2024年03月26日
【案例描述】
2020年3月至2023年3月,康先生单位给康先生在某保险公司连续投保“团体短期重大疾病保险”,保额30万。投保时康先生在健康告知中未告知自己2015年7月确诊“肝脏结节”、2020年1月确诊“慢性乙型病毒性肝炎和肝占位性病变”的病史。2023年3月因主诉“发现肝脏占位7年7个月”住院治疗,出院时诊断为“原发性肝癌并下腔静脉受侵;慢性乙型病毒性肝炎(活动期)等”,遂后康先生向保险公司提交理赔申请书。
经保险公司调查得知:被保险人康先生2015年7月至2021年10月共有五次住院病历,其中2015年7月两次住院病历记录中,“CT诊断报告单”诊断意见为“肝右叶占位性病变,考虑恶性可能性大”,“血管造影与介入治疗报告单”意见为“肝癌,DSA下经肝动脉超-超选化疗栓塞治疗”,经与被保险人主治医生沟通,明确被保险人病历信息均属实。在事实及证据面前,康先生承认带病投保的事实,接受保险公司给予的理赔拒赔处理。
【案例分析】
《保险法》第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
本案中,康先生投保时有意隐瞒自己的病史,而该事实直接影响保险公司对被保险人做出是承保还是拒保的核保决定。后来经保险公司调查认定其带病投保且未如实告知的事实,故做出拒赔的决定。
【风险提示】
近几年的保险纠纷案例,越来越多的判决支持保险公司对客户未如实告知所做的拒赔结论,对于恶意骗保的行为,即使是合同生效满两年,仍有可能拒赔解约且不退还保险费。
那么带病是否可以投保?
答案是可以的,只要履行了如实告知义务,符合险种投保说明书相关要求,保险公司的核保人员会根据事实做出加费、延期或者是责任除外等核保决定。若投保人故意或重大过失未履行如实告示义务,须承担保险人解除保险合同从而保险责任终止的法律后果,最终损害的将是被保险人自身利益。
