“以社保补充医疗保险为龙头,带动公司整体业务发展”,是中国人民健康保险股份有限公司(简称“人保健康”)开拓辽宁市场的成功策略。

　　数据显示,自2007年启动与政府合作业务至今,人保健康辽宁分公司累计承办与政府合作的补充医疗保险项目53个,涉及9个地市,覆盖766万人次,累计承担风险保障18066.5亿元。

　　通过开展与国家医疗保障政策相配套、受政府委托的健康险业务,树立起品牌,并扩大社会影响,进而带动整体业务的发展,人保健康在辽宁市场成功实施的“蓝海”战略,使其2009年一季度团险保费在当地人身险市场团体业务中的占比达到了39.06%,其中健康险团体业务占比达到60.96%。

　　政企合作:搭建多层次框架

　　成立之初,人保健康辽宁分公司先后向省委、省政府上报了《关于我省补充医疗保险的情况调查及建议》、《关于参与城镇居民医疗保险体系建设工作的报告》等材料,得到省委、省政府领导和有关部门的高度重视。

　　辽宁省政府办公厅于2007年2月13日专门下发了《关于支持中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司工作的通知》,并在《中共辽宁省委,辽宁省人民政府关于深化金融业改革促进金融业持续健康安全发展的实施意见》中,明确提出要“大力推动健康保险发展,创新医疗保险服务模式,鼓励支持专业健康保险公司参与政府医疗制度改革,做好与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务”。

　　作为一项重要的政策扶持手段,沈阳市劳动和社会保障局接受人保健康辽宁分公司的提议,2007年4月以“政府指导、商业运作”的方式,正式启动了沈阳市企事业单位补充医疗保险业务。截至目前,在沈阳地区,人保健康辽宁分公司已经协助政府部门初步搭建了以城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、省直机关单位大额补充医疗保险以及企事业单位补充医疗保险4个项目为主体的多层次社会医疗保险体系,服务人群近300万人,占沈阳市总人口的42%。

　　3年来,在辽宁省各级政府的大力支持和帮助下,人保健康辽宁分公司先后承办省直机关公务员、部分地市、县、区及大型企业的职工大额补充医疗和城镇居民大额补充医疗保险,覆盖辽宁省内城镇职工和城镇居民40%以上的参保人群;同时,对基本医疗保险体系尚未覆盖的群体,如低保救助群体、重点优抚对象和"老红军、老烈属、老复转军人"等三老群体,开展了大病或住院费用的救助保险,满足了社会各阶层人员的保险保障需求。

　　管理创新:体现专业化优势

　　由于与政府合作的补充医疗保险业务,涉及参保人群广,社会影响大,对专业化管理提出了很高的要求。人保健康结合项目特点,在实践中不断探索和创新,将专业管理技术应用于项目运营的各个环节,建立起规范的服务流程和风险管控机制。

　　在合作模式上,人保健康积极创造条件,开展合署办公,建立起专业化的风险管控和服务平台。例如,在与政府合作业务较多的沈阳地区,特别建立了“沈阳市补充医疗保险运营服务中心”,在有效控制风险的同时,为沈阳市城镇职工和城镇居民参保人员提供“一站式”的便捷服务。

　　在结算模式上,根据大额群体中抗排斥用药费用占比较大的特点,探索抗排斥用+出近百万元,保障了大额基金的合理使用。

　　在服务模式上,尝试建立驻院代表制度,在主要定点医疗机构派驻人员,建立完善的巡查制度和工作流程,实施医疗行为的实时监控。同时,为参保人员提供及时、方便的理赔受理,在有效控制事中风险的同时,为近1万余人提供周到的就诊服务。

　　在风险控制上,加强了专业队伍建设,健全了风险管控制度,具有保险从业经历的人员占比近50%,具有医学教育或经历背景的人员占比近20%。通过聘请医保及医疗机构专家进行培训和指导,提高其专业管理技能;同时建立起风险预警机制,与重点医疗机构签订《医疗服务协议》,加强医疗巡察和审核工作力度,规范医疗行为,促进医疗资源的合理有效使用。

　　3年多的合作与经营,人保健康辽宁分公司利用专业化管理系统,积累了比较丰富的医疗保险相关数据,形成了相对成熟的管理经验,在辽宁省省直大额、锦州市、盘锦市大额等多个项目上为政府调整政策提供了有益的技术支持,为政府决策提供了理论和实践依据,保证了医疗保险制度的顺利实施和保险基金的平稳运行,促进了补充医疗保险工作的开展。

　　惠民举措:缓解就医难题

　　医疗保障体系建设是政府的一项民生工程,关乎千家万户,在构建和谐社会中发挥着重要作用。

　　人保健康辽宁分公司在承办与政府合作的各项医疗保险业务中,基于风险管控等管理手段的创新,通过增加补偿内容、扩大补偿范围、提高补偿标准等办法,解决了高额医疗费用的负担问题,使参保人员在获得高质量医疗服务的同时降低了个人医疗费用支出。据统计,人保健康辽宁分公司目前累计赔付社保补充等政策性业务2亿元,受惠群众达150多万人次,人均补偿133元。

　　目前,该公司不但提供大额补充医疗保险,还提供个人自费额、自付额补充医疗保险和一些特病大病救助保险。参保人员在基本医疗保险基础上,通过参加多种形式的补充医疗保险,个人承担的医疗费用平均自付比例降至10%以下,最高补偿限额已经达到30万元。随着新医改方案的贯彻落实,有关惠民政策的相继出台,政府与公司业务合作的不断深化,参保患者的医疗负担有望进一步减少。

　　与政府开展业务合作以来,人保健康组织专业人力,建立专业医疗巡查队伍,协助医保经办机构规范医疗服务行为,较好地平衡了医、保、患三者之间的关系,专业的人才队伍、专业的技术手段、严谨的工作态度,良好的服务质量,赢得了医、保、患三方的理解、认可和赞誉。

　　2007年,人保健康辽宁分公司被沈阳市工商局、技术监督局、商业局和消协授予“3·15消费和谐沈阳功臣企业”;2008年,被中国人保集团评为“精神文明建设工作先进单位”。