新医改方案一出炉就备受关注，医改对于商业保险公司将产生哪些影响？是否会对现有健康险产品造成冲击？保险公司，尤其是专业健康险公司如何借助医改东风迎来更大的发展？带着这些问题，搜狐理财频道专访了人保健康保险公司党委书记兼总裁李玉泉博士。

　　医改对健康保险的影响

　　搜狐理财：医改征求意见稿公布后，一些业内人士对于商业健康险的未来表示担忧。刚刚出台的新医改方案与医改征求意见稿相比，保险业的地位、职能等有哪些变化？

人保健康保险公司党委书记兼总裁李玉泉博士（崔萌 摄）

　　李玉泉：医改前后准备期将近三年时间，医改方案很受大家的关注，我们作为专业健康险公司同样非常关注这个医改方案。医改草案公布后我们也一直在做研究，在征求意见的过程中也提出了自己的意见。

　　4月6日医改方案正式公布，与征求意见稿相比，新医改方案增加了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”等内容，这为专业健康保险公司参与为政府经办基本医疗保险试点，更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重要契机。

　　新医改方案对健康保险既是严峻的考验也是很好的机会

　　搜狐理财：您如何看待医改对健康保险的影响？

　　李玉泉：医改正式方案公布之后，对于健康保险来说既是一个严峻的考验，也是一个很好的机会。

　　搜狐理财：严峻的考验在哪儿？

　　李玉泉：在某种程度上来讲，它对普通的商业健康保险还是有一定的冲击力的。根据新医改方案，一是3年内基本医疗保障制度要全面覆盖城乡居民；二是参保人员医疗保障程度的提高。医疗保障赔付封顶限额由原来的人均收入的4倍，提高到人均收入的6倍。医改的进程加快了、保障范围扩大了，保障程度提高了，坦率来讲这对普通的商业健康保险的空间会有一定的压缩，业务会受到一定的影响。

　　虽然考验是严峻的，但对商业健康保险来说，实际上还是有空间的。商业保险机构可以通过大力拓展新的业务领域，提供多层次的健康保险与健康管理相结合的专业化服务，化挑战为机遇。

　　具体来说：一是保障社会基本医疗保险不报销的医疗费用，如基本医疗保险封顶线以上的高额医疗费用、住院时自负部分的医疗费用、不报销的服务项目费用和门诊医疗费用，使医疗费用保障更加全面。二是保障非医疗费用方面的健康保障支出，如疾病保险、护理保险、失能收入损失保险、住院津贴保险等，使健康保障层次更加多样。三是逐步实现疾病前、诊疗中和康复期的全程健康维护，提供健康咨询、健康维护、就诊服务和诊疗管理等形式的服务，使预防保健、便利就诊、优质诊疗服务、康复和慢性病管理成为健康保障消费的重要内容，改善客户健康消费习惯，提高健康维护水平，降低疾病发生率和疾病损失率。所以，这一块对我们虽然是有冲击，但是也有机会。

　　另一方面，我们也看到一个很大的变化、很大的机会。新医改方案明确提出来，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　搜狐理财：您能具体谈谈新医改方案的这个提法对保险机构来说有什么重大意义吗？

　　李玉泉：目前基本医疗保险是由政府来办的，政府办基本医疗保险，财政的投入很大、压力也很大。另外，基本医疗保险是以收定支的，工作人员没有积极性来控制医疗风险、监管不合理的治疗、过度治疗或者开大处方乱开药。另一方面，工作人员专业知识不够，不知道怎么来控制风险。这种模式无论对于政府、对于参保人员，对于定点医院来说都不是很有利的。鼓励和支持专业健康保险公司，参与社会基本医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，减轻财政负担，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。

　　人保健康是人保集团下属的专业子公司，公司的成立肩负着党和国家的重托。温家宝总理专门为人保健康的成立做了重要批示，提出了明确要求。我们公司的经营范围跟其他公司不一样。经营范围的重要一条是“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务”，现在来看跟医改方案的要求是全部吻合的。对于人保健康来说，借助于国家新医改方案出台的有利时机，全面参与医疗保障体系建设，为广大人民群众提供多层次、多样化健康保障和健康管理服务，既是党和国家的重托，也是人保健康兴司立业的内在需要。

