为积极应对老龄化挑战，青岛市于2012年在全国率先探索建立了长期护理保险制度，以医疗照护为主要目标，保障失能、半失能老人的“病有所护”问题。长期护理险项目委托商业保险公司经办，以商业保险公司发挥专业优势，参与社会管理的方式，实现了社会效益和经济效益“双赢”。
商业保险公司参与社会管理 保障范围广泛
2016年7月，人社部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国范围启动了长期护理保险制度的试点。其中指出：“在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。”“鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。”
2015年8月，青岛市政府公开招标商业保险参与社会保险经办服务。政府政策设计、资金筹集、监督考核、业务授权等方面主导主办，商业保险公司遵循收支平衡、保本微利的原则积极承办。人保健康青岛分公司中标，成为保险业深度参与保障和服务民生的新探索。
经办长期护理险项目，人保健康蓄势已久。人保健康青岛分公司社会保险部总经理王其峰介绍，人保健康自2012年就率先在青岛开始探索参与长期护理保险制度建设，“是国内保险业参与运行时间最长、服务人次最多的长期护理保险项目。”
据了解，青岛长期护理险制度试行初期，在床人员较少。2015年，随着医疗保险城乡统筹工作的推进，护理保险政策从覆盖全市职工和市内六区居民逐步扩大到全体城乡参保人，实现了青岛地区全覆盖。2017年，青岛将入住机构照护的重度失智老人试点纳入保障范围，并实行失智专区服务管理，在全国率先探索建立针对失智老人的精准护理保障制度。人保健康也随之扩展支持范围，从经办力量扩充、监管能力提升、技术手段加强等多个方面发挥专业性特长。
实践中积累经验 人保健康发挥专业优势
青岛市保监局寿险处处长郭子兴表示，“长期护理险是保险业参与社会管理的重要切入点，作为保险业监管部门，我们鼓励商业保险公司积极参与，让专业的人做专业的事。”谈及参与长期护理保险项目积累的经验，王其峰颇有心得。他表示，人保健康通过两年多的运行实践，在产品开发、项目精算、人才队伍、管理运行等多方面积累了丰富的经验，也具备了优势。
“人保健康基于青岛实际需求及长期护理保险特点开发的《和谐盛世团体护理保险》为专属护理保险产品条款，在导致失能的原因方面覆盖的内容更多、保障更加全面，可以更好地匹配地方实际需求。”王其峰说。
青岛长期护理保险项目运行时间长、护理人数多，在经办的过程中，人保健康积累了大量基础数据。基于这些运行数据，结合德国长期护理保险数据，人保健康在山东等地参与长期护理保险项目测算，为各地政府筹资提供数据支撑。经过探索，人保健康还培养了一支包括政策研究、招标谈判、运营管理、联合办公以及系统建设等在内的经验丰富的护理保险专业技术队伍。
此外，人保健康的社保核心业务系统已能够充分满足长期护理保险的承保、保全、理赔等业务操作。人保健康还专门借鉴青岛经验，针对长期护理保险在全国开发了移动医疗护理APP，提高了护理服务申办效率，并可以实现对上门医疗护理过程的智能化监控。
创新运营模式 提高医保基金使用效益
郭子兴坦言，商业保险公司承担了政策性的业务，重点是发挥专业功能，参与社会管理，“不要期望在里面有多大的利润。”
人保健康经办长期护理险后，在青岛保监局指导下，借鉴经办大病保险的经验，创新提出“结余返还、风险调节”思路，即长期护理险当年若实现结余，扣除约定成本后的结余部分划回医保基金；若出现亏损，合同约定上限额度内由保险公司自行承担，超出部分次年调整政策予以解决。保险公司经办费用实行专户管理，按月划拨。
郭子兴强调，在坚持“收支平衡，保本微利”的原则同时，青岛市保监局的监管重点还包括基金安全和服务质量。
这一方面，青岛长期护理险经办业务在申请、审核、服务等环节均实现了网络化和信息化。比如，青岛通过引入医疗护理移动端APP，护理机构能够完成对长期护理险申请人各项信息和查体视频的录入和上传，社保经办部门通过网络系统即可实时完成受理和审核，既提高了审批效率，也在一定程度上规避了道德风险。同时，通过实行APP智能监管，借助GPS定位、指纹识别等技术手段，对服务情况实时监控，确保服务质量和基金安全。（记者 王宇鹏）
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→ 【人民网】承办长期护理险 人保健康发挥专业优势 参与社会管理
2017-08-30
随着人口老龄化不断加快，失能、半失能老人日益增多。医院无法养老，养老院无法就医，怎么办？为解决日益突出的社会化医疗照护问题，青岛市于2012年在全国率先探索建立了长期护理保险制度，目前，该制度已在青岛实现城乡全覆盖，惠及人口820万。
长期护理保险制度，惠及了医、患、机构三方。让参保患者得到实惠，医疗资源得到合理利用，医疗养老机构得到发展，医保基金可持续，青岛是如何做到的？人民网记者对此进行走访调查。
失能失智老人实现“老有所护”
“这里住着比家还好。”住在青岛市福山老年公寓的老人可以享受到个人卫生清洁、穿衣、饮食、压疮预防、便溺护理等生活照料，更重要的是享受相应的医疗护理。这里除床位费、餐费等生活照料需要自费外，老人接受的长期医疗护理可以按照政策报销80-90%。
