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[金融时报12月26日报道]   在全民保健的小康社会目标下，商业保险公司获准经营“与国家医保政策配套、受政府委托”业务的特性，使得社保大额医疗补充保险成为企业最主要的“结合型业务”之一。政府和企业的联姻，推动大额医疗保险这一社会保险逐步走向商业化运作，并在全国各不同地点落地生根。         在市场化程度较高的浙江台州，较高的市场化理念使得台州市政府认同“向社会购买服务”的模式，以期提高政府公共管理效能。而坚持“商团市场”与“结合型市场”两相结合的中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”），也凭借专业化管理优势与政府联手，逐步摸索出一条坚持商业化运营、不依赖医保中心经营管理大额医疗补充险的“创利”模式。         自2007年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等专业化管理优势，改变了这一社保项目以往连年亏损的局面，并为当地政府积累了800多万元重大疾病风险基金，初步达成政企“双赢”的预期目标。         “大额医疗保险的社会责任大于商业责任，波及面广，发生概率小，发生金额大，因此，社会效益和经济效益两者并重。”人保健康浙江分公司负责人赵卫国称，为建立起核心优势，公司在试点之初就确立建立自有风险管控办法和操作流程的思路，力求使理赔和风险管控更趋制度化、流程化和规范化，主要环节相对医保中心更为专业。          事实上，早在2002年至2004年，已有商业保险公司承保台州大额医疗保险业务，但3年经营带来了600余万元实际亏损。2005年，台州市政府经多方政策调整，将这一业务交由台州市医保中心自行运作，结果一年的经营再度出现300余万元亏损。2006年5月，政府最终确立由商业保险公司承担经营风险并支付管理成本、政府提供应有支持手段和政策空间的合作思路。           合作过程中，人保健康不失时机地向地方政府传导专业化经营管理手段和风险控制技术，使政府意识到商业保险公司的专业优势、技术优势、人才优势和机制优势一旦得以有效发挥，将有助于切实降低总体医疗费用。         而人保健康的合作思路十分明确，要追求“有效益的规模”，实现规模和效益并重。          赵卫国介绍说，和政府谈判中明确约定“严格执行保险行业有关财务制度规定，综合管理费控制在保费总额15％范围内”。在2006年8月，人保健康与台州市政府正式签约，其承保条件是重大疾病赔付起付线为8.1万元，每人每月交纳保费10元。         “如今市场竞争已趋于理性，既不能单纯追求保费规模，也不能单纯追求利润，通过专业化管理优势取得风险控制实效，才能最终赢得利润回报。”赵卫国认为，不论是经营大额医疗保险的保险公司，还是提供社会医疗保障的医保部门，都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。           经反复研究，人保健康浙江分公司借鉴总公司相关文件资料制定出《大额医保补充保险风险控制管理办法》，确定“合署办公、事中介入、加强风险管控”的具体措施。不但建立与医保中心日常沟通合作的机制，还设立动态预警名单，利用医保信息系统设立预警线，并通过面访巡查进行初步风险控制。此外还进行窗口明细清单审核，要求医院提供可疑案例所有原始资料，尽力在业务管理上做精做细。          人保健康一年运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％，为台州市政府建立800余万元重大疾病风险基金，达到“双赢”的预期目标。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员医疗消费逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。           “这主要源于专业化管理，这一手段的介入，为医保中心减少了工作强度，加大了对医疗机构的监督管理力度，有效拓展了管理范围。”赵卫国介绍说，依据2006年全年赔付数据，人保健康浙江分公司按2005年重大疾病起付线标准重新作出模拟测算，结果大病赔付金额和人均赔付标准都较2005年有了不同程度的下降，足以说明专业化管理确实取得了管控效果。              据悉，台州市除温岭市、仙居县外，其余县市相继与人保健康达成合作意向并签订协议，目前台州地区80%城镇职工医疗保险参保人员的重大疾病保险都由人保健康提供服务。 → 金融时报:“结合型”健康险：专业化管理培育“创利能力” 2007-12-26