　　政府购买医疗保障服务在国外已成趋势

　　搜狐理财：在国外政府购买医疗保障服务的情况如何？

　　李玉泉：从国际经验来看，政府负责筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，提高社会基本医疗保障制度运行效率和服务水平，已经成为一种趋势。

　　比如，在以商业保险为主要医疗保障制度的美国，保险公司一直就是国家医疗保障计划的重要经办机构，为老年人医疗保障和低收入人群医疗救助等计划提供管理服务。随着上世纪九十年代美国政府医疗保障制度的改革，越来越多的商业保险机构参与到经办政府医疗保险计划的管理中，国家医疗保障计划的服务内容不断丰富、保障水平得到提高，获得参保人群的广泛认可。

　　在英国、瑞士等欧洲福利国家，政府也主动委托商业保险机构经办社会医疗保障的管理服务，取得了明显的成效。

　　国际经验充分证明，政府购买医疗保障服务，会让基本医疗保障制度运营的成本更低、效率更高、服务更好、专业更强。

　　人保健康“有心插柳” 医保经办的湛江样本

人保健康保险公司党委书记兼总裁李玉泉博士（崔萌 摄）

　　搜狐理财：据我所知，早在新医改方案出台前，人保健康就已经在部分地区进行了保险公司经办医保的试点，而且取得了较好的社会反响，您能介绍一下相关情况吗？

　　李玉泉：近年来，人保健康一直在接受政府委托，通过承办与政府基本医疗保障政策相配套的补充医疗保险业务。我们在云南、广东、福建、辽宁、浙江、青岛等地都有试点，目前，我们的社保补充业务已经覆盖到14个省的53个地市，承保服务人群约2500万。仅在今年前两个月，人保健康新开拓的社保补充大额业务项目就有6个，共实现保费收入3.14亿元。

　　我们在广东湛江的试点，我觉得湛江模式就是医改方案倡导的或者提倡的。

　　湛江地区的社保是参保人员交20元或50元，政府补贴90元，交20元的居民可以享受到100元起付、1.5万元封顶的医疗报销，交50元的居民享受到的报销标准同样是100元起付，但封顶线提高到3.5万元。目前，湛江地区将新农合和城镇职工、城镇居民医保并轨运行，为了能更好发挥作用，让参保人员能够得到更大的保障，湛江市社保局在参保人员所交的20元里拿出3元钱搞补充医疗保险。这个补充医疗保险由我们人保健康来做的。购买了这个补充医疗保险后，交20元的參保人员的报销限额由原来的1.5万提高到了3.5万，也就是说，原封顶线1.5万到3.5万的这部分由我们人保健康理赔。相当于把20元档次的封顶线提高了，参保人员的负担却是一分钱都没增加。

　　我去湛江考察的时候，当地给我介绍了一个最典型的例子。一个农民看病花了600多块钱，为了报销，找有关部门和人员签字、盖章，送掉了10来只老母鸡，而且找了以后人家说“你就交20块钱还报销600啊？不行，给你报销300就行了”。农民很恼火。这虽然是一个比较极端的例子，但也反映了审批环节多，参保人员报销难的问题。

　　原来参保人员的医疗费用报销仅限于在本县区医院发生的费用，现在在湛江市全市范围内的172个医院看病都可以报销。而且报销结算也很方便。如果是1.5万以下，属于社保报销的那部分，参保人员不用再拿票据来报，只要把自担那部分付给医院，其他的由社保局跟医院结算。超过1.5万由我们健康险公司理赔的，就由我们跟医院结算，我们会预先拨款项给医院，到年底多退少补再统一结算。