针对身体失能老人的不同情况，青岛长期护理保险护理服务分为专护、院护、家护、巡护四种保障模式。“专护”主要针对重症失能老人，在二三级医院专护病房接受较高医疗条件的医疗护理。“院护”主要针对终末期或临终关怀老人，入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理。“家护”和“巡护”是指参保人根据家庭实际和本人（家属）意愿，在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构（或村卫生室）医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务。
青岛市城阳区的王大爷今年59岁，两次脑出血让他的生活半径囿于一张床的大小，胃管尿管长期插在身上，因肌张力过大，双臂常年举在胸前，无法进食、无法言语……这种瘫痪的状态已经持续了两年。
同样年近花甲的妻子王大妈承担着照料的重任，谈起来苦处，王大妈眼睛红红的：“每天翻身好多次，预防褥疮，这不算麻烦。难的是每个月都要去医院换管，必须得叫救护车，几个人抬下楼，很费力。”所幸的是，如今这项“麻烦”，有村医接手了。“一年1600元，村医不定期上门，给换管，给量血压，还指导我们怎么更好的护理。拿药、检查都不需要出门了，方便了太多！真感谢政府的好政策！”
据城阳区社会保险事业管理中心副主任张伟介绍，王大爷享受的就是青岛市的长期护理保险中的“巡护”。“选择巡护模式的参保人可以享受医护人员上门提供的医疗护理服务，省去了在医院的床位费和生活照料费，节约了开支，也更有持续性。”
2017年1月1日，青岛市又试点将重度失智老人纳入长期护理保障范围，青岛失智老人在全国率先得到制度保障。青岛市社保局护理保险与定点社区管理处张雅娟处长介绍到，失智又称老年痴呆，照护难度极大，是老人中最弱势的群体，急需给予制度保障。青岛将重度失智老人纳入长期护理保险保障，并试行“失智专区”管理，重度失智老人享受到了平等、有尊严、人性化的护理服务，生活质量得到明显提升。这是继2012年我市在全国率先建立身体失能老人长期护理保障制度后，在护理保险制度方面又一全国创新。
“失智专区”管理，即在定点护理机构内设置封闭安全、自由舒适的专门区域，用于专业照护失智老人。为满足失智老人不同层次的医疗照护需要，在“失智专区”中提供“长期照护”、“日间照护”、“短期照护”三种照护形式。“长期照护”，指失智老人入住“失智专区”长期接受24小时在院照护服务，重点解决家庭照料者白天晚上没有照护能力问题；“日间照护”，指失智老人在“失智专区”接受日间照护服务，重点解决部分家庭白天照护难问题;短期照护（喘息服务），为失智老人提供几天到几十天不等的全天照护，原则上一个年度不超过60天，旨在给长期照护失智老人的家庭照料者提供喘息休整时间，缓解长期照护压力，使其在工作、出差、生病、疲劳时得到短时间的帮助，适用于不同需求的老人，防止老人被迫长期入住机构，促使充分利用家庭照护资源。
“老爹们，来唱歌啦！”在青岛市城阳区社会福利中心圣德护养院失智专区的活动室，失智专区主任段淑萍带着护理员们鼓励老人唱歌。十几位老人坐成两排，轮流走上前，带领大家一起唱歌。“团结就是力量……”不少老人都腿脚硬朗、口齿清晰。
记者询问一位老人，今年多大岁数、中午吃的什么。老人回答：“我63岁了，中午吃的面条。”但护理员却告诉记者，这位老人已经80多岁，中午吃的是三菜一汤。
段淑萍告诉记者，失智专区的老人比较特殊，有的看起来身体并无大碍，但其实精神方面存在诸多问题。“有的身体稳定性差，易摔伤；有的定位能力差，找不到床和厕所，大小便失禁；有的精神狂躁，离家出走；有身体或语言攻击性；有的性情乖张，无法与人交流……他们当中有解放战争中的老兵，有退休的警察和教师，但因为病患等变得不可理喻，生活质量直线下降，给亲人也带来了困扰。”
张雅娟介绍说，实行失智专区管理，目的是让失智老人有一个自由又有尊严的生活场所。在这里，老人可以享受到专业的医疗和生活护理。一方面，医生和护士医疗团队，负责老人的日常医疗护理。另一方面，经过失智专业培训的护理团队，负责提供生活照料以及精神抚慰、心里疏导等情感方面的全方位的护理。
在失智专区的病房中，每一位老人的床头卡都写明了姓名、性别、身体状况，“脑萎缩”、“心脏病”、“脑血栓”等信息提醒着护理人员注意事项；病房内的大衣柜，每位老人都有一列，老人的被褥等物品叠放整齐有序；在洗手间的墙上，老人擦脸、擦身、擦脚的毛巾分类挂放，旁边贴有老人的名字，以免混淆；在专区走廊的墙上，还张贴了护理员一天的工作流程，24小时分段展示工作内容和备注。例如：5点，老人起床前大小便、臀部护理、换尿裤、处理坐便器；7点，发放早餐、清洁餐具，备注提示：用餐时，注意观察老人面部表情有无异常，确保用餐安全；上午和下午都有康复锻炼，中午有午休，夜间还要进行4次护理，包括翻身、查被、帮老人大小便等……一位患者的女儿曾流着眼泪感谢护理员：“儿女没做到的，你们做到了！”
探索走出了社会化照护的新路子
“随着人口老龄化程度的加剧，我们身边有这样一群失能老人，他们衰老与疾病并存，压疮惨不忍睹，坏疽触目惊心，在长护制度建立前，许多失能老人面临医院不能养、养
老院不能医的“两难”困境，有的被迫常年住院，不仅给患者和家庭带来了巨大的经济和陪护负担，而且给医疗保险基金带来了巨大的支付压力。”张雅娟说。
