[经济日报1月30日报道]  在“全民保健”目标的推进和实施中，专业健康保险公司应该如何发挥其专业特长，才能更好地为民众健康保障服务？国内首家专业健康险公司————中国人民健康保险股份有限公司一直在这方面进行着探索。在云南，人保健康分公司历时近两年的试点实践，走出了一条以结合型医疗健康险带动商业医疗健康险发展的成功路子。
       所谓结合型医疗健康保险是指由政府部门提供政策支持和业务平台，由商业保险公司按商业化模式运作的健康险业务。截至2007年10月，人保健康云南分公司已承接大病补充医疗保险业务达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67％，在云南的健康保险市场获得了重要的突破。

      有效控制风险

      如何控制结合型业务中的风险，是人保健康云南分公司遇到的一个最大问题，他们至少面临着三类风险。一是云南省有16个州市，其经济发展水平不一，导致缴费标准、赔付限额、赔付标准、信息系统不能统一，这对人保健康大病医疗保险运营是一个大挑战。
      二是近年来，云南健康保险市场上进入结合型业务的主体在逐年递增。
      2007年参与结合型市场竞争的保险公司由原来3家增至5家，其中昆明市大病补充医疗险业务，由原来2家保险公司增至4家企业共保。竞争的加剧使得个别企业为抢夺市场份额不计成本超低报价，导致结合型市场产品运营成本增加，亏损压力加大。
      三是医保政策具有由政府部门制定并调整的特性，所以结合型业务有一定的政策波动风险。
      人保健康云南分公司副总经理郑杰表示，“结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。”人保健康云南分公司在两年的试点中建立了医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。

      控制点前移

      人保健康云南模式成功的关键是与政府相关部门建立起了以“风险控制前移”为特点的风险管理模式。
       “医疗费用使用情况是健康险风险控制核心，对医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用进行审核后，与医院进行结算。这样就将诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰称，医疗费用“先审后付”制是借助了医保中心作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，联手医保中心层层把关控制风险。
      与此同时，人保健康云南分公司还根据当地业务需要和地区分布特点，组建了一支由临床医学专业人员组成的36人审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，堵住了近400万元不合理费用的漏洞。
      在健康险业务最为复杂、发生频率相对一般寿险业务更高的理赔环节，人保健康针对结合型业务特点在分公司内部、医保中心、医保分中心建立起三级审核制度和合议制度，借助政府行政力量将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核，在有条件的地方利用医保审核系统对医疗机构各医疗项目进行全程实时监控，实地调查乱收费、虚假收费、套高收费情况严重的医院，重点推进单病种结算的深度和范围。
       不少专家认为，结合型医疗健康险是一种通过对医疗费用进行监督和控制，以达到有效降低医疗费用、减少医疗浪费目的的控制型模式。政府只需要出台相关的政策法规和建立医疗费用纠纷仲裁机构，就可以委托商业保险公司运作，并不需要对现行的医疗制度进行太大调整，可操作性比较强，便于大范围推广运用，是我国当前比较适合的一种模式。