[经济日报2008年4月8日报道]  保险公司与政府部门合作，为城镇居民提供社会基本医疗保障之外的补充医疗保险服务，是目前众多保险公司计划中的事。但商业保险公司和政府医保部门如何配合，才能真正有效地推动这种政企结合型的保障业务进入深层次良性合作，又是许多地方政府和保险公司共同面临的难题。在青岛，中国人保健康保险股份有限公司和当地政府的医保部门精诚合作，打造出了具有当地特色的“青岛模式”。

    参保者获更大实惠

      说起“青岛模式”，还得追溯到2006年1月。当时人保健康青岛分公司已经和青岛劳动和社会保障局就商业保险公司如何与政府合作的问题进行了较长时间的探讨，其后便正式向劳动和社会保障局提交了一份为期3年的青岛市大额医保项目的承保方案。

     “‘与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险’是人保健康经营范围中的重要内容，也是一项关乎民生的重要任务，而完成这项任务的重要平台之一，就是要与社保部门进行深层次的合作。这直接关系着商业健康险在社会医疗保障体系中的地位和作用。”人保健康青岛分公司总经理席德宏对记者说。

       这份方案很快被通过，从2006年5月15日，人保健康青岛分公司便开始承保青岛市130万名城镇职工大额医疗保险项目。事实上，从2000年7月开始，青岛市就在实施大额医疗救助制度，也一直想借助商业保险公司力量提高大额医保项目的管理规范化和精细化程度。显然人保健康的方案与政府社保部门的想法不谋而合。双方经过多次沟通分析论证，最后达成了共识，携手推进“青岛模式”。

       按青岛市当时的社保政策，超过基本医疗保险最高支付线4万元以上部分由大额医疗补助金支付90％，在一个医疗年度内，最高支付20万元。大额医保项目的保费来源，是政府代为收缴的参保人员每人每月的5元保费。人保健康青岛分公司承保大额医保项目一年后，到2007年5月，青岛市劳动和社会保障局即将企业职工基本医疗保险社会统筹基金的“封顶线”由4万元调整至6万元。也就是说，参保人员在符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，超过社会统筹基金最高支付限额6万元以上的部分，由大额医疗补助金支付90％，在一个医疗年度内最高支付20万元。显然政企携手给青岛市的参保职工提供了更好的医疗待遇。截至2007年6月末，人保健康青岛分公司已累计为20950人次提供了大额医疗费用补偿，件均赔付逾万元。

      优势互补促进合作

      据席德宏介绍，在承保上人保健康和基本医疗分开，但青岛的基本医疗和大额医疗在结算上采取的是无缝链接，超过6万元就会自动转到大额医疗，参保职工只需结算一次，相当方便。这种被称为“捆绑式”的结算方式无疑在方便参保职工的同时，也使医保中心和人保健康在管理上有了更加一致的目标，在两方资源优势的结合上就更为顺畅了。人保健康的优势在于成熟的风险控制技术，他们依托医保中心风险管控的基础，建立起了包含预警、合署办公、驻院代表等在内的风险控制机制，以确保大额医保救助基金安全运作。他们还与医保中心共同分析总结可能存在的风险点，完善了涵盖事前调查、费用审核、赔付金拨付、事后复查等环节的风险控制流程，初步开发出一套“大额医疗保险风险预警管理系统”。

      在“青岛模式”中，保险公司、劳动保障局信息中心、医保中心三方的专业化信息共享平台，可以对住院患者医疗费用进行实时监控，当医疗费进入大额预警时，立即就能查验患者疾病的诊疗方法和药物是否符合医保政策。同时合署办公人员还会前往相关定点医院，进行重点跟踪，控制风险。

       据介绍，每个月合署办公人员和医保中心的工作人员都要对发生大额医疗费用报销的所有案例进行100％的审查。在赔付金拨付的时候，人保健康还要根据以往的记录对重点医疗和病种进行审查，如果发现问题，就要通过合署办公人员及时向医保中心提出。而在赔付金拨付后，还会组织合署办公人员对有疑问的案件进行追踪和复查。

      另一方面医保中心作为政府职能部门，也同时发挥着商业保险企业不可比拟的管理优势，比如为商业健康险公司及时掌握医疗环节病历、处方等重要数据提供了便利。

      青岛保监局有关人士则认为，商保与医保的联合，可以充分发挥基本医疗保险和商业健康险互为补充的效能。社保部门所积累的大量医疗统计数据，可以借助专业健康险公司的精算资源，得到比较准确的信息研析结果，为未来各项政策的制定提供支持。