2012年7月，青岛市正式推出覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度。青岛市在制度建立之初，基于基本医疗保险体系架构，实行医、护两个方面保障适度分离。在制度保障功能上，基本医疗保险以疾病救治为主要目标，侧重保障参保人的“病有所医”问题；长期医疗护理保险以医疗照护为主要目标，侧重保障失能老人的“病有所护”问题。资金来源是制度建设的关键。青岛市从基本医疗保险基金按照一定比例划拨作为护理保险资金，独立建账，单独监管，单位和个人暂不缴费，有效解决了‘钱从哪儿来’的问题，使制度的创建成为可能。2015年1月，青岛市实现医保城乡统筹，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗“三险合一”，长期医疗护理保险进一步将范围惠及到广大农村居民。目前，该制度已经实现城乡全覆盖，惠及人口820万。2017年1月1日，青岛市在全国率先试点将重度失智老人纳入长期护理保障范围，失能失智老人均实现了“老有所护”。
护理保险制度的建立取得了医患保多方共赢的效果，让参保患者得到实惠，医疗资源得到合理利用，医疗养老机构得到发展，医保基金可持续。制度实施五年来，共有约4.5万名参保患者已经享受了护理保险待遇，平均年龄80.4岁，支出护理保险资金约12亿元。青岛市护理保险政策吸引了社会力量投入养老领域，目前全市护理保险定点服务机构达623家，通过开展带有精神慰藉、心理疏导等临终关怀性质的服务，让1万多名老人有尊严地走完了生命最后旅程，目前正在接受护理保险服务的失能老人约1.6万。
2015年，青岛市长期医疗护理保险制度荣获中国政府创新最佳实践奖，2016年荣获中国健康产业创新平台奇璞提名奖，同年7月，人社部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国范围启动了长期护理保险制度的试点。将会用1到2年的时间，探索为长期失能人员基本生活照料和医疗护理，提供保障的社会保险制度。青岛成为国家长期护理保险制度15个试点城市之一。
关于青岛市长期护理保险制度的发展方向，张雅娟说，青岛市将继续改革创新，今年正在以建立多元化筹资为前提，对护理保险制度进行全面整合提升，着眼于国际上最新改革方向，探索建立“医、养、康、护”相结合的新型护理保障模式，更好地从制度上解决失能失智老人的基本生活照料以及与基本生活密切相关的医疗护理需求。（记者 王宇鹏 赵敬菡）
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→ 【人民网】积极应对人口老龄化 青岛实施长期护理保险制度
2017-08-30
5月18日，中国人保健康2017年客户节正式拉开序幕，本届客户节以“健康创造美好生活”为主题，围绕“健康保障”、“健康服务”和“健康生活”推出多项重磅活动！
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您还可以微信关注“PICC健康生活”，在“微服务”栏目中点选“客户节”，了解客户节活动，参加“我和保单有约”、“测一测更健康”等互动活动！健康大奖等您拿！
一起行动，为健康喝彩！
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→ 中国人保健康2017年客户节拉开序幕
2017-05-18
尊敬的人保健康客户及合作伙伴：
为满足保监会对行业系统监管要求,同时给您提供更为便捷高效的服务,我公司将于5月12日20时至5月13日9时进行商保核心业务系统迁移演练工作。期间公司商保核心业务系统、官网商城、微信服务号PICC健康生活、第三方保险代理机构合作系统、远程出单系统、客服热线95591和4006695518、Pad出单系统、银保通系统、上海医保卡系统将无法正常提供服务。对此为您带来的不便深表歉意。
中国人民健康保险股份有限公司
二〇一七年五月十日
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→ 关于人保健康公司商保核心业务系统迁移演练工作的通知
2017-05-10
/picchealth/webfile/upload/2025/10-25/09-49-100621-2009197795.pdf
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→ 《中国保险行业形象宣传评估报告(2013-2016)》
2017-04-27
尊敬的人保健康客户及合作伙伴：
为满足保监会对行业系统监管要求,同时给您提供更为便捷高效的服务,我公司将于4月14日19时至4月16日20时进行机房搬迁工作。期间公司客服热线95591和4006695518、官方网站、电子商务平台、POS出单系统、PICC人民健康APP、微信平台将无法正常提供服务。对此为您带来的不便深表歉意。
中国人民健康保险股份有限公司
二〇一七年四月十二日
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→ 关于人保健康公司机房搬迁工作的通知
2017-04-12
尊敬的人保健康客户及合作伙伴：
为满足保监会对行业系统监管要求,同时给您提供更为便捷高效的服务,我公司将于4月7日20时至4月8日9时进行机房搬迁演练工作。期间公司客服热线95591和4006695518、官方网站、电子商务平台、POS出单系统、PICC人民健康APP、微信平台将无法正常提供服务。对此为您带来的不便深表歉意。
