□张焱

　　不需要客户手工填写理赔申请书，只要将自己住院期间的医疗费发票、费用清单和诊断证明等，以信函的方式寄到中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”），就可以轻松获得理赔款。

　　近日，家住上海市普陀区的金先生实实在在领略到了人保健康“轻松理赔”服务举措的便捷；同时他也幸运地成为该公司第80万个理赔受益客户，获得该公司赠送的健康管理计划、健康提示短信等增值服务。

　　随着业务的快速发展，人保健康理赔案件数量不断增加，截至2008年末，直接理赔受益客户已突破80万人次，理赔服务规模和发展速度都居于同期开业的人身险公司前列，达到中大型寿险公司的理赔服务量。

集中理赔　　

　　“健康险业务的理赔运行兼有风险性业务和服务性业务管理的双重特征，有着较高的管理要求和显著的劳动密集特点。”“普通寿险理赔发生率为3％。-4％。上下，健康险却平均在6%-8%左右，甚至更高。” 有着长期健康险业务管理经验的人保健康理赔部总经理陈睿告诉笔者，“基于健康险理赔发生率高、审核业务量大、劳动操作密集等特点，人保健康开业之初就结合公司战略及行业发展趋势，采用集中理赔模式，确立理赔管理和服务并重的运行策略，规划并打造了集中理赔作业处理平台。”

　　针对健康险理赔风险的具体特点，人保健康自主研发了基于疾病库、自动理算和客户名单库等的核心业务系统，建立起了集中管理的总分两级理赔运行体系、垂直管理的理赔人管理制度和办法、业务审核技术规则、疾病风险评价关联和观察名单制度等。

　　人保健康理赔集中管理运行体系建设，符合保险运营向规模化、集约化、标准化发展的大趋势，取得了显著的投入产出效益，努力实现理赔体系低成本建设、专业化运行、高绩效成长。

　　2008年，人保健康理赔案件处理量达到51.6万件，审核账单数为1180万张，理赔案件规模处于同业公司前列，人均审核作业绩效处于行业较高水平；全年理赔金额较上年增长178%，案均理赔成本较上年下降40%以上，理赔审核作业体系低成本运行特征显著。

　　健康险业务有着对理赔专业技术队伍较高的建设需要。人保健康的外资股东、欧洲最大的健康险公司德国DKV的3400名员工当中，理赔人员就占到了900名。基于对健康险经营规律的深刻认识，人保健康在加强理赔信息处理平台专业化建设的同时，着力培养和建立了一支由专家、骨干人员和基本审核人员组成的理赔专业队伍，理赔人队伍建设、专业技能和整体素质的不断提高，对理赔专业化建设起到了积极的推动作用。

　　快速理赔

　　在人保健康理赔集中作业中心，一个理赔案件平均处理时间也就几分钟。

　　通过组件化、规模化作业系统的设计开发，人保健康理赔核心业务系统实现了以客户为中心、以业务流程为主线的完善的风险管理功能，完备的数据支撑功能以及体贴的客户服务功能，专业理赔服务形象更加鲜明，理赔体系综合服务能力得以显著提升。

　　2008年，面对冰雪和地震等大灾，人保健康积极应对，快速启动应急机制，设立专项服务小组。通过短信慰问和提示等服务手段，主动进行客户摸排和现场查勘，设置联合报案受理点等受到监管部门肯定。

　　“4·28”胶济铁路特别重大交通事故中，人保健康迅速启动重大突发事件应急预案,组织人员奔赴事故现场和救治医院，对逾千人次的客户进行逐一排查。

　　奥运会期间，人保健康建立理赔应急机制，配合人保财险进行“2008奥运大家庭”综合保险保障综合服务，派出人员到医院作服务工作，协助办理诊疗，提供理赔咨询服务。

　　轻松理赔

　　从国际经验来看，理赔服务竞争是健康险经营当中分量最重的一部分。

　　人保健康还积极致力于“轻松理赔”服务理念的推广，不断推出理赔申请免携带保单、免填写理赔申请书、重大案件预付赔款、理赔信函申请、异地申请理赔等轻松便捷的理赔服务举措。

　　目前，只要是人保健康的客户，可以通过信函方式申请理赔、提交理赔单证；医疗险客户只提供事故材料和报销单据即可获得赔款，不需要填写理赔申请书；客户在非投保地发生理赔事故，可以就近到出险地的分支机构申请理赔，理赔柜面无条件受理……一项项务实服务举措，让客户实实在在感受到了“轻松理赔”带来的便捷和愉悦。

　　社保补充业务是人保健康非常重要的一个业务领域，有着不同于传统商业医疗保险的业务特点和运营流程。2008年，人保健康进一步完善社保补充业务理赔运行体系，大力推行以前置审核、合署办公为特征的社保补充业务理赔管理模式，加强了信息交流，落实了风险管控，不断推动业务可持续发展。

　　人保健康云南分公司2007年承保某市社保补充业务后，采取派驻审核人员、10天快速理赔承诺等措施，切实解决了参保群众对理赔时效的要求，受到当地政府部门及参保人员的充分肯定和赞扬。

　　经过3年来的合理规划和科学发展，人保健康理赔专业体系建设日趋成熟。通过提供更广泛的医疗、疾病和意外保障，人保健康有效地参与和支持多层次的全民医疗保障体系建设，充分发挥社会“稳定器”的功能，在为和谐社会建设做出积极的贡献。