商业保险进入社保领域
刊发媒体：经济日报；刊发时间：2010年4月2日；作者：江　帆

        编者按 商业保险如何与社会基本医疗保障有机结合、有效扩大医保覆盖面、提高保障服务水平，以更快地建立多层次的医疗保险体系？这是近年来许多地方政府和保险机构共同关注并努力探索解决的问题。
        从目前情况看，保险业已在一些省区市结合当地经济和社会发展状况，或以保险合同承保模式、或以委托管理的模式积极参与到社会基本医疗保障中，且成效显著。比如中国人寿已参与了13个省份92个县（市、区）新农合业务和8个省份33个县（区）的城镇居民基本医疗保险业务；首家专业健康保险公司————中国人保健康则承保了330多项政府委托业务，覆盖了22个省、自治区、直辖市的78个地市，承保人群8027多万人次，涉及城镇职工大额补充医疗、城乡低保人群医疗救助保险和补充工伤等所有与国家基本医疗保障制度紧密衔接和配套的业务领域。
        医疗保障走在全国前列的江苏省，社保与商保的合作也颇具创新特色。像人保健康江苏分公司近期就与扬中市医保中心合作，承办了全国首个城镇职工自费医疗补充保险项目；在淮安市，人保健康与淮安市医保中心在大病保险合作中，创建了社会医疗保险医院代表制度。这些创新，提高了群众的保障水平，减轻了政府负担，降低了医药费用，实现了多方共赢的新局面。

自费药可报销40％

扬中再减城镇职工医疗负担

案 例
        15.6万元医疗费，自付4.9万元
        71岁的刘安平是江苏扬中市最先受惠于自费医疗补充保险的城镇职工中的一个。
        刘安平前几年退休回到扬中老家，一年只能拿到1万元的退休金。2010年初，刘安平查出恶性肿瘤，家人立即送他去上海治疗，住院医疗费花掉了15.6万元。幸运的是，扬中市从今年1月1日开始，提高了城镇职工的医疗报销费用额度和范围，自费药也可报销40％。这样一来，刘老先生的医药费在基本医疗范围报销9万多元后，还能在自费医疗保障中报销近2万元，最后他自费的医疗费只需4.9万元，大大减轻了刘安平和家人的负担。
         眼下，越来越多的扬中城镇职工开始享受到和刘安平一样的实惠。

做 法
        社保机构和商保公司共担风险
        2009年12月，镇江市政府公布了《镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法》。
       《暂行办法》内容是，镇江市所有参加城镇职工基本医疗保险的人员都可以享受自费医疗补充保险。即参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》的药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金给予40％的补偿。
      《暂行办法》使镇江成为全国首个将社会基本医疗保障范围扩大到自费药的地区。这对进一步减轻城镇职工自费医疗负担无疑大有裨益。今年1月1日，镇江市管辖下的扬中市成了“社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法”第一个试验点，具体由人保健康江苏分公司承办。
        扬中市医疗保险管理中心主任陈立金告诉记者，扬中是全国首批医改试点城市，社会医疗保障水平一直在不断提高。“目前我们的保障范围是比较全面的，基本医药报销比例已经超过90％，但老百姓还是说看病负担重，这与自费药的费用有关。这次扬中在全国第一个实施城镇职工自费医疗补充保险项目，覆盖了扬中全部参保职工6万余人。下一步，我们还考虑把居民也包括进来，使自费医疗补充保险项目覆盖到所有的参保人。”陈立金说。
        今年一季度，中国人保健康承保的自费医疗补充保险已经赔付45万元，参保人得到的实惠显而易见。
        中国人保健康与扬中医保中心的合作模式是，按照保本微利原则，与医保中心共担风险。如果在没有大疫病发生年度，保险公司出现亏损，医保中心将在第二年的资金总盘子中拿出部分资金进行补偿，同时调整承保政策。人保健康江苏分公司总经理助理祝艳坦言：“与医保中心合作，我们就是将社会效益放在第一位。”

经 验
提升承保经办服务和管理水平
        对于与商业保险的合作，医保中心副主任张拥军认为，由于扬中的社会医疗制度已基本完善，全民医保也基本实现，目前扬中的社会基本医疗保障重心，已经从制度建设转向了在更高的层次上扩大参保面、提升承保经办服务和管理水平上。如何提高？光靠社会保险是不行，必须要在医疗保障体系中创新地引入第三方管理，即商业保险机构，社保和商保可以优势互补，共担风险。保险机构有专业的管理技术，可以使原来的事后管理，变成事前事中事后的全方位管理，创新的意义在于两者的有机结合。
        人保健康方面则认为这种合作能获得政府、百姓、医保、公司的四赢。人保健康江苏分公司社保补充业务部经理赵泰来认为，与医保中心的合作要坚持“三变”和“三不变”。“三不变”即政府主导模式不变；参保报销待遇不变；参保政策不变。“三变”则是要在基本医疗保险的基础上，积极扩大报销范围，提高待遇；提高医保中心服务效率，服务水平；降低医保基金风险，最大限度有利于参保人员。
        赵泰来还透露，镇江市的社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法也即将启动，保费规模可能达到4000万元左右的规模。“我们有扬中的案例，做好镇江的工作应该没有多大的问题。”赵泰来信心满满地说。