中国人民健康保险股份有限公司
二〇一七年四月五日
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→ 关于人保健康公司机房搬迁演练工作的通知
2017-04-05
日前，河南省困难群众大病补充医疗保险承办协议签约仪式在郑州举行，中国人民健康保险股份有限公司作为唯一承保商，为河南省700多万困难群众提供“特惠制”大病补充保险保障，让参保群众的住院医疗费用在基本医保、大病保险报销后，剩余部分由大病补充保险按照个人负担费用比例累进给付报销，最高报销比例可达到90%，不设封顶线。
长期以来，重大疾病是横亘在贫困人口脱贫路上的一大障碍。4月1日起，河南将在全省启动困难群众大病补充医疗保险工作，在社会保障领域对困难群众实施精准化帮扶。
困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。这一制度旨在为困难群众构建多层次医疗保障体系，降低困难群众疾病经济负担，缓解因贫看不起病、因病加剧贫困的现象，探索保险助力健康扶贫的新路径。
大病补充保险覆盖700多万困难群众
焦作市中站区东王封村村民靳克喜在2016年年初因肺气肿住院治疗，总费用花了36664元，在新农合报销15982元，大病保险报销772元之后，大病补充医疗保险又进一步报销了10227元，占比28%。靳克喜的女儿靳丽霞说：“家里生活困难，以前有病就先挺一挺，尽量不去医院。这次大病补充医疗保险报销的费用，比一年的低保补助还要多。”
今后，河南省将有700多万困难群众，可以与靳克喜享受到同样的大病补充保险保障。2017年1月1日起，河南省全面实施覆盖所有困难群众的大病补充医疗保险制度，并于4月1日启动这一工作。
河南省人力资源和社会保障厅厅长刘世伟介绍，困难群众大病补充医疗保险是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度，是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。困难群众大病补充医疗保险年度人均筹资标准为60元，由各级财政按照比例承担。
在焦作市困难群众大病补充医疗保险办公室，服务窗口工作人员张磊告诉记者，困难群众在定点医疗机构可实行直接结算，如果在暂不具备即时结算条件的医疗机构就医，出院后带着住院报销费用结算票据等材料到承办地服务窗口办理报销手续，“我们会把这些信息录入到大病补充保险信息系统，在不超过20个工作日内审核报销完毕，把报销款项支付给困难群众。”
中国人民健康保险股份有限公司副总裁胡占民说：”人保健康河南分公司作为唯一承保商，将为全省700多万困难群众提供大病补充保险保障。这项制度将大幅减轻困难群众看病就医的经济负担，有效解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困的问题。”根据河南省扶贫、民政部门统计，全省有734万人符合享受困难群众大病补充保险政策条件，可从这一制度中受益。
构建多层次医疗保障体系
实际上，早在2014年，河南省就探索完善全民医保体系，在焦作市启动开展困难群众大病补充医疗保险试点，构建多层次医疗保障体系。
中国人保健康河南分公司协助焦作市政府，探索建立了专门针对贫困人群的商业保险医疗救助制度。在基本医保和政府医疗救助的基础上，为该市城乡困难群众个人自付医疗费用提供进一步补偿。焦作大病补充医疗保险制度实施3年来，累计完成赔付1.98万人次，赔付困难群众医疗费用1730多万元。经过多层次保障，一 些高额医疗费用患者个人合规医疗费用负担比例可降至10%左右。
今年年初，河南省人社厅、医改办、保监局等7部门联合印发《河南省困难群众大病补充医疗保险实施细则（试行）》，明确从2017年1月1日起在全省实施困难群众大病补充医疗保险，将焦作试点经验在全省范围内推广。
按照焦作试点的经验，这次河南省困难群众大病补充医疗保险考虑到困难群众收入偏低，起付线按3000元标准设定，并按照自付合规费用高低实行分段报销，原则上“花得越多，报得越高”。具体报销比例为：3000元～5000元部分按30%的比例报销，5000元～1万元部分按40%的比例报销，1万元～1.5 万元部分按50%的比例报销，1.5万元～5万元部分按80%的比例报销，5万元以上按90%的比例报销，不设封顶线。
据悉，河南省全面建立覆盖所有困难群众的大病补充医疗保险制度后，为困难群众构筑起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系，着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困的问题。
政府与商业保险机构联合 助力精准扶贫
“政府与商业保险机构联合，是将大病补充保险与精准扶贫的制度性相结合。”胡占民说，“基本医保、大病保险是‘普惠制’，是针对所有城乡居民的基本医疗保障。大病补充保险是‘特惠制’，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。二者共同发挥托底保障功能，进一步筑牢、织密了社会医疗保障网。”
