编者按　　2011年，是医改三年实施方案的攻坚年；明年此时，新医改将会交出首张答卷。

    根据时间表：到2011年，包括城镇居民医保、城镇职工医保、新农合在内的基本医疗保障制度，将全面覆盖城乡居民，有效减轻民众的就医费用负担，中国开始真正步入“全民医保”时代。

    “新农合和城镇居民医保的财政补助标准，将提高到200元”、“政策范围内的医保基金支付水平，将提高到70%以上”——今年的政府工作报告，释放出积极的信号：不仅要实现城乡基本医疗保障制度的全覆盖，还将以政府加大财政投入的方式，进一步提高全民医疗保障水平。

    “但老百姓还是感觉到大医院看病不容易，基层一时之间又不可能强起来，怎么办？”卫生部部长陈竺一语道出现实的困难，我国医疗服务体系总体资源短缺。不仅如此，社保机构人力与财力的极大短缺，更难以适应“全民医保”的新形势。结果，由商业保险机构积极承担社会医疗保险“经办人”的医改“湛江模式”，被肯定为“一种非常有益的探索”，并推广至更大的地域范围。

    伴随“全民医保”时代的到来，记者观察到，商业保险机构正在以前所未有的速度参与到基本医疗保障体系的建设当中，成为一支重要的经办力量，专业化的风险控制能力和管理体系，既帮助政府节省了资金和人力，还切实提高了公众的医疗保障水平，在政府加大投入的背景下，13亿中国民生“看病少花钱”的朴素愿望，将不再是一个梦想。

    “看病少花钱”，13亿中国民生的一个朴素愿望，将不再是一个梦想。

        杨广华，广东湛江市霞山区后坡村村民，去年7月被诊断出患有鼻咽癌。因4年前参加了当地新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”），杨广华目前的治疗费中，除去自费药品外，75%的费用可以通过新农合报销，大大减轻了负担。

        原来，自2009年起，广东湛江实行城乡医保“一体化”管理，村民每年交费20元，却享有和城镇居民一样的医疗保障水平，医药费报销比例从之前的30%提高至50%~75%，最高报销限额2009年涨至5万元，2010年再涨至8万元。

        而在此前，杨广华每年同样是交费20元，仅获得新农合30%的报销比例，并且最高报销限度只有3万元，超出部分需要自己全额负担。

        交费不变，保障水平却大大提高了，这就是引入商业保险机制的新医改“湛江模式”，摈弃“城乡差别”的公平性做法，让杨广华体验到前所未有的“幸福感”。

        如今在整个湛江地区，参保率已经超过98%。杨广华，仅仅是其中的一个生动案例。

        “全民医保”到来

        按照医改时间表，到2011年，包括城镇居民医保、城镇职工医保、新农合在内的基本医疗保障制度，将全面覆盖城乡居民，中国开始真正步入“全民医保”时代。

        “2011年，是医改三年实施方案的攻坚年，城乡基本医疗保障制度要实现全覆盖，提高并稳定城乡三项基本医疗保险的参保率。”温总理在《政府工作报告》中如是强调。

        以新农合为例，2005年全国范围新农合覆盖率只有23%，时至2010年，新农合覆盖率达到96.3%，远高于规划预期的80%。在福建省，2010年以来全省502万农民纳入新农合保障体系，103万“参合”农民还拥有补充医疗保障。

        但2011年的时间表，不仅仅要实现城乡基本医疗保障制度的全覆盖。《政府工作报告》进一步释放积极信号：新农合和城镇居民医保的财政补助标准，将提高到200元；政策范围内的住院费用支付比，将提高到70%以上。

        这意味着，一旦政府投入达到人均200元，医保政策范围内的报销比例将可达到70%，进一步提高全民的医疗保障水平，缓解群众“看病贵”的历史性难题。

        “如果再用两年的时间，医保参保标准达到农村人口300块钱，那么报销比例就可以接近80%~90%，基本解决群众看病难的问题。”这是温总理的一个设想，在总理看来，这一点完全可以做到。

