2024年01月17日
一、基本医疗保险有哪些类型?
基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型。从缴费形式上,城镇职工基本医保由用人单位和职工共同缴纳,按月扣缴。城乡居民基本医保由政府财政补助和个人缴费共同承担,按年度一次性缴纳。
二、获得医保报销需要满足哪些条件?
参保人员在医保定点医疗机构接受治疗,发生的符合医保三大目录范围内的合理医疗费用,基本医疗保险对起付线以上至封顶线以下的部分,按照规定的比例进行报销。
(一)三大目录是什么?
医保三大目录是指各地医保部门按照国家医保局相关要求制定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施和范围》。对于目录范围以内的部分,按照规定的比例予以报销。超出三大目录范围的医疗费用,基本医疗保险不予报销。
(二)起付线和封顶线是什么?
“起付线”是指医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用,由参保人员承担。一般情况下定点医疗机构等级不同,起付标准也不一样。“封顶线”是指基本医疗保险的年度最高报销额度,也就是在一个年度内,参保者可以从医保基金中累计获得的最高报销金额。
三、哪些情形下医保不能报销?
各个地区的医保政策不同,不能报销的内容也不一致,需要根据当地的基本医保政策来确定,但一般情况下,以下内容不报销。
一是非定点医疗机构就医的。在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。
二是应当由第三人负担的。存在第三方责任人的情况,比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用应由相关的责任人来承担,医保不予报销。
三是属于工伤事故的。如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。
四是非医保目录内的。基本医保保障的是基本医疗需求,所以在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不能报销。
五是属于公共卫生服务的。由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务(如一类疫苗接种等),由公共卫生费用支付,医保不予支付。
六是在国外接受治疗的。基本医保是我国的一项制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。
四、特殊情况需备案
一是异地就医先备案。因长期在外地居住、工作或随子女居住等原因需要到外地就医,及时办理异地备案手续,就能享受相应的医保待遇。
二是门诊慢性病和特殊病种确诊后及时备案。门诊慢性病和特殊病种一般指一些医疗费用负担高、诊断明确、能在门诊治疗,在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病,主要为慢性病、重大疾病。门诊慢性病、特殊病种确诊并登记后患者在门诊看病能够享受更高的保障待遇。