人保健康河南分公司总经理惠建发表示，对困难群众的精准扶贫要聚焦在三个方面。一是精准识别保障对象，集中保障建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象。二是聚焦大额重症患者，合理设计起付标准，以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准，让有限的资金发挥最大保障效用。三是累进比例给付，提高大额负担患者报销比例，患者负担越重保险报销比例越高，从制度上确保负担较重的患者得到充足的保障。
胡占民表示，河南省困难群众大病补充医疗保险坚持政府主导、商业运作的原则，政府组织协调建立制度、筹集保险资金，并对运行进行全程监管；人保健康负责保障方案设计、承保运营，为困难群众提供精准、便捷、优质的健康扶贫保险服务。“这一模式充分发挥了政府的行政优势和商业保险机构的专业优势，有效提升了政府实施精准扶贫工作的效率和质量。”
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→ 中国人保健康：大病补充医疗保险降低看病负担 助力精准扶贫
2017-04-01
3月22日，由中国保险行业协会主办的“2017中国健康保险峰会”在浙江绍兴召开，会上，公司领导发表了题为《建机制 改体制 积极推动健康中国建设》的主题演讲。全文如下：
近年来，党中央、国务院高度重视人民健康事业，将健康中国上升为国家战略，提高全体人民的健康水平。《“健康中国”2030规划纲要》提出了健康中国建设的战略目标，到2020年主要健康指标居于中高收入国家前列，到2030年主要健康指标进入高收入国家行列，到2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家，实现“人人健康、全民健康；人人幸福，全民幸福”。要实现上述宏伟目标，应以改革创新为动力，充分发挥商业健康保险的作用，深化医疗健康领域的体制机制建设。
《“健康中国”2030规划纲要》主要健康指标
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领域
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指标
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2015年
|
2020年
|
2030年
|
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健康水平
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人均预期寿命（岁）
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76.3
|
77.3
|
79.0
|
|
婴儿死亡率（‰）
|
8.1
|
7.5
|
5.0
|
|
5岁以下儿童死亡率（‰）
|
10.7
|
9.5
|
6.0
|
|
孕产妇死亡率（1/10万）
|
20.1
|
18.0
|
12.0
|
|
城乡居民达到《国民体质测定标准》
合格以上的人数比例（%）
|
89.6（2014年）
|
90.6
|
92.2
|
|
健康生活
|
居民健康素养水平（%）
|
10
|
20
|
30
|
|
经常参加体育锻炼人数（亿人）
|
3.6（2014年）
|
4.4
|
5.3
|
|
健康服务
与保障
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重大慢性病过早死亡率（%）
|
19.1（2013年）
|
比2015年降低10%
|
比2015年降低30%
|
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每千常住人口执业（助理）医师数（人）
|
2.2
|
2.5
|
3.0
|
|
个人卫生支出占卫生总费用的比重（%）
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29.3
|
28左右
|
25左右
|
|
健康环境
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地级及以上城市空气质量优良天数比率（%）
|
76.7
|
＞80
|
持续改善
|
|
地表水质量达到或好于III类水体比例（%）
|
66
|
＞70
|
持续改善
|
|
健康产业
|
健康服务业总规模（万亿元）
|
—
|
＞8
|
16
|
一、构建政府委托商业健康保险经办管理的机制，提高医疗保障体系的运行效率
当前，我国医改正处于攻坚期和深水区，体制机制问题较为突出，严重影响了社会保障体系的运行效率。因此，必须加快引入商业健康保险参与医疗保障体系建设，构建市场化的经办管理机制，将基本医保交由商业健康保险公司经办，发挥其在网络、精算技术、专业服务和风险管理等方面的专业优势，提高医疗资源、医保基金使用效率，为政府做好民生兜底工作。从国际经验来看，上个世纪80年代以来，美国政府将大量的医疗照顾计划（Medicare）、医疗救助计划（Medicaid）等政府医疗保障项目交由商业保险公司管理，在减轻财政负担的同时，显著提高了国民健康水平，降低了疾病发病率，缓解了医疗费用上涨这一社会难题。
