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→ 人保健康公司业务系统迁移演练取得圆满成功 2012-09-16

8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。中央电视台《新闻联播》及《朝闻天下》节目相继播出了城乡居民大病保险新政策出台的相关报道。中国人保健康太仓模式作为商业保险机构承办大病保险的典型案例受到媒体关注。         新闻中多次出现太仓市人力资源和社会保障局、人保健康太仓市社会医疗保险大病住院医疗补充保险联合办公室及人保健康太仓医保结算报销联合办公窗口的画面。         城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。近几年，中国人保健康在广东湛江、江苏太仓等地积极探索政府主导与市场机制相结合的创新形式，实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平也有所提高。由于对于医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋于合理，总体看放大了基本医保的保障效用。         国务院医改办公室主任孙志刚在解读城乡居民大病保险时表示，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险主要具有以下几个优势：一是能充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。二是可借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。         大病保险的这种承办方式，是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合中国国情，对公共服务管理和运行模式所做的大胆探索和创新，国际上先例并不多。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好的发挥市场竞争在提升效率的优化资源配置方面的作用。         相关视频：         1、8月30日《新闻联播--城乡居民大病保险新政策今日公布》 → 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》正式公布 2012-08-31

由国务院医改办牵头,多部门会签的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》将于本月底发布，地方政府可以用基本医保基金向保险公司购买商业大病保险服务。 　　大病医保,是指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下,原有的上要封顶的报销模式难以解决城乡居民因大病难以承担的重负。7月19日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》,提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。 　　中国人民健康股份有限保险公司总裁李玉泉表示，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。此次中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，而且商业保险机构将扮演重要角色。 　　此前，部分地区已经试点“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式。比较典型的有人保健康经办的湛江模式以及太平洋寿险经办的江阴模式等。这些试点中获得的经验将有可能向全国推广。 　　有关人士介绍说，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。 　　人保健康的江苏太仓模式是发达地区特色的医疗保障模式,即太仓市社会医疗保险社会统筹账户结余资金充足,引入商业保险机制对医疗个人付费进行二次补偿,放大了医保基金的保障作用。补偿范围直指个人负担且上不封顶,突破了现有医保补充保险主要是提高基本医保额度的传统做法,最大限度地减少了个人支出部分。 　　资料显示，2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的4％。。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。   　　相关链接 　　去年春节的一场车祸让王先生和妻子都摔成了重伤，王先生断了左侧的锁骨，妻子顾女士由于严重的脑外伤至今仍瘫痪在床。这个不幸的家庭早几年为给有肾病的儿子治疗，已是家徒四壁，这场车祸无异于雪上加霜。 　　伤还没好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的抢救费用已经花了30多万元，命是捡回来了，但还需要做一个颅骨的修复手术，至少还要花七八万元。 　　去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了江苏省太仓市社保部门的电话，他被告知，由于当地实行了大病保险制度，顾女士12万元自费的医药费中，可以报销将近8万元。 　　那一刻，王先生真觉得是天上掉了馅饼，他正发愁上哪儿去筹钱给妻子做下一步治疗，现在有了着落。拿了这笔钱，王先生很快为妻子安排了颅骨修复手术。术后，顾女士的病情有了较大的好转。接下来的好消息是，顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。据《中国青年报》 → 大病保险有望全国推广 2012-08-23

