[经济日报12月5日报道]   专业的服务赢来了更大的市场。图为人保健康进社区讲解健康知识。 
        沈阳，对于中国人民健康保险股份有限公司来说，无疑是一座具有特殊意义的城市。就在一个多月前，人保健康辽宁分公司在沈阳市医保中心向社会公开招标的居民大额补充医疗保险项目中一举中标，成为商业保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的首家保险机构。
        根据协议，人保健康辽宁分公司将承办沈阳市从2008年1月1日至2010年12月31日3年的居民大额补充医疗保险，其应参保总人数将达到50万人，预计首批约为30万人。另据来自沈阳劳动和社会保障局的统计数据，截至11月20日，全市已有52.9万人参加了居民医保，其中学生参保人数达40.8万人，居民参保人数达12.1万人。

         挑战和机遇同时出现 

         今年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出要用3年时间，逐步在全国各城镇全面推开居民基本医疗保险制度，并确定了包括沈阳在内的首批79个试点城市。一位健康保险的资深人士对记者表示，居民医保的推行对商业健康险的压力将是显而易见的，因为医保的保障对象是城镇非从业人员，特别是中小学生、老年人和残疾人等群体，如此一来，像学平险、少儿险等传统商业健康险种今后必然面临生存空间的问题。加之居民医保的保障范围主要是住院和门诊大病医疗费用，这与住院医疗保险、重疾险等一系列传统商业保险也有重合，两者的竞争不可避免。 
         但辽宁保监局副局长高翠则认为，今后由居民医保和城镇职工基本医疗、新农合构成的全民医保制度体系，会对居民医疗保障意识的提高和我国医疗服务体系的完善起到推动作用，加上基本医保制度的医疗保障有限，将有利于刺激商业健康险的发展。“居民医保制度与新农合非常相似，国务院的《指导意见》在经办机构、具体运作模式等方面不仅没有做出限制性规定，反而鼓励各地积极发挥现有资源优势。商业保险机构完全可以借鉴参与新农合的成功经验，参与到居民医保的具体运作中来”。 
         显然，城镇居民基本医疗保险制度的推行，除了给商业保险机构带来巨大的压力外，也带来了不小的机遇。
         据沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚介绍，沈阳居民医保已于10月1日起正式启动。在制度的设计上，分为基本医疗和大额补充医疗。前者按自愿原则由政府和居民个人共同筹资，市医保中心负责具体运作，成年人和老年人最高可获3.2万元的保险金，未成年人的最高限额为10万元。后者则属强制性，18岁以上居民(在校学生除外)在参加居民基本医疗的同时必须参加大额补充医疗，个人每年缴纳38元的保费，年度最高赔付限额为5万元，由政府委托的商业保险公司具体承办。
          政府主导、商业化运作这种模式，已经为商业保险机构参与居民医疗保障体系建设搭建了平台。“3.2万元的额度只能解决基本医疗保障需求，要改变因病致贫和返贫现象，还有赖于大额补充医疗保险发挥作用。”人保健康辽宁分公司总经理郭东旭如是说。

         竞标为居民带来实惠

         沈阳市的参保居民也许并不知道， 3家商业保险公司参与竞标的结果，为他们带来了70%的大额补充医疗报销比例，这比社保部门最初设想的“政府办大额”思路中的60%整整高出了10个百分点。 
       “对居民有利的事，政府何乐而不为？”沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚对记者说，她也没想到，竞标环节就出现了这一让利于民的结果。和城镇职工基本、大额补充医疗都由政府自办的模式相比，居民医保试点采取与商业保险合作的模式，是希望通过实践比较出哪种途径更具有效率。 
         事实上，2007年初，沈阳市就启动了企事业单位职工补充医疗保险试点，且已经交由商业保险公司承办，而落户沈阳不久的人保健康辽宁分公司自然是凭借专业优势早已跻身其间。此外，人保健康辽宁分公司还通过与各地社保部门合作，承办了辽宁省锦州、丹东等地大额补充医疗保险业务。这些在无形中为此次中标积累了经验。“和综合实力强于我们的对手相比，我们赢在专业化优势，更重要的是依托中国人保集团强大的资源优势，弥补了我们自身机构、网点不足的劣势。”竞标项目工作组组长、人保健康辽宁分公司副总经理胡占民对记者说。可以说，中国人保集团内的优势互补、资源共享，增强了人保健康的竞争实力，而人保健康总公司也集中了各方力量实施总、分联动的应战方案，为沈阳顺利夺标奠定了基础。 
         “竞争的结果是要带来医保试点管理效率的提高和社会资源配置的优化。”辽宁省保监局副局长高翠强调说，鼓励商业保险公司参与居民医保试点最重要的意义在于，通过试点为整个保险业日后全面参与社会保障体系建设，探索出有效途径和模式，并能以此带动商业健康保险的发展。

         共建风险管控体系

          作为首批承办居民大额补充医疗保险业务的商业保险公司，人保健康公司对经营风险已经有了充分的思想准备。“关键是和政府相关部门建立起有效的合作机制。目前我们已经和沈阳市劳动局、医保中心共同制定了包括信息共享、合作建立医疗巡查制度和队伍、统一服务标准等合作内容。”人保健康辽宁分公司副总经理胡占民透露了风险管控的思路。 
         “居民医保运行过程中最大隐患还是医疗行为风险。”王蔚表示，今后医保部门将会采取各种有效措施继续加强对医疗行为的风险控制和约束。“政府当然希望与商业保险机构的合作能够健康持续下去，在严格遵守医保政策的前提下，一旦商业保险机构出现太大的经营压力，在起付标准、参保条件和缴费方式等环节，不排除政府会作出适当的政策调整。”
          据了解，目前沈阳居民医保采取的是“捆绑式缴费”的方式，即社区合并收缴基本和大额参保费用，交至定点银行进行自动分类。在患者持卡就医消费环节，通过后台控制自动区分医保待遇和自付比例，包括进入大额和预计进入大额的患者情况。医保中心会及时将数据信息传递给人保健康公司，以便后者及时掌握患者动态，并视情节提供诸如提前支付等服务手段。人保健康公司则将利用医保中心提供的信息处理系统数据接口，建立居民大额补充医疗的计算机管理子系统，通过对参保居民诊疗信息进行采集整理，定期对其诊疗情况和基础数据进行综合分析，为政府主管部门决策提供科学依据。据了解，人保健康公司还设立了“沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理中心”，进行专门的运营管理和服务，并在市内及6个郊区、县、市设立了服务中心，在原有医疗巡查和服务队伍基础上增加了专业人员，为参保居民提供健康管理辅助医疗服务。