商业保险：让盘锦重点优抚人群重拾尊严

        “父亲只要出门，就把医疗本揣在包里，从不离身，用他的话说，万一病了也不怕，有了保险，就有人管我了。”今年2月经历丧父之痛的盘锦市普通教师冯华，对早年参加抗美援朝战役的“老兵”父亲冯福生，留下了这样一幕深刻的记忆。
        记者眼前的这个红色“医疗本”，印有《大洼县在乡“三老”优抚人员医疗保险手册》字样，由盘锦大洼县民政局和中国人保健康盘锦中心支公司专为重点优抚对象印制而成。自2002年起，针对在乡“三老”人员（指1954年10月31日前入伍的老复员军人、二等乙级以下同期革命伤残军人和同期烈士遗属），盘锦市民政局在大洼、盘山两县试点由政府采购商业保险提供医疗保障的“保险优抚”做法，一改先前传统的定额医疗补贴、特殊情况进行二次救助办法，实现了“管办分离”，更大幅提高了保障待遇，这在当时成为全国的首创。
        随着新医改“全民医保”政策的推进，盘锦市在乡重点优扶对象即将纳入新型农村合作医疗保障体系（以下简称“新农合”），但“保险优抚”政策的延续，将为这个光荣的群体带来更大的福音。

保险优抚：从“三老”到“三属”

        “虽然兄弟姐妹都乐意为父亲分担医疗费，但父亲还是不愿意多花我们的钱，就觉得花‘自己’的钱看病，更加硬气。”冯华对记者说，“保险优抚”政策，让生性节俭的父亲“有勇气”去县城的医院住院治病，也无须再依靠子女为他花钱就医，这位身为新中国有功之臣的盘锦老兵，找回了当年叱咤沙场的尊严。
        2002年10月，盘锦市民政局联合商业保险公司在大洼县开展试点，为在乡“三老”人员每人每年缴纳500元保费参加商业医疗保险,按住院发生费用的75%比例报销，年度报销限额为8000元；2005年1月，盘锦市全面启动“三老”优抚人员住院医疗保险，参保人数达到3000人，参保对象也从原来的“三老”人员，增加了“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属和病故军人遗属），以及带病还乡退伍军人、参战退役人员等。
        据冯华介绍，2009年，父亲两次心梗住院，医疗费用花了15000多元，75%由保险公司和定点医院直接结算，待治疗结束出院时，他们只需要向医院支付较少的自付部分，无需再向保险公司索赔。
       “这是一个特殊的群体，很多人扛过枪，流过血，立过功，是新中国的有功之臣，为他们提供各类保障，是民政部门优抚工作的重点，不能等同于一般的商业医疗保险对象。”盘山县民政局副局长夏林称，随着时间推移，“三老”人员年事渐高，医疗保障问题开始从个体现象演变为普遍现象，从而推动了政府采购商业保险服务方式，实现“管办分离”，既有效缓解了财政压力，更放大了优抚资金效能，解决了重点优抚对象的后顾之忧。

对接新农合：27万元报销“封顶”

        要“继续提高部分优抚对象的待遇”，在今年的政府工作报告中，温家宝总理如是强调。 
        2010年，对盘锦市在乡重点优抚对象而言，新医改推动的“全民医保”工程，将使之依照“属地管理原则”纳入新农合保障体系，如何确保重点优抚对象的保障待遇稳中有升，成为当地政府和保险企业合力求解的焦点问题。
        “我们考虑将这一项目和新农合相对接，在保障待遇问题上，继续通过商业保险形式，将原来每人每年8000元的报销限额，提高至27万元左右，同时提高医疗费用的报销比例，大幅提高重点优抚对象的保障待遇。”大洼县民政局优抚股股长官宝印介绍称。
        根据大洼县民政局和中国人保健康盘锦中心支公司签订的《在乡“三老”优抚对象住院医疗保险协议书》，2009年10月起，重点优抚对象在保险期内如果因意外或疾病在定点医院住院治疗，符合新农合保险支付范围的直接用于治疗的医疗和医药费用，新农合最高支付限额以下部分，由新农合和保险公司合并报销90%；新农合最高支付限额以上的部分，则由保险公司报销90%，保险年度内累计赔付以18万元为限；由此，优抚人员保险年度内最高报销额高达27万元，实际报销比例为90%；另外由于10种重大疾病接受门诊治疗的，则按住院标准赔付；由此，政府此前为每位重点优抚对象支出的500元年度保费，将增加至600元。
        根据盘山县新的保险方案，与新农合对接之后，盘山县在乡“三老”优抚对象的住院医疗保险，在一个保险年度内的累计赔付“封顶线”也将由8000元提高至27万元，报销比例升至90%。

风险点转移：“人性化”原则不变

        “由于和新农合对接，原有的风险管控措施将随之改变。”中国人保健康盘锦中心支公司总经理张文才对记者坦言，新农合的定点医院放宽至乡镇卫生院，这增加了公司理赔查勘的难度，且新农合就医转诊的审批手续，由所属县区的新农合办公室管理，保险公司只负责确认，不排除产生转诊风险的可能性，这增大了保险企业理赔查勘、医疗费用的审核困难。
        不可否认，“保险优抚”试点与新农合的对接，在客观上极大地提高了重点优扶对象的医疗保障水平，但商业保险企业随之面对的，是风险点的转移，这对企业经营风险的管控能力，提出了新的考验。
        “为降低经营风险，我们将利用城镇职工大额补充医疗保险与医疗机构建立的合作关系，挑选所属县区医疗水平高、收费低、服务好的医疗机构作为定点医院，在患者办理出院手续时，即完成理赔的给付，极大地方便了参保人员就医和索赔，同时缩小了自身‘事中调查’的范围。”张文才如是称。据张文才介绍，公司还将利用自身的异地诊疗优势，推荐患者转往市外专科医院就诊就医，以减少不必要的费用支出，同时加强对医疗、医药费用的管理，做好风险管控。
        “在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，新医改已经为商业保险参与社会医疗保障体系建设“定下基调”；在盘锦采访的过程中，记者深切感受到，通过委托商业保险落实优抚政策的尝试，让盘锦市政府在重点优抚对象的医疗保障问题上，既实现了“管办分离”，放大了优抚资金的使用效能，更通过政府监管和商业保险的两相结合，实现了保险手段真正意义上的公平性和人性化，令这个特殊的群体重拾了尊严。