中广网太仓8月21日消息据经济之声《天下公司》报道，从江南名城苏州开车向东，半个小时后就来到了太仓。这里曾是郑和七下西洋的起点，也是现在中国经济百强县的前十名。虽然太仓户籍人口只有51万，但2011年地区生产总值（GDP）超过866亿元，是个名扬全国的富裕县。 　　太仓市2008年就实现了城镇职工、城镇居民、农村居民一盘棋的“医保全覆盖”，消除城乡差别、全部持卡就医、实现实时结算。去年太仓市又与中国人保健康公司合作，创立了“大病再保险”机制。简单来说，就是患者的住院费用医保报销之后，还可以实现二次报销。 　　徐秋红是一位中学历史老师，她13岁的儿子得了白血病。孩子的输血费是自费项目，一周两次3000余元，短短一年治疗费就花了110万元。 　　徐秋红：化疗花了20多万，移植花了接近90多万。社保报了50多万，再保险报了10万。再保险就是对于大病住院的一种再次报销。对于长期住院、住院金额又特别大的患者来说是一个很好的福利，很大程度上缓解了我们的压力。 　　2011年7月，太仓市与中国人保健康公司签订“大病再保险”协议。把当地医保基金的累积结余的6多亿元中的3%，约2100万元用于购买商业保险服务，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。 　　太仓市人社局局长陆俊表示，“大病再保险项目”采取“保负担、济重病”的方式，只要大病住院患者一年内单次，或累计超过1万元的个人付费部分，就可以获得基本社保报销之外的“二次补偿”，而且上不封顶。 　　陆俊：这次大病补充医保的主要的做法就是，通过市场化的运作来引入商业保险公司合作。大病补充医保基金的盘中估值为2100多万。根据我们设定的指标，患者住院医疗以后，在基本的医保报销基础上，自费的部分再进行第二次的补充保险，上不封顶。那么一年下来，特别是城乡居民，能够得到较大的实惠。 　　目前，太仓“大病再保险项目”共为2600名参保群众提供了大病保险再次补偿，再保险受益人群占总参保人数的4.9&permil;，大病住院结报比例平均提高了8.2%；大病再保险在解决“因病致贫、因病返贫”方面作用十分明显。 → 政府险企合作创新"太仓模式" "大病再保险"减负惠民 2012-08-23

一项正在中央多个部门间进行会签的文件，有可能成为今后减轻大病患者医疗负担的重要制度。         7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补”。         业界人士从中解读到的信息是，此前已经在部分地区试点的“利用基本医保基金购买商业保险，作为大病补充保险”的模式有可能在全国范围内推开。        这也意味着，我国医保体系覆盖13亿人之后，要从“普惠”迈向“普惠+特惠”。         据了解，江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式与官方认可的方案最为接近。近日，中国青年报记者特赴江苏太仓对这一模式的效果进行调查。         向大病患者倾斜，报销超过80%         8月17日，记者在太仓市第三人民医院见到正在陪护妻子的王建刚，去年春节的一场车祸让他和妻子都摔成了重伤，王先生断了左侧的锁骨，妻子顾女士由于严重的脑外伤至今仍瘫痪在床。这个不幸的家庭早几年为给有肾病的儿子治疗，已是家徒四壁，这场车祸无异于雪上加霜。         伤还没好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的抢救费用已经花了30多万元，命是捡回来了，但还需要做一个颅骨的修复手术，至少还得花七八万元。         去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太仓市社保部门的电话，他被告知，由于当地实行了大病保险制度，顾女士12万元自费的医药费中，可以报销将近8万元。         王先生回忆说，那一刻，他真觉得是天上掉了馅饼，他正发愁上哪儿去筹钱给妻子做下一步治疗，现在有了着落。拿了这笔钱，王先生很快为妻子安排了颅骨修复手术。术后，顾女士的病情有了较大的好转。接下来的好消息是，顾女士住院期间，只要医疗费自费部分超过1万元，社保部门和保险公司就会启动补偿机制，根据自费额度进行不同比例标准的补偿。         据太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊介绍，2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者像顾女士一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。         陆俊提供的另一组数据是，2011年医保资金使用年度，太仓市住院费用超过15万元的有207人，由于实行了大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的药物都是自费项目，大病患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。         