[中国保险报12月21日报道]   今年，人保健康广东分公司通过竞标，成功承保了湛江市直国家公务员补充医疗补助保险和企事业单位职工医疗大病救助保险，从而使该市26万多名参保人员开始接受专业健康险公司的全方位服务。       据了解，在竞标之前，该公司为湛江医保项目设计了专业化的管理流程和实务操作，同时还向当地政府提出了构建风险管控和服务平台，并使之成为参与城镇职工医保、居民医保、新农合以及其他社会医保管理和服务平台的构思。       该构思主要是建立“征、管、监、用”分离的运行机制，首先将风险管控的重点确定在各级医疗机构，通过与后者的合作，达到有效地遏制医保风险源头的目的。同时，将以往商业保险公司被动事后费用审核变为主动全过程监控，通过在医院设立驻院服务代表的方式参与参保人员的医疗管理，确保医疗资源的合理使用。此外，通过建立电子化的网络管理手段，将医保信息管理系统延伸到每一个定点医院，以及时准确地掌握参保人员的医疗消费的信息，实现远程审核并有效控制医疗风险。       考虑到这种新型的风险管控体系可以在医保运作模式上实现管理成本、医疗资源和保障服务的最优效能，在项目的公司招标中，广东人保健康以比较大的优势被湛江市政府选中。       据该公司有关人士介绍，目前，广东人保健康已经搭建好的风险管控和服务平台正在按照最初的设想顺利运行。他同时表示，通过承办补充医保业务搭建和这个平台，今后在对其进行不断完善的基础上，还可以在当地多层级的社会医疗保障体系建设中为政府提供一系列的配套服务。       比如，借助这个平台，通过发挥专业健康险公司的经验和优势，可以替政府承担基本医保的风险管理和服务。如果将基本医保和补充医保的风险管理结合在一起，将更有助于提高风险管控的效能，使两者整体运行的行政成本大幅节约，实现高效率、高水准、高质量、高效能的专业化运作，还能在管理模式上实现价值创新。       目前，湛江政府正在推行城镇居民基本医保试点。该人士表示，专业健康险公司完全可以像运作补充医保业务一样，利用现有的风险管控和服务平台，为居民基本医保提供风险管理和服务。同时，通过整合政府行政资源和专业健康险公司的优势，在政府不需要增加投入、只需承担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上实现价值创新，并为开办城镇居民大病救助补充保险奠定基础。       据介绍，“看病难，看病贵”的问题往往集中在大病、慢性病上。国内外大量医学研究成果表明，重大疾病能被控制的前提是实施健康管理。而广东人保健康在运作补充医保的过程中，将发挥专业优势，拓宽服务领域，引入健康管理理念，为参保人员提供健康教育、健康评估、慢性病管理、健康咨询、健康讲座和绿色通道等健康管理服务，并逐步建立社区卫生服务中心与合作医院之间、地方医院与国内和省内名医院之间的双向转诊制度，引导慢性病患者病情稳定后在社区进行诊疗和管理，以切实解决“看病难，看病贵”的问题。       实践证明，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3至6元的医疗费用开销，加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益相当于投入的8倍。       该人士透露，以湛江市补充医保业务为基础，广东人保健康将建立覆盖湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，积累医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算技术，对各类医疗保险制度的运行态势进行预测，对医疗资源的利用与分布状态进行定量和定性的分析，以此来为当地政府提供决策依据。       此外，为了参与和推动湛江市多层级社会医疗保障体系的建设，该公司今后还将与当地政府联合定期举办各类专题研讨会和宣传活动。一是召集社保系统相关人员和专家举办新世纪社会医疗保险制度论坛，探索湛江社保体系的发展模式。二是为各级党委和政府领导干部举办健康讲座活动，帮助公务员树立科学的健康观念；三是到社区举办健康咨询公益活动，制作和派发健康教育材料，从源头上加强健康教育与预防保健，以此来提高市民的身体素质，减少疾病发生。 → 中国保险报:专业健康险为医保体系提供多重配套服务 2007-12-24