        “全民医保”时代已经到来。但新医改必须直面的一个基本现实，就是医疗卫生资源的总体短缺，以及社保机构人力和财力的捉襟见肘，如何将有限的医疗卫生资源在社会成员之间予以分配，如何利用有限的财政投入来满足不断增长的医疗保障需求，在此背景下，新医改“湛江模式”应运而生。

        从2009年起，湛江市政府创新性地从个人缴纳的20元保费中拿出一部分，向商业保险公司购买大额补充医疗险，居民个人缴费不变，医保政策范围内的2万元以下部分，由社保基金支付，从2万元至8万元的部分，由商业保险公司支付。

        “主要的做法，是通过合署办公，让保险公司帮助政府向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等服务，尤其对诊疗行为进行事中监控,结果挤压出大量不合理的医疗费用，不仅控制了风险，降低了基本医疗保险的基金支出和保险公司补充医疗险的赔付，还解决了保险公司管理成本的来源，最终返利给百姓，提高了报销比例和封顶线。”湛江市社保基金管理局局长冯志强称，这让老百姓得到了实惠，交费不变但保障程度提高。

        据估算，如果由政府全部承担医疗保障管理工作，湛江市社保部门至少需配置700多人（按照10000∶1的国家政策比例），仅人力成本每年就要增加1500多万元。根据湛江市社保部门比较分析，实行新的管理和运行机制后，在扩大医疗覆盖面、提高住院率等情况下，医疗保障资金每年减少不当支出约2亿元。

        “这不同于以前的委托管理模式，不需要政府单独从财政中拿钱向保险公司支付管理费，那不具有可持续性，由于基金盈亏和保险公司没有关系,保险公司自身也缺乏内在动力配合政府强化基本医疗保险管理，更何况新会计准则还不将这部分保费纳入保费收入，保险公司自身也没有积极性。”中国人保健康团体保险部、社保补充业务部副总经理喻华锋对记者称，经办这一业务，必须依靠政府行政力量和保险公司专业化管理能力的两相结合，优势互补。

        实践表明，专业化程度，恰恰是保险公司能够发现和控制不合理费用的重要前提。对医疗风险的管控能力，则成为各大保险公司决定是否涉足这一领域的关键因素。

        截至2010年底，中国人寿在河南新乡、洛阳、安阳3个市、28个县区开展了新农合经办业务，共覆盖人群698.1万人，政府征缴基金达10.5亿元，经中国人寿补助支付了811.7万人次，补助金额达8.4亿元，当年度基金使用率达到80%，此外还开展了27个县区城镇居民的基本医疗经办业务，以及1个县的城镇职工基本医疗经办业务。

        利用庞大的网络优势，2010年，中国人寿在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众的异地就医结算功能，极大方便了群众，打造出了保险业参与社会医疗保险管理的“一分二合三统”经办服务模式。

        首涉“自费部分”

        “但是，医保政策只能报销目录内的医药费，目录以外的自费用药部分，如今需求很大，占比仍然很高，尤其重大疾病的自费用药部分，通常占医疗总费用的30%～40%，仅仅依靠提高基本医疗保障水平，仍然不能彻底解决看病贵的难题。”喻华锋称，针对老百姓的自费医疗费用提供补充保险，就成为基本医疗保险延伸出来的一个新领域。

        71岁的刘安平，是江苏镇江市最早受益于自费医疗补充保险的城镇职工中的一员。

        几年前退休回到镇江老家后，刘安平一年的退休金仅有1万元。2010年初，刘安平查出恶性肿瘤，在上海住院治疗时花费了15.6万元。

        幸运的是，镇江市已经提高城镇职工的医疗费用报销封顶线和范围，自费药也可报销40％，结果，除去基本医疗范围内报销9万多元后，刘安平还在自费医疗保障中报销近2万元，最后真正需要自己支付的医疗费用，只需4.9万元，大大减轻了刘安平及家人的负担。

        2009年12月，镇江市政府公布《镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法》，全市参加城镇职工基本医疗保险的人员均可享受自费医疗补充保险。参保人员住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》的药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材和人工器官所发生的医疗费用，可由自费医疗补充保险金给予40％的补偿。

        由此，镇江成为全国首个将社会基本医疗保障范围扩大到自费药的地区。承办该项目的中国人保健康，目前项目覆盖人群已达41余万人，保费规模达到2600余万元，越来越多的镇江城镇职工开始享受到和刘安平一样的实惠。