近年来，我国保险业认真贯彻国家政策精神，积极开展受政府委托的基本医保经办、大病保险、医疗救助等服务。截至2016年底，共有17家保险公司在全国31个省（区、市）承办大病保险业务，覆盖人群达10.1亿人，累计支付赔款301亿元，累计有1100万人次得到救助。我们人保健康始终坚持将政府委托保险业务作为基础性业务板块，大力发展，探索形成了以广东湛江、云南昭通、青岛等为代表的“基本医保+大病 保险+医疗救助+长期护理保险+健康管理”的典型经验，降低了医疗费用支出，提高了参保群众的保障水平，实现了政府、保险公司、医疗机构和参保群众互利共赢的良性发展机制。但是，尽管保险业进行了积极探索，但总体看发挥的作用非常有限。2015年我国基本医保基金约1.5万亿元（城镇基本医保基金收入1.2万亿元，新农合筹资额0.33万亿元），其中保险公司经办管理的仅占1%左右。大病保险占基本医保基金的比重也不足3%。
下一步，应坚持政府主导和发挥市场作用相结合，改变政府大包大揽的现状，按照政事分开、管办分离的原则，加快推进医保管理体制改革。以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业健康保险机构经办基本医保，承办城乡居民大病保险。政府负责制定规则和标准，加强监管；保险公司以非盈利为原则，承担具体的经办管理事务，双方各司其责，为参保群众提供更全面、更优质的医疗保障服务，逐步实现“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”。
在政策操作层面，应进一步完善相关配套措施。
一是进一步明确保险公司的经办费用来源，经办费用由财政专项列支；或者修改《社会保险法》，允许从医保基金中列支。
二是完善大病保险的双向风险调节机制，明确利益相关方的权利义务关系，如规定赔付比例不低于85%，确保参保群众的利益；5%左右作为风险调节基金，用于以丰补欠； 10%左右用于覆盖保险公司的运营成本，形成更加成熟、更加定型、更可持续的运行管理体制。
三是有效发挥商业健康保险的社会管理职能，逐步把“四险一金”、扶贫基金、民政救助基金、公共卫生费用等公共基金，实施市场化管理，放大基金效能、提高使用效率，解决疾病预防、医疗、护理、养老等事关群众切身利益的最根本问题。
四是加强对商业健康保险的监管，建立定期审计监督制度，确保保险公司的经办管理行为规范合规，确保医保基金合理使用、参保群众利益得到保障。
二、构建商业健康保险专业化经营机制，实现社保和商保协同互补、无缝链接，提高医疗保障水平
我国基本医保遵循“保基本、兜底线、可持续”的原则，主要满足人民群众的基本医疗需求，发挥兜底保障功能。因此，单纯依靠基本医保，不可能解决13亿人口的多层次医疗健康需求。
我国医改和全民医保体系建设的推进，要求必须发挥商业健康保险的补充作用，用政府与市场的合力更好托举民生，实现“社保”（基本医保+大病保险+医疗救助+长期护理保险）和“商保”（医疗+疾病+护理+失能+意外）的无缝链接，打造全方位保障链条，将人民群众的医疗费用报销比例提高到85%-95%，降低个人费用负担，增强获得感和幸福感。
商业健康保险具有服务链条长、风险管控难、专业技术要求高等经营特点，运营管理模式与财产保险和人寿保险有明显区别，需要建立单独的核算制度、精算制度、偿付能力管理制度（最低资本要求）、风险管理制度和核保理赔制度，搭建专门的信息管理系统，走专业化经营的道路。从国际经验看，如在德国、美国，政府通过强制或政策引导的方式，对健康保险实施专属经营、分业监管，商业健康保险市场非常发达，在国家医疗保障体系建设中发挥了重要作用。
近年来，党和政府高度重视商业健康保险发展。 2016年我国商业健康保险保费达到4043亿元，同比增长67.7%。但是，与快速增长的社会需求相比，我国健康险发展仍相对滞后。一方面，目前我国卫生总费用突破4万亿元（4.06万亿），其中，基本医保支付约1.5万亿元，只占实际报销比例的1/3，商业健康保险发展空间巨大。目前，我国商业健康险赔付支出占卫生总费用的比例仅为2%左右，发达国家一般在8-10%。另一方面，我国健康保险专业化经营仍处起步阶段，几乎所有的财险和寿险公司均在经营健康险，没有形成专业化的运营体系和人才队伍，导致专业服务能力跟不上。
下一步，必须加快推动商业健康保险专业化经营，充分发挥其保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样的特点，积极提供与基本医保相衔接，满足群众多样化、差异化需求的健康保障服务，构建全方位的健康风险屏障，使其成为我国医疗保障体系的重要支柱。
为此，我们建议：
一是适时修订《保险法》，尽快修订《健康保险管理办法》，按照《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》将医疗责任险、医疗意外险纳入健康保险业务范畴，将健康保险作为与财险、寿险并列的业务板块进行规划和推动，对其实施单独监管，并由专业健康保险公司专属经营。
二是进一步完善商业健康保险的税收优惠政策，加大优惠力度，提高免税额度；简化退税程序，提高操作的便利性；逐步扩大税收优惠的覆盖面。
三是健康保险行业必须认真落实党和政府的相关政策要求，牢固树立为民服务的理念，练好内功，建立专业化的人才队伍，构建适应健康保险经营特点的专业化运营体系，搭建专业化的信息技术平台，提升服务能力。