在陆俊看来，通过大病保险提高大病患者的报销比例意味着医保要在普惠的基础上实现特惠，向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。         7月19日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议上，国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。         业界认为，这次会议的标杆意义在于，提出了医保的新方向：实现保基本之后，要谋划建立大病保险制度。         中国人民健康保险公司总裁李玉泉早已洞悉到这一变化，他说，今年年初出台的国家“十二五”医改方案就已经提到，要建立由政府主导，商业保险机构承办，为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用保障的大病保险制度。此次中央层面拟出台开展大病保险的文件，意味着大病保险制度要全面推开，而且商业保险机构将扮演重要角色。         大病医保，钱从哪儿来         经济学中有一个以意大利经济学家帕累托命名的帕累托改进原理，其核心意义是制定一个政策要至少有利于一个利益相关方，而同时不会对其他利益相关方造成损害。这个理论也成为当下不少改革所秉持的出发点，在中央层面，也认可大病医保要符合帕累托改进的原则。说到底，就是在不增加老百姓负担的前提下，如何推进大病医保？         太仓市副市长周文彬说，事实上，在推行大病医保之前，太仓市也试点了一系列的政策来减轻大病患者的医疗负担，比如，对一些重大疾病放宽保险赔付的比例和范围，或是对交不起住院押金患者由医保基金进行担保，但相比大病患者高额的医疗费，这些帮助只是杯水车薪，所以当地也一直在考虑通过什么渠道来救助大病患者。         一系列的制度需要设计：哪些人群需要被大病保险覆盖，能不能不增加老百姓负担，盘活现有医保资金的结余，能不能引入商业保险机构，引入商业保险机构之后如何约束和监管……         陆俊说，经过一年多的调研，太仓市首先确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。         有了对大病报销的比例，社保部门又根据医院提供的三年的数据，算出了太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。         钱从哪里来？太仓市决定，政府和老百姓都不用新增投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。         陆俊说，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的一个利息钱，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者获益。         根据一些学者的测算，以目前大部分地区的医保资金的结余额来看，太仓模式完全可以复制，老百姓和政府无需再投入，靠医保结余的统筹完全可以覆盖大病保险所需金额。         找到了钱的出处，又该怎么运作？按照传统的模式，就应该在社保局下面设立一个新的机构，专门负责大病保险。可增加机构、增加人，政府都需要投入。太仓的方案是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务。一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。         在今年两会期间，全国政协委员、中国人民保险集团董事长吴焰就曾建言，在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。在他看来，运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高。作为商业保险公司，近几年，中国人保和旗下的中国人民健康保险公司都在寻找与国家医疗保障体系建设合作的可能，进行了多方面、各种形式的探索实践。         在一些学者看来，太仓的模式，比较符合帕累托改进原理，政府、老百姓以及商业机构都没有增加投入，却通过商业模式的运作使老百姓得到了实惠。         商业保险公司扮演什么样的角色         去年刚毕业的临床专业女生陆丹，目前受聘于中国人民健康保险公司江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室。她和其他7名专业背景相同的同事的工作就是奔波在太仓的27家医保定点医院，一面向住院患者宣讲大病医保的政策，一面核实住院病人的真实性，同时也巡查医院有没有挂床等现象。         而且她所服务的这个联合办公室，定期还要聘请医疗专业委员会对医院的病例、处方进行抽查，看看有没有过度治疗的问题。         陆丹说，据她所知，在法国等医保制度较为完善的国家，保险公司的员工必须经常出入医院，检查医院在医疗费的使用上有没有“跑冒滴漏”现象。而在我国，保险公司监督医院是否过度治疗才刚刚开始，所以陆丹绝大部分的工作还只是宣讲政策。         