一年省下400多万元

淮安驻院代表成为医保合作关键

案 例
        及时发现和杜绝过度用药问题
        2009年9月的一天，徐先生来到淮安市医院的医保科。他投诉说，前两天因胃部不适来医院就诊，医生要求他住院，没想到出院时医生却给他开了一大堆治疗高血压的药物。实际上徐先生在住院期间血压完全正常。他提出要退掉这些药品。
        人保健康驻院代表张海玲立即着手了解情况，并在“驻院代表手记”上写下了这样的案例启示：平时走访工作要重点跟踪经常不在病床和住院时间较短的患者情况，要与患者进行充分交流，认真倾听患者住院的原因，以便及时发现和杜绝此类违规情况的发生。如今，中国人保健康在淮安市26家医疗机构中都派有张海玲这样的驻院代表。

做 法
        驻院代表三种职责于一身
        随着社会医疗保障向全民覆盖，淮安市医保工作面临着百姓对医保服务要求持续提升与医保管理服务人力资源紧张之间的矛盾。2008年6月，淮安市医保中心与人保健康江苏分公司正式启动了淮安市职工大病医疗救助保险合作，并建立驻院代表制。同时，首批向社会公开招聘的11名驻院代表也经过层层选拔而产生，他们全是具有大专以上学历和具有临床实践经验的一线医护人员。
        医保中心和人保健康将医保驻院代表定位为医保服务向各定点医疗机构延伸的载体和医疗管理在各定点医疗机构立足的基石。淮安的驻院代表在服务参保人员健康的过程中，可谓三种职责集于一身：宣传员、协理员、保健员。
        说驻院代表是宣传员、保健员，可以从驻院代表为每一位新住院的参保人员服务上看到。只要有新的住院人员，他们立即前去看望，并发放一卡（医保服务明白卡）、一卷（定点医院医保服务情况问卷）、一表（在院医保患者走访登记表），建立相关信息记录。同时他们还会给参保人员宣传医保政策，倾听反馈患者意见，了解掌握管理信息。迄今为止，这些驻院代表已走访慰问病人12432人次，审核医保病人登记资料17280人次，提供就医咨询服务5767人次。他们不仅将温暖送到了参保患者病床前，而且还通过细心解释、用心服务，提高了医保政策的普及度和透明度，消除了参保人员对医保政策的疑惑。
        说驻院代表是协理员，那是因为他们能有效遏制医保基金的流失。如有的医院片面追求经济利益，对病人“小病大治”、“小病大养”，驻院代表会在对患者的走访中及时发现这种过度医疗的情况，向医保中心报告，发挥出合理医疗“守门人”的作用。建立驻院代表制度后，有效遏制了降低住院标准等违规和不合理现象，淮安市的住院率出现了医保制度建立以来的首次下降，累计节省基金400余万元，堵住了医保基金流失的漏洞。

经 验
         建立公正规范的管理和评价体系
         驻院代表制度如今在淮安已经得到各方的肯定。人保健康方面认为，要保证每个驻院代表熟悉业务、掌握技能，培训是重要环节，这11位驻院代表都经过了岗前脱产集训。
        严格管理，量化考核，有一套公正规范的评价体系也非常重要。为此医保中心和人保健康专门建立了一整套的驻院代表管理制度，从各个方面来规范驻院代表日常行为。
        一是制度约束。驻院代表都签订了《驻医院代表上岗协议》。岗位操作规范包括驻院代表持证上岗；严格遵循“在院病人管理操作规范”等作业指导；对发现的问题做好现场详细准确记录，并及时反馈。二是信息化管理。为提高办公效率和信息化程度，医保中心为每个驻院代表配备了电脑，同时在“淮安医保”网站开通了“医保住院病人去向查询”、“违规上报”、“走访要情登记与查询”等办公平台，以便驻院代表随时登记日常工作信息，报告工作进度。
        在考核激励制度上，实行以服务质量为主、兼顾岗位工作量的综合评分制，突出对敬业精神、奉献程度等方面的评价，充分调动驻院代表的积极性与创造性。