        “通过与镇江医保中心‘联合办公’，我们开展医疗巡查，全面参与医疗过程管理，对重点医院各阶段的病种、药品及收费项目进行审核监控，按照保本微利的原则与医保中心共担风险。”人保健康江苏分公司总经理王笋称。

        开辟工伤“蓝海”

        去年今日，温家宝总理针对“老工伤”人员的保障问题，明确提出2010年要将全国130万“老工伤”人员全部纳入工伤保险范围。今年，《政府工作报告》再次明确，要将国有企业、集体企业“老工伤”人员纳入工伤保险制度。

        “从全国范围来看，政府真正服务于工伤保险的管理队伍更少，没有力量去做，经办力量急需得到补充。一些地方政府明确表示，可以借助商业保险机构这一外部力量来协助政府提供预防工伤事故、工伤保险补偿、工伤职工康复这‘三位一体’的服务，我们正在探索中。”喻华锋称。

        2009年8月，化工、钢铁、炼铁、炼焦等高风险企业占到三分之一的辽宁本溪市，市政府在全省率先启动了职工补充工伤保险试点，当地企业可以通过商业保险企业——中国人保健康为职工购买补充工伤保险，大幅提高了职工的工伤保障水平。

        根据本溪市职工补充工伤保险的试点方案，工亡将获得一次性补助金10万元，与基本工伤保险合计补偿20万元；如果因工致残，则根据残疾等级确定相应的补助标准，如一级残疾为8万元，最低十级残疾为0.8万元，赔付标准几近翻倍。

        在本溪市政府看来，既然医疗保险、养老保险能够引入商业保险机制做补充型业务，工伤保险也应当能做补充型业务。由此，本溪市补充工伤保险“破茧而出”。

        和以往不同的是，本溪市同时采用了保险企业“先行支付”补偿金的做法，而在此之前，按照基本工伤保险的补偿办法，职工因公受伤后，一次性补偿金需在治疗过程结束后由市劳动能力鉴定委员会鉴定工残标准、核算工资等级后给付。

        更重要的是，由商业保险机构承办的补充工伤保险，有别于基本工伤保险的做法，不和职工的工资等级挂钩，即无论职工工资待遇差别多大，都平等地享受补充工伤保险的保障待遇，极大体现了公平性。

        “我只是一名最普通的燃气职工，但在出险之后，补充工伤保险给我的补偿金，不分工资级别，一视同仁，非常公平。”本溪市港华燃气职工孟宪坤对记者称，这一公平的做法，让他体验到前所未有的“幸福感”。

        相关链接

        2011年医改备忘录

        2011年是“十二五”规划的开局之年，也是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年。2011年2月发布的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，明确了今年首要任务是扩大基本医疗保障覆盖面，基本实现“全民医保”，全面提升基本医疗保障水平。亮点如下：

        1、城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人数达到4.4亿，参保率均提高到90%以上。

        2、巩固新型农村合作医疗覆盖面，参合率继续稳定在90%以上。

        3、妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。

        4、将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围等。

        5、政府对新农合和城镇居民医保补助标准均提高到每人每年200元，适当提高个人缴费标准。

        6、普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围。

        7、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。

        8、所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元。

        9、以省(区、市)为单位推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平的试点，并在总结评估基础上增加试点病种，扩大试点地区范围。

        10、方便群众就医结算，继续推广就医“一卡通”等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算(或结报)。

        11、开展省(区、市)内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。

        12、做好农民工等流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作，研究缴费年限累计计算相关问题。

        13、职工医保和城镇居民医保基金结余过多的地区，要把结余逐步降到合理水平。

        14、新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

        15、改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。

        16、积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制;探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务;支持商业健康保险发展，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

        医改“湛江模式”让参保人员医疗保险的最高报销金额，从原来的2万元分别提升至8万元和10万元。图为经办机构中国人保健康“驻院代表”在湛江中心医院对患者诊疗过程进行全程普查监督，并负责导医。    方华 摄
    相关链接：
   《金融时报》 ：http://www.financialnews.com.cn/bx/txt/2011-03/09/content_349432.htm。