[金融时报12月20日报道]  到2020年步入“全民保健”国家行列的目标，不但推动各地完善覆盖全民的医疗保障体系，还在同步推动由政府提供政策支持和业务平台、保险公司按商业化模式运作的“结合型”健康险业务试点（以下简称“结合型业务”），以进一步提高公众的保障程度。       作为国内首家专业健康险公司，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）已将结合型业务作为近年来市场开拓战略的重要突破口，其中云南省历时近两年的试点实践，已经走出一条以结合型业务带动商业市场业务的道路，成为一个“通过与政府合作的业务打开市场局面”的突出样本。       截至今年10月，人保健康云南分公司已承接的大病补充医疗保险业务达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67%，实现了结合型业务在云南省的重大突破。       与此同时，在这个人口近4259万、GDP约2965亿元的省份，结合型市场的参与主体也在逐年递增。2007年参与结合型市场竞争的保险公司由原来3家增至5家，其中昆明市大病补充医疗险业务，由原来2家保险公司增至4家企业共保。竞争的加剧使得个别企业为抢夺市场份额不计成本超低报价，导致结合型市场产品运营成本增加，面临日益加大的经营亏损压力。       “结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。”人保健康云南分公司副总经理郑杰称，两年试点建立的医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。       相比同类试点，人保健康在云南省对结合型业务的尝试在于和政府部门建立起以“风险控制前移”为特点的风险管理模式。       “医疗费用使用情况是健康险风险控制核心，对医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用进行审核后，与医院进行结算。这样就将诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰称，医疗费用“先审后付”制借助了医保中心作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，联手医保中心层层把关控制风险。另据当地业务需要和地区分布特点，公司组建一支包含老、中、青临床医学专业人员的36人审核队伍，近一年半审核管理规范了数百条医院不合理收费项目，检查出近400万元不合理费用。        凭借数据分析平台，人保健康云南分公司构建起医疗费用预警机制，参与省直医保、红河州医保中心业务审核系统的建设和改进工作，通过分析月、季度、半年、全年数据及时掌握医疗机构费用动态，对医疗费用的异常情况上报政府相关部门进行预警。       进入健康险业务最为复杂、发生频率相对一般寿险业务更高的理赔环节，人保健康针对结合型业务特点在分公司内部、医保中心、医保分中心建立起三级审核制度和合议制度，借助政府行政力量将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核，在有条件的地方利用医保审核系统对医疗机构各医疗项目进行全程实时监控，实地调查乱收费、虚假收费、套高收费情况严重的医院，重点推进单病种结算的深度和范围。但尽管采取多项措施加强风险管控，近两年大病补充医疗险的运作经验和试点情况显示，结合型业务不可避免地存在着多项风险影响因素。       “市场同业竞争、政策波动性、经济发展水平导致政策差异性、医保中心与医疗机构关系，主要是这四个影响因素。”郑杰指出，医疗保险政策的变化对健康险公司运营空间存在影响，且政策变化对公司产品的适应性和竞争性会提出新要求。       郑杰介绍说，因大病发生率和医疗费用正常上涨，人均保费无法掌握，结果无论公司风险监控手段如何完备，操作如何精细，都难保证大病结余，随医疗技术发展和医疗费用上涨，赔付起付线对大病业务结余的影响会越来越大。        另据介绍，云南省16个州市经济发展水平不一，导致缴费标准、赔付限额、赔付标准、信息系统不能统一，这对公司大病医疗保险运营提出了更大挑战。        显然，由政府部门制定并调整医保政策的特性，决定了结合型业务的政策性风险不可避免，商业保险公司对此往往难以控制。“所以只有通过专业化、规模化的运作才能提高保险企业服务品质，并增强市场竞争力。”人保健康结合市场部负责人介绍，尽管存在政策性风险，结合型业务仍然可以合理借助行政力量，以规范医疗机构医疗行为和大病医疗险运营。如合署办公形式有助于企业加强同政府部门的联系和增进了解，授权巡查住院制度使企业获得对病患住院情况的巡查权利，全程介入诊疗过程有助于从源头控制造假行为，数据统计分析预警制度的共建，有助于发现现行政策不足，间接影响到政策制定和调整，进而进一步降低政策性风险，促进业务持续平稳运行。 → 金融时报:风险控制前移：“结合型”健康险把握政策关 2007-12-21