如果仅从2011年的收益来看，接太仓大病保险的活儿，对中国人民健康保险公司来说并不是笔挣钱的买卖。按照当时招标的条件，太仓市社保部门对保险公司定下的原则是“保本微利”，允许保险公司有4.5%左右的成本，收益不超过5%，折算下来也就是100万元左右，这笔钱刚刚够保险公司的运营成本。         如果今后太仓模式要在更大范围内推行，那么如何吸引保险公司来参与这项不太挣钱的买卖？         李玉泉认为，大病医保不同于其他的商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。但对保险公司来说，也并不是完全没有空间，如，可以发挥保险公司在精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。         在一些学者看来，保险公司未来的空间是开展商业健康保险和健康管理、服务，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，同时也利于减少基金支出。         也有学者预测，国家如果推行“利用基本医保基金购买商业大病保险”模式的话，一定会要求引入市场竞争机制，遴选优质的保险机构经办大病保险，那么未来大病保险是否也会成为各家保险机构非理性争夺的领地？对此，也有业界人士建议，国家层面也应该同步出台大病医保的准入和退出机制，并加强监管。         相关链接：         <a href="http://news.ifeng.com/mainland/detail_2012_08/21/16959537_0.shtml" style="box-sizing:border-box; color:#ff5b36; font-size:14px; font-family:微软雅黑, Arial; padding:0px; text-decoration:none; outline:none; overflow:visible; -webkit-tap-highlight-color:rgba(255, 255, 255, 0); cursor:pointer; line-height:36px !important">http://news.ifeng.com/mainland/detail_2012_08/21/16959537_0.shtml</a> → 医保太仓模式或推向全国：大病报销比例超80% 2012-08-23

按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准， 保费从基本医保基金中切出一小部分 　　⊙记者卢晓平 ○编辑枫林 　　如果说几年前“保基本”的欠发达地区适用“湛江模式”，那么现在“保重病”的发达地区更适用“太仓模式”。该模式更符合社会经济民生发展现状，防止病患家庭因病返贫，关注了互助共济，使社会经济发展更趋均衡。 　　那么，什么是“太仓模式”，闪光点在哪？带着这些问题，记者近日来到江苏太仓市，进行实地调研。 　　3%：为大病上“再保险” 　　已经实现基本医保全覆盖的太仓，目前面临的是如何减轻人们的大病支付压力。 　　太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者，太仓属于经济发达地区，城乡差异不大，基本医保做得比较充分。职工和城乡居民患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。不过，个人负担部分对许多患者家庭而言，压力还是很大的。为此，太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，保费从基本医保基金中切出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。 　　为了提升经办效益，经办管理则通过引入市场化机制，选择商业保险机构，实行服务外包。2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。 　　“现在两家在一起联合办公，窗口也开设在一起，大家都叫我们再保险。”人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健表示。在太仓医保结算窗口旁边，并排竖立着再保险的结算窗口。 　　根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。 　　从太仓大病保险的参保构成看，城镇职工占总参保人数比例为67.5%，城乡居民占比为32.5%，加上缴费标准不同，城镇职工缴费占总保费比例为84%，城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”；体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的，体现了均等化。 　　“太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高。”太仓市中医医院院长钱封强深有感触。 　　运行一年来，成效显著。一方面，实际报销比例明显提高，群众重大疾病得到有力保障，全年住院治疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。