三、构建商业健康保险作为支付方管控医疗行为的机制，提高医疗资源利用效率
在我国现有体制下，政府医保部门作为行政化组织，缺乏控制医疗费用的内在动力，在医疗行为管控中“缺位”，导致医疗、医药价格上涨、医疗资源使用效率低下等问题。必须强化商业健康保险作为支付方的角色定位，发挥其市场化的风险管理功能，监督医疗行为、控制医疗费用上涨；通过建立市场化的利益分配机制，提升医院和医生的收益，激励医生合理医疗、合理用药，推动分级诊疗和医保、医疗、医药“三医”联动，优化医疗资源配置。
从美国经验来看，商业健康保险是医院主要的支付方，也是医院医疗行为的管理者、干预者。美国健康险赔付支出占卫生总费用的比重达到35%；上市医院收入来源中，来自健康险的收入占比超过55%。保险公司作为支付方参与医院管理，对医疗行为进行有效管控，抑制了医疗费用上涨过快，并促进了医疗资源的优化配置。
未来，我国应立足国情，借鉴国际经验，强化商业健康保险作为支付方和管理者的角色定位，构建商保和医院深度融合的发展模式，推动医疗卫生管理体制的深刻变革。一方面，通过委托商业健康保险经办基本医保，能够依托保险公司全国一体化的运营管理平台、风险控制平台和联合办公平台，在全国范围内建立规范化和标准化的经办服务体系，实现异地结算、合理控费、支付便捷。如在北京平谷，人保健康以“共保联办”的方式，经办新农合基本医保，降低了不合理医疗费用，遏制了医疗费用快速上涨的趋势，提高了新农合的运行效率。2011-2015，北京全市年均医疗费用增长率10.27%，平谷区年均增长率仅为1.56%。另一方面，通过发展与基本医保相衔接的商业健康保险产品，可以为人民群众提供更高的支付比例、更优质的医疗服务。
为构建商业健康保险作为支付方管控医疗行为的机制，我们建议：
一是支持商业健康保险与社保共同建立“家庭医生”签约机制，通过日常健康干预，对群众健康状况进行有效管理，将客户健康风险关口前移，使客户不得病、少得病，使医保基金实现合理利用，使保险公司减少赔付，尽早实现将家庭签约服务扩大到85%以上的城市的目标，确保将党和政府的惠民政策落到实处。
二是支持商业健康保险参与医疗机构管理，针对医院、医生建立市场化的服务评价机制和利益分配机制，让医院、医生得到更好的待遇，成为改革的真正受益者。
三是建立商业健康保险支付目录，与基本医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施标准）无缝链接，完善医学编码、病例分组、临床路径等相关技术标准，加快试点和推广DRGs支付方式。对不同级别医院实行差异化的报销范围和报销比例，实现“小病到小医院、大病到大医院”，推进分级诊疗。
四是推进保险、医院、医保信息系统对接，实现信息互联互通，将碎片化、分散化的客户诊疗信息进行整合共享，构建国家层面的健康医疗大数据，避免重复检查，实施精准服务，提高公用数据资源的利用效率。
四、构建商业健康保险为主导的资源整合机制，推动健康产业发展
没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，注重预防为主、关口前移，努力全方位、全周期保障人民健康。健康保险作为支付方，可以将健康产业上下游资源有机地串联起来，通过为群众提供健康档案、健康干预、健康维护，提高人民健康水平，提高医保基金使用效率，节约社会总成本。从国际经验来看，欧美国家正以健康保险为纽带，将产业链逐步拓展到健康服务、健康科技、药品福利管理等相关领域，推动大健康产业发展。应该说，健康保险是提高国民健康水平、促进健康产业发展的最好安排。
《“健康中国2030”规划纲要》提出，2020年我国健康服务总产值要达到8万亿元（目前约为4万亿元左右），2030年达到16万亿元，健康服务业将迎来发展的黄金机遇期。健康保险公司应该加快“建平台、搭生态圈”，在线下搭建涵盖医院、体检中心、康复护理、养老、药品配送、体育健身、保健养生等全产业链的资源协同平台；依托大数据、移动互联等现代信息技术，打造电子健康档案、远程医疗、健康教育、预约挂号、轻问诊等线上服务平台，构建线上线下协同发展的大健康生态圈。目前，人保健康已经构建了强大的线下医疗健康资源协同平台，覆盖全国1800多家合作医院、5万多名签约医学专家、3万多家合作药店；打造了覆盖前台和后台、PC端和移动端的线上服务平台，为客户提供线上线下相结合的健康管理服务，当好“家庭医生”。目前开展的各类服务，100%的受访客户高度满意。
健康服务业在我国是新兴行业，处于起步阶段，目前仍存在制度标准缺失、产业规模小、服务体系不完善等问题。下一步，必须从深化供给侧改革入手，加快健康服务业发展。一是以健康文化引领产业发展。源远流长的中华传统文化中，蕴含着深厚的健康文化。《皇帝内经》中的“圣人不治已病治未病”，就昭示了“预防为主”的大健康理念。世界卫生组织研究，影响个人健康和寿命有四大因素：生物学基础占15%、环境因素占17%、保健设施占8%、生活方式占60%。因此，全社会应大力倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，形成健康的行为和生活方式，实现“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”，提高健康素养，延长健康寿命。二是推动“健康中国”法制化进程。制定《全民健康法》，从法律的层面进行制度设计和利益协调，落实相关领域的责任，保障人民获得优质的健康服务。三是加强健康服务业的基础建设，建立统一的服务规范和技术标准。四是鼓励健康保险主导型的健康产业发展模式，打造一批国际知名品牌和良性循环的健康服务产业集群。