　　采用现在的模式以后，参保人员看病方便，报销变得方便快捷了，成本也低了，参保人员很满意，政府很满意，医院很满意，我们也很满意。

　　搜狐理财：人保健康通过湛江模式总结了哪些经验呢？

　　李玉泉：风险管控是健康保险的经营难点，健康保险业务尤其是社保补充、基本医疗经办类业务、健康管理服务等业务，属于专业化程度高、经营风险大、成本投入高、社会敏感性强的特殊领域，政府和民众都特别关注。经营这类业务，需要搭建专门的信息平台，组建专门的风险管理和服务队伍，以高度的社会责任感，坚持长期、稳健经营，逐步体现经营成效。从2005年到008年，人保健康承保的社保补充业务的综合赔付率，呈现出逐年下降的趋势。

　　我们的经验是，积极投入资源建立了有效的医疗风险管控平台，摸索建立了与其特点相适应的运营机制和管理制度体系。湛江市政府医保中心、我们健康险公司、定点医院相互间无缝连接，你中有我，我中有你。我们跟医保中心合署办公，在社保局大厅里这边是基本统筹报销，另一边社保补充报销，方便了参保人员。另外，我们双方共同开展医疗单据的审核、医院巡查管理工作，社保局有一个专门对外咨询医保政策的电话，里面也有我们的服务人员。在定点医院也有我们健康险公司的结算和办公窗口。

　　医改试点经不起“折腾”容不得闪失

　　搜狐理财：相信很多公司都希望能参与到为政府提供医疗保障服务中去。如果做医改试点，您有什么看法？

　　李玉泉：从医改方案本身来讲，是探索委托具有资质的商业保险公司来进行试点。因此不是所有的保险机构都能参与进去。

　　这个业务太特殊了，无论它在国家社会经济中的地位还是业务本身风险的特殊性，都容不得任何闪失，只能成功不能失败。我觉得现在可以先在部分省市或部分地区试点，成功之后再逐渐铺开。我最担心的是一哄而上。我们希望相关部门和监管机构尽快制定和细化鼓励专业健康保险公司优先参与医疗保障体系建设的政策和措施，先行试点，在试点成功的基础上，认真总结经验，再全面推广，并逐步实现由健康保险公司专营。

　　另外，这块业务的性质也不可能让你赚得很多。人保健康在这块业务的定位是在“保本微利”，我们是一家国有绝对控股的公司，发挥专业优势，更好地服务民生保障，配合落实好党和国家的医疗保障政策是我们的首要职责。

　　搜狐理财：如果做试点有其他保险公司参与，您会感觉有压力吗？

　　李玉泉：一方面社保需求是很大的，另一方面这块业务从国家政策来看要加快推进，坦率地讲如果叫我们人保健康一家来承担，目前也承担不了，其他具有资质的寿险公司肯定也要参与进来。而且客观来讲，寿险公司也好财险公司也好，前几年在补充医疗保险方面也是有很多实践的，比如新乡、江阴、番禺这些地方的做法也是很值得借鉴的。

　　说到竞争是很有压力的，毕竟人家是经营时间很长的机构、平台，我们作为一家新的公司从2005年成立，机构网络不是很齐全，声誉度也不是很高，本身还处于生存期，压力是很大的。但我们是人保集团下属的专业公司，人保集团对我们十分重视、非常支持，我们可以充分利用人保集团的整体的资源去做好工作；另外一方面，我们毕竟是专业做健康险的，对这块业务的特殊性和风险怎么来控制、怎么为参保人员提供好的服务，已经有了4年多时间的有益探索，而且是百分之百的精力都在做这项工作，有不少好的成功的经验。

　　专业健康险公司的投入与盈利“困局”如何破解

　　搜狐理财：参与医疗保障建设需要很强的专业能力，新医改方案颁布后，人保健康可能会在专业化经营、健康管理方面加大投入，您怎样看待这些投入和在短期内实现盈利的关系？

　　李玉泉：健康保险业务具有的风险大、赔付率高、专业技术性强等特点，事关国计民生和和谐社会建设，专业健康保险公司必须付出很大的资源投入。在参与医疗保障建设进程中，专业能力决定公司成败。这要求我们必须在专业化经营、健康管理等方面有大量的投入。随着投入的增加和专业能力的提升，公司的风险控制水平会逐渐加强,但投入效果的释放会有一个过程，客观上会对公司短期经营环境带来较大压力。但从公司长远发展来看，面对国内庞大的健康保险市场，面对新医改带来的大好机遇，我们的专业化建设投入是值得的，也是必须的。