另一方面，医保基金效应得到放大，全年全市参保人员超过53万人，大病补充医保筹资2000余万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，而惠及大病患者2604人。 5%：实现“保本微利”目标 　　“这是患者的报销记录，我们这里可以查实，医保中心那边也可以实现同步观测”，人保健康险太仓分公司的一位员工指着电脑说。 　　眼前的这套软件，是人保健康与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算，杜绝了报销中可能出现的漏洞。 　　根据社保项目服务民生社会政策属性，人保健康公司在参与重点集中于服务手段以及管理措施等方面，下足了功夫。同时在项目测算中，全方位考虑可能存在的风险点，提出了项目分段补偿比例建议并被采纳，确保该项目良性平稳可持续运行。 　　“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。 　　太仓项目承保后，在太仓人社局、医保中心的精心指导和大力支持下，人保健康公司随即投入人员招聘、培训、工作流程及内容制定、信息系统开发等联合办公平台搭建工作。在工作推进的每一细节，都及时与人社局、医保中心沟通，共同解决问题。并且，打破保险行业被动“上门索赔”的惯例，针对性的配套实施了“主动理赔”流程。 　　记者在太仓市人力资源和社会保障局的一楼医保结算大厅看到，除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。“在当地就医的参保人员，通过太仓市人力资源和社会保障局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算。” 人保健康太仓支公司经理吴东坚说。 　　据了解，太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式，人保健康投入了8个专业人力，专业化的管理信息系统，权威性的医疗审核专家队伍等多项资源，在太仓人社局、医保中心指导与配合下，参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，实现了基本医保与大病保险经办一体化。 　　市场化运作效益的提升，利于项目的可持续发展。截至目前，太仓市医保基金累计结余8亿多，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付。而且这一比例还呈进一步下降趋势。在此趋势下，不但医保基金的安全性、可持续性得到极大保障，而且城乡居民的大病补充医保报销比例也有了进一步提升的空间。 　　完整保险年度后，该项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标，同时为合作双方在风险管控、政策调整、沟通协商等方面奠定了良好的基础。         相关链接：         <a href="http://insurance.hexun.com/2012-08-21/144958164.html" style="box-sizing:border-box; color:#ff5b36; font-size:14px; font-family:微软雅黑, Arial; padding:0px; text-decoration:none; outline:none; overflow:visible; -webkit-tap-highlight-color:rgba(255, 255, 255, 0); cursor:pointer; line-height:36px !important">http://insurance.hexun.com/2012-08-21/144958164.html</a> → “太仓模式”为大病保险探路 2012-08-23

“孩子的输血费是自费项目，一周两次3000余元，负担越来越重。而今有了大病补充医疗再保险，自负医疗费用有了补偿，压力减轻了。”8月17日，徐秋红讲起孩子徐任东患上白血病后报销经历有些动容。 　　2011年，江苏省人力资源和社会保障局与中国人保健康保险股份公司江苏分公司合作，尝试运用社会医疗保险统筹资金结余部分购买商业保险的补充保险，为社会医疗保险参保人员在享受社会医疗保险待遇基础上，对发生的大额住院自负医疗费用进行再次补偿，实现了多层次医疗保障。 　　“太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高，缓解了‘因病致贫’、‘因病返贫’的现象。”太仓市中医医院院长钱封强，讲起这一年多来患者住院报销医疗费用的变化，颇有感触。 　　大病自付费负担仍重 　　2011年一场意外的车祸，让太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬脑部受到强撞击，三次脑部大手术花了33万元医疗费，通过太仓市社保中心报销了63%的医疗费用。 　　“治疗过程中，有不少是医保目录内的自负费用和目录外的自费费用，个人付费超过了12万元。”顾莉芬丈夫王建刚介绍说，12万多元的个人付费仍然成为全家的沉重负担。 　　来自太仓市社保中心的数据显示，太仓每年有200~300人住院医疗费用在15万元以上，占医保参保人数约万分之五，实际结报率约50%。“近年来，虽然筹资标准不断提高，但群众大病医疗负担仍然较大，尤其是城乡居民大病患者更显得难以承受。”太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊坦言。 　　