[中国保险报 2007年12月17日报道]   自从去年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等方面的专业优势，通过精细化管理，不仅改变了这一社保项目以往连年亏损的状况，而且为当地政府积累了800多万元的重大疾病风险基金，初步达到了政企双赢的预期目标。 　　据了解，将职工大额医保项目进行商业化运作，台州市起步比较早。从2002年到2004年，曾有商业保险公司承保过该项业务，但3年下来实际亏损达600多万元，在无法调整和支付赔款的情况下不得不单方面退出。2005年，台州市政府在做了多方面的调整后，交由市医保中心操作，结果1年下来再度亏损300多万元。去年5月，当地政府决定，在大额医保项目的运作上，政府不再既当运动员又当裁判员，必须由可靠的商业保险公司来操作。 　　当年8月2日，浙江人保健康成功与当地政府签约，承保条件是重大疾病赔付起付线8.1万元，承保人数达20.38万，参保人员每人每月交纳10元保费。 　　该公司有关人士说，承保大额医保项目的商业保险公司与社保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。而大额医保的风险主要发生在某些重大疾病、重点医院、重点人群和某些特殊诊疗项目和药品上。因此，在承保过程中必须针对上述特点采取针对性措施，包括配备相应的技术人才、建立针对性管理规范和流程等。 　　浙江人保健康在分析以往相关数据及理赔各环节的情况时发现，历年来都是在参保人员出院后，医保中心才根据医院上传的信息进行结算，这样就造成了管理和监督的滞后性，使医疗机构和医保中心成了对立方，同时也给某些参保人员和医疗机构提供了冒名顶替、虚名挂床等不良现象的可乘之机，造成了医保基金不必要的流失。此外，由于历史原因以及机关事业单位人员编制限制，医保中心也存在着专业人员资源不足的问题，只能借用医院的医务人员，使得医疗费用支出的管理无法完全专业化。 　　在这种情况下，浙江人保健康结合台州市医保中心的管理现状，确定了“合署办公、事中介入、加强风险管控”等具体措施，通过建立理赔查勘标准化作业程序，力图使整个项目的运作在有质量、高效率的过程中进行，从而达到风险控制的目的。 　　针对医保中心专业人员资源不足的现状，该公司在市医保中心配备了3名正式员工，参与统筹医保的结算工作，负责所有重大疾病医保的审核结算和复核。同时，利用医保信息系统，对规定医药费突破3万元的参保人员建立预警名单，每周更新，并在医保信息系统上进行实时监控。 　　根据预警名单，该公司对规定医药费已经突破5万元的参保人员进行面访，以确认住院人员的身份、掌握病情和医疗费用、其疾病与所用药物及治疗方法是否相符。同时，在医保信息系统内，对已进入大病支付的参保人员进行审核，如有疑问，则要求医院提供所有原始资料。对确有不合理用药及诊疗方法的，及时予以扣除。 　　除日常巡查情况通报外，浙江人保健康还定期通过简报的形式向劳动保障部门和医保中心进行通报，对统筹费用和重大疾病费用发生情况、重大疾病病种等指标作出同期对比和分析，在帮助各方面动态地预测业务发展趋势的同时，对某些医院和某类疾病人群进行重点关注。 　　在浙江人保健康一年的运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员的医疗消费也逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。 　　该公司有关人士透露，在看到了浙江人保健康与台州市医保部门的合作效果后，台州市下辖的其他县市也纷纷寻求与该公司的合作。除两个县市外，其他县市都已先后与浙江人保健康签订了合作协议。目前，台州地区80％的城镇职工医保参保人员的重大疾病保险由该公司提供服务。 → 中国保险报:人保健康专业化管理创造政企双赢 2007-12-17

