构提供了冒名顶替、虚名挂床等不良现象的可乘之机，造成了医保基金不必要的流失。此外，由于历史原因以及机关事业单位人员编制限制，医保中心也存在着专业人员资源不足的问题，只能借用医院的医务人员，使得医疗费用支出的管理无法完全专业化。

　　在这种情况下，浙江人保健康结合台州市医保中心的管理现状，确定了“合署办公、事中介入、加强风险管控”等具体措施，通过建立理赔查勘标准化作业程序，力图使整个项目的运作在有质量、高效率的过程中进行，从而达到风险控制的目的。

　　针对医保中心专业人员资源不足的现状，该公司在市医保中心配备了3名正式员工，参与统筹医保的结算工作，负责所有重大疾病医保的审核结算和复核。同时，利用医保信息系统，对规定医药费突破3万元的参保人员建立预警名单，每周更新，并在医保信息系统上进行实时监控。

　　根据预警名单，该公司对规定医药费已经突破5万元的参保人员进行面访，以确认住院人员的身份、掌握病情和医疗费用、其疾病与所用药物及治疗方法是否相符。同时，在医保信息系统内，对已进入大病支付的参保人员进行审核，如有疑问，则要求医院提供所有原始资料。对确有不合理用药及诊疗方法的，及时予以扣除。

　　除日常巡查情况通报外，浙江人保健康还定期通过简报的形式向劳动保障部门和医保中心进行通报，对统筹费用和重大疾病费用发生情况、重大疾病病种等指标作出同期对比和分析，在帮助各方面动态地预测业务发展趋势的同时，对某些医院和某类疾病人群进行重点关注。

　　在浙江人保健康一年的运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员的医疗消费也逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。

　　该公司有关人士透露，在看到了浙江人保健康与台州市医保部门的合作效果后，台州市下辖的其他县市也纷纷寻求与该公司的合作。除两个县市外，其他县市都已先后与浙江人保健康签订了合作协议。目前，台州地区80％的城镇职工医保参保人员的重大疾病保险由该公司提供服务。