值得关注的是，伴随城镇职工和城乡居民住院赔付标准越来越接近，很多职工因为缴费高于城乡居民，而设法转移成居民医疗保险。职工医保住院政策报销比例已达90%，城乡居民医保比例也提高到了68%。“如果一味提高医保政策普惠待遇，城镇居民与职工医保政策在筹资制度不同而待遇越来越接近，势必会有一些灵活就业的参保职工医保的人员设法转换参加居民医保，导致人们从高水平医保向低水平医保转移。” 陆俊道出很多地区面临的困局。 　　商业保险 “ 二次补偿 ” 　　2009年公布的新医改方案已经明确。很多地方政府探索以购买商业保险的补充方式，缓解百姓“看病贵”压力，同时弥补政府在经费、人员方面的捉襟见肘。 　　2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2035万余元购买商业保险的服务，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。 　　根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分为“二次补偿”的“起付线”。“大病再保险制度在设计过程中采取了大病费用越高，个人负担越重，报销比例越高的理念，对于少数高额医疗费用患者，大病再保险在解决因病致贫、因病返贫方面的作用更为明显。”人保健康江苏分公司苏州中心支公司总经理梁健称。 　　太仓市人力资源和社会保障局顾敏华称：“城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现了二次分配，体现了社保向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的社会目的，实现了均等化。”这意味着，顾莉芬夫妇的个人付费只需要4万多元，进一步减轻了经济压力。 　　截至目前，像顾莉芬一样享受“太仓大病再保险”项目的人群达51.76万人，获得过“二次补偿”的大病患者共有2604人，大病住院患者的个人付费比例从40%下降至20%。大病住院结报比例平均提高了8.27%。 　　严控不合理医疗费 　　“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在“二次补偿”的范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。 　　太仓市副市长周文彬称，政企联合管控不合理的医疗费用，运用政府职能部门的监管优势和专业健康保险公司的技术优势，达到挤出不合理医疗费用的目的，返之于民。 　　记者在太仓市人力资源和社会保障局的一楼医保结算大厅看到，除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。“在当地就医的参保人员，通过太仓市人力资源和社会保障局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算。” 人保健康太仓支公司经理吴东坚说。 　　“通过这一平台，我们能够参与医疗费用的审核，能够参与重点疾病尤其是恶性肿瘤、尿毒症、肾移植等病症的监管，能够定期分析每阶段监管的重点医院、病种、药品及收费项目，共同审核被保险人的医疗费用。”吴东坚称，通过实现过程管理，双方能够就各项风险信息及时进行沟通和交流，共同协商解决问题方案，及时发挥双方的合力。         相关链接：         <a href="http://news.xinmin.cn/rollnews/2012/08/18/15935037.html">http://news.xinmin.cn/rollnews/2012/08/18/15935037.html</a> → 【关注医改】太仓医保为大病患者“减负” 2012-08-23

从2011年4月开始，江苏省太仓市通过引入商业 保险运作机制，建立覆盖全民的大病补充医保制度，以基本医疗保险城镇职工每年50元，居民医疗保险每人每年20元的标准，利用社会医疗保险结余的统筹基金，公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险，对大额自负医疗费用进行再次补偿。这个项目被当地老百姓称作“大病再保险”。 　　通过一年的实践，太仓的“大病再保险”制度取得良好效果。百姓的医疗费用实际报销比例明显提高，医保基金的效应得到放大，群众重大疾病的救治有了保障。据统计，2011年太仓市住院医疗总费用超过15万元的有217人，实际报销比例普遍达到80%以上。图为8月14日，中国人保健康苏州中心支公司驻院代表向病人介绍“大病再保险”，并协查参保病人用医用药情况。         相关链接：         和讯网：<a href="http://insurance.hexun.com/2012-08-20/144921145.html" style="box-sizing:border-box; color:#ff5b36; font-size:14px; font-family:微软雅黑, Arial; padding:0px; text-decoration:none; outline:none; overflow:visible; -webkit-tap-highlight-color:rgba(255, 255, 255, 0); cursor:pointer; line-height:36px !important">http://insurance.hexun.com/2012-08-20/144921145.html</a>     → 江苏太仓：“大病再保险”破解“因病致贫”难题 2012-08-23