　　未来几年，人保健康将继续加大专业化建设力度，重点在如下几个方面加大投入：

　　一是把握市场需求态势，从队伍建设、产品开发、渠道培育、客户服务等方面着手，加大投入，积极培育在满足市场需求方面不可替代的优势。

　　二是从打造专业化承保理赔能力、提高承保理赔效率入手，不断完善集中管理、分级授权的承保理赔管理体系，加大对风险管控能力建设的投入，大力增强业务风险管控能力。

　　三是从促进业务发展、控制经营风险、体现经营特色出发，加大对健康管理的投入，通过不断丰富预防保健、客户医疗管理和医院网络管理等核心内容，对客户医疗实行事前、事中、事后的个性化健康管理干预，以吸引客户投保、降低医疗费用、提高客户忠诚度。

　　四是加强与社保机构和医疗卫生机构等的合作，加大信息化建设投入，提高公司的信息化服务水平和效率。

　　控制医疗风险必须参股医疗机构吗？ 

　　搜狐理财：保险公司投资医疗机构，与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴，逐步建立全方位的医疗风险控制网络是保险公司长期的战略吗？人保健康在此方面有何打算？

　　李玉泉：通过资本纽带控制风险，实现“利益共享，风险共担”这当然是一种很好的探索。原来大家愿望比较强烈，现在从医改方案看，宏观政策上是允许的，但现在具体怎么操作、怎么细化，还要进一步明确。

　　通过入股或者收购医院或者投资是不是一定能够控制医疗风险，还得时间检验。我个人觉得不是那么简单。现在国家的医疗体制改革包括建立基本药物制度、管办分离等一系列的制度，这对我们控制医疗风险，医院提高服务、提高效率各个方面都将产生积极影响。整个医改方案是配套完整的，有逻辑关系在里面。

　　我觉得跟医院的合作也可以是多种形式。医疗资源是一种稀缺资源，新医改方案颁布之后，结合公立医院改革试点，人保健康将与医疗机构开展多种形式的合作，并进一步加强与医疗机构的合作力度，积极推广住院代表巡查、医疗服务评审制度，强化对医疗行为的约束，引导医疗机构和就医人员合理治疗、合理收费，提高医疗资源的利用效率。

　　应对新医改对商业健康险冲击 保险公司会升级产品

　　搜狐理财：谈了医改对健康保险的影响，我还想代表广大搜狐网友问几个大家都非常关心的问题。新医改对居民的保障更全面了，那是不是我们买的住院费用报销型产品的用处是不是就不大了呢？

　　李玉泉：医疗保险不像是普通寿险产品保障期限可以达到二三十年，医疗险一般都是一年期的。这些产品大都是保险公司根据当时基本医疗保险的保障范围来设计出来的，现在新的医改方案出台后，随着保障范围提高，保险公司也会做相应的调整，我们会根据新的医改方案，增加保障内容或者提高保障水平。

　　另外，也会根据新的政策内容也开发一些新的、形式多样的、满足多层次需求的健康保险。人保健康目前已经陆续开发了这方面的产品，今后会进一步加大开发的力度，更好地满足网民朋友们的需求。

　　搜狐理财：还有一些网友关心，医保封顶线提高后，重疾险的保额是不是可以降低一些？

　　李玉泉：一些重大的疾病或者用药，没有纳入在社保基本医疗保险中。社保保障的是最基本的那一部分。坦率地讲，重大疾病的保障很多还是要靠商业保险。重大疾病这一块大家比较关心，我们公司的重疾保险，保障范围还是比较广的，并且价格相对较低。现在我们也在调整，主要是想进一步扩大疾病的范围，更好地满足大家的需求。