→ 中国人保健康与北京市西城区社区定点医疗机构合作签约仪式隆重举行 2007-12-13

→ 关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业的批复 2007-12-11

2007年 12月8日，集团公司党委书记、总裁吴焰同志一行4人视察人保健康广东分公司，亲切慰问了分公司周六加班的全体干部员工，并听取了广东分公司主要负责人陶志坚就广东分公司2007年发展情况和2008年工作思路所做的工作汇报。        听完汇报后，吴总肯定了广东分公司2007年工作情况和2008年工作思路，指出人保健康广东分公司自开业以来，紧紧围绕广东省全面推进小康社会建设的历史机遇，业务发展取得了可喜的进展，初步展现了专业健康保险公司的经营特色和经营优势。对于下一阶段的努力方向，吴总指出：      一是要继续深入推进专业化建设，努力形成差异化、特色化竞争优势，打造专业公司的核心竞争能力；二是要研究探索并具体推进通过整合社会资源开展健康管理服务的实践，延伸健康保险业务链条，加快完成中国人保业务链条重要一环的构建工作；三是要在当前业务快速发展、机构较快铺设的情况下，进一步提升经营管理水平、强化风险管控能力，为尽快形成健康保险专业运营模式做出贡献；四是要不断加强与政府部门的合作，抓住明年社保政策调整的契机，主动配合政府提出有针对性的专项方案，实现市场与政府的良性互动，促进结合型市场业务的快速发展。最后，吴总指出，养老着眼于未来，而健康面对的是现实，在十七大胜利召开之后，健康保险所涉及的医疗、卫生等公共服务领域已经向市场敞开了大门，健康保险快速发展的良好契机已经显现，希望大家坚定发展的信心，克服眼前的困难，开拓进取、不断创新，为实现中国人保新的创业和跨越式发展做出更大的贡献。      集团公司战略规划部盛和泰总经理、办公室甘露副总经理、人保财险广东分公司余正总经理陪同视察。 → 集团公司吴焰总裁视察人保健康广东分公司 2007-12-11

12月3日下午，集团公司副总经理、公司董事长吴高连同志视察公司总部新职场，看望并慰问了全体干部员工，听取了李玉泉总裁的工作汇报。          吴高连董事长充分肯定了公司创业期的基本定位和工作思路，对新一届领导班子冲破传统观念束缚，克服旧体制弊端，在人员管理、机构建设、业务发展等方面的大胆创新，给公司带来的巨大变化表示赞赏。          吴高连董事长指出，人员管理要继续按照精简高效的总体思路，设计科学合理的业绩评价指标，强化流程和工作量管理，增加定量考核，强化劳动纪律；要科学衡量业务发展部门、后援支持部门和战略研究部门对公司的贡献度，在薪酬和福利上要向业务一线倾斜，真正做到以业绩论英雄，对于有突出贡献的干部员工要进行特别奖励；艰苦奋斗、减员增效并不是要压缩员工工资，相反地，在提高人均工作效能的基础上，为了更好地吸引和留住人才，公司要提高员工收入。          在谈到资金运用有关问题时，吴高连董事长指出：目前公司自身的资金规模还不大，这就要求公司必须通过产品创新和业务的超常规发展以扩大资产管理规模；同时要充分依靠人保集团的整体优势，通过合作投资，争取在一些战略性投资上有所突破。         吴高连董事长最后强调，公司一定要充分认识到刚刚召开的集团内控合规工作会议的重要意义，在实际工作中要坚定贯彻内控合规要求。目前，公司正处于年底冲刺的关键时刻，一定要以三季度经营形势分析会和内控合规会议的精神为指导，力保今年任务目标的全面超额完成；同时，2008年是公司创业期超常规发展的开局之年，对公司跨过生存线实现超常规发展至关重要，公司上下要腾出精力谋划明年的工作，在保证业务快速发展的同时，要在精细化管理和营运成本管控上下功夫，为业务发展创造良好的环境。 → 吴高连董事长视察公司总部新职场 2007-12-05

→ 王乐枢副总裁会见DKV国际部总经理Knof先生一行 2007-12-03

→ 集团公司庄超英副总经理视察人保健康山东分公司 2007-11-30

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