作为健康保险从业者，我们深刻感受到，我们从事的事业，事关广大人民的健康，是一项崇高的事业，使命光荣、责任重大。政府、社会和行业，应共同推进体制机制改革，加快发展商业健康保险，创新社会管理机制，推动健康中国建设，努力做到“让每一位中国人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊严”。
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→ 建机制 改体制 积极推动健康中国建设
2017-03-24
近日，人民日报·人民网联合中国人民健康保险等单位，共同策划举办了2017全国两会特别节目--“健康中国人”系列圆桌论坛，邀请全国人大代表、全国政协委员、国家部委相关负责人、知名学者等百余人做客论坛，围绕“两会”热点话题和“健康中国”国家战略布局，建言献策，共同发出“全民健康、健康中国”最强音。
中国人民健康保险股份有限公司党委委员、副总裁冯祥英受邀出席“健康中国人”之“慢病管理”专场论坛，论坛还邀请了协和医院、北大人民医院、北京医院、中国疾控中心慢病中心的专家学者，一起跨界碰撞，共同探讨慢病预防与治疗，本场主持嘉宾由中国人民健康保险股份有限公司健康管理部副总经理董雨星担任。
冯祥英副总裁在发言中指出，保险最重要的功能是保险保障，公司通过开发创新产品及服务，利用保险的机制为慢病的防治提供金融解决方案，为慢病管理助力。现在无论是基本医保、补充医疗还是商业保险，医疗费用支付占比最大的就是慢病，但慢病的医疗费用支付不能完全依赖基本医保，因此还要鼓励商业保险的发展，一方面基本医疗要继续进行改革、调整；另一方面应该鼓励商业保险进一步发展和运用，两者相互促进，共同支撑好慢病管理体系。冯总从4个方面介绍了中国人民健康保险股份有限公司在健康管理方面所做的努力。
第一，配合政府进行大量的健康知识普及
中国人保健康配合政府进行大量的健康知识普及，目的是让广大民众知道慢病的危害、成因和预防、治疗方法。如针对糖尿病、高血压、高脂血症疾病，我们开展了健康讲座，邀请医院专家为客户进行慢病讲解，告诉客户如何预防慢病，如何达到慢病的规范化治疗。另外,我们还专门为慢病客户定制了健康信息，患有糖尿病、高血压或高脂血症的客户，会从短信与人保健康的APP（PICC人民健康）中获取到定制的健康信息与短息提醒，每天都有不同的内容。客户还可以直接通过“PICC人民健康”APP向医院的专家咨询各种有关慢病防治方面的问题，专家都会给予专业的解答与指导。
第二，为慢病客户开展服务
公司为慢病客户开展了针对性的专项检测服务与诊疗绿色通道服务。为了方便患有慢病客户开展健康检测，人保健康在各省市的分支机构建立了健康管理中心，配备了健康检测设备，能对客户的体重、血糖、血压、血脂、血尿酸等慢病有关的重要指标进行检测。慢病客户到任何一家健康管理中心均可享受到方便、快捷、优质的检测服务。这些检测和医院不同，例如血脂和血尿酸检测，医院要几个小时才能出结果，而我们的机器测血脂三分钟就能出结果，尿酸十几秒就出结果，大大方便了慢病客户。还有，如果客户被检测出指标有异常，公司的健康管理专员还会为他们开通公司的诊疗绿色通道服务体系，陪同他们到合作医院接受进一步的诊断与治疗。
第三，建立慢病管理方案
中国人保健康建立了“规范化治疗+生活方式管理”模式的慢病管理方案。针对慢病人群存在的问题，如治疗不规范等问题，在医学专家的指导下，公司建立了一套慢病管理体系。该体系以实现“规范化治疗和生活方式管理”为目标，为客户开展专病门诊、健康教育、定时服药打针、定期监测等服务，对患者实施规范化管理。健康管理师通过相关的辅助工具帮助客户监测饮食与运动，帮助客户建立健康生活方式。医生与健康管理师互相配合，共同为客户服务，绝大多数客户经过一段时间的 管理，相关指标都得到了改善。经实践证明，将规范化治疗与生活方式管理相结合的慢病综合管理模式，无论是在提高患者的依从性方面，还是在提高干预效果方面，均是一个良好的服务模式。
第四，将慢病管理纳入保险产品体系
公司将慢病的管理纳入保险产品体系。保险公司最重要的作用是发挥保险保障功能。我们希望通过保险的机制，让更多资源向慢病防治倾斜。这既符合《“健康中国 2030”规划纲要》中提出的慢病综合防控战略，也是我们保险业自身控制赔付风险的必然要求。最近，公司推出了一款特色的保险产品--“团体管理式补充医疗A款”，该款产品面向各企事业单位发售，集金融账户管理、员工健康管理于一身。从慢病防治的角度来看，团体单位既可以通过该产品为全体员工建立监测慢病的健康小屋，还可以为患有慢病的员工定制专门的慢病服务产品，这个产品为慢病的防治提供了一个金融解决方案。
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→ “健康中国人”论坛 | 冯祥英：商业保险助力慢病管理
2017-03-16
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