日前，在太仓市人力资源和社会保障局的办公室里，前来咨询老伴 保险报销事情的陆月娥，成了证券时报记者的采访对象。 　　陆月娥的老伴2011年5月发现癌症并入院治疗。治疗期间，前前后后的费用一共花了近37万元，虽然基本医疗保险负担了其中的大部分，但需个人负担的7万多元，相较两人总共不到3000元的月收入而言，仍压得人有些喘不上气。好在人保健康的“再保险”又给报销了4.1万多元。 　　“有了这个再保险报销，我老伴以后再住院治疗，我们的压力就会小好多。”陆月娥说。 　　“再保险”尝试 　　“现在大家都直接叫我们再保险，来报销就叫再保险报销。”人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健，指着挂在人社局窗口的“再保险”牌子对记者说。 　　太仓市人社局局长陆俊介绍，“太仓是经济发达地区，城乡差异不大，基本医保做得比较充分。职工和城乡居民患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。不过，个人负担部分对许多患者家庭而言，压力还是很大的。为此，太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，从基本医保基金中切出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。”他还介绍说，凡基本医保参保人员住院医疗，在基本医保报销后，自负1万元以外的部分，均可享受大病补充医保，“我们称之为基本医保后的再保险。” 　　“政府确定下这个制度后，就公开招标。从3家应标公司中，我们最终选择了人保健康。”陆俊显然对双方一年来的合作深感满意，“运行一年来，成效显著。一方面，实际报销比例明显提高，群众重大疾病得到有力保障，全年住院治疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。另一方面，医保基金效应得到放大，全年全市参保人员超过53万人，大病补充医保筹资2168万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，而惠及大病患者2604人。” 　　促进大病保障制度 　　在全国建立 　　在采访中，有关专家介绍，湛江是经济欠发达地区，“湛江模式”注重的是“保基本”，提高了职工和城乡居民的基本保障水平，促进了经济社会的可持续发展。而太仓是经济发达地区，“太仓模式”关注的是“保重病”，防止病患家庭因病返贫，关注了互助共济，使社会经济发展更趋均衡。 　　特别需要关注的是，“太仓模式”实现了经济发达地区医保基金的可持续运用模式。截至目前，太仓市医保基金累计结余8亿多，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付。而且这一比例还呈进一步下降趋势。在此趋势下，不但医保基金的安全性、可持续性得到极大保障，而且城乡居民的大病补充医保报销比例也有了进一步提升的空间。 　　当然，在今后的实践中，“太仓模式”还需要进一步的制度优化设计。比如，在筹资标准、待遇补偿的科学性、职工与居民互助共济的公平性、获得补偿的便利性、医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面，还有足够大的探索空间。 　　从“湛江模式”到“太仓模式”，人保健康以及其他商业保险公司的有益探索，有力地促进了大病保障制度在全国建立、推广过程进一步加快。近日即有媒体报道，大病医保全国范围内经办商业化的相关文件已经通过多部委会签。         相关链接：         <a href="http://insurance.hexun.com/2012-08-20/144918013.html" style="box-sizing:border-box; color:#ff5b36; font-size:14px; font-family:微软雅黑, Arial; padding:0px; text-decoration:none; outline:none; overflow:visible; -webkit-tap-highlight-color:rgba(255, 255, 255, 0); cursor:pointer; line-height:36px !important">http://insurance.hexun.com/2012-08-20/144918013.html</a>   → 人保健康参与社会医保体系建设渐入佳境 2012-08-20

7月16日，由《中国保险报》、中保网主办的“中国保险年度人物颁奖典礼”在河南郑州隆重举行，凭借以“湛江模式”为代表的一系列服务国家医疗保障体系建设的创新性实践，中国人民健康保险公司党委书记、总裁李玉泉成功当选2011中国保险年度人物。这是他继2009年获评中国保险年度人物后，再次荣膺该奖项。         作为中国保险业最具公信力的权威人物评选之一，中国保险年度人物评选活动已连续举办7年。该活动旨在进一步扩大保险行业影响，树立保险行业良好形象，弘扬保险行业正气，促进保险行业创新发展。本次评选主题词为：“诚信、服务、创新”。年度人物的入选标准是：在2011年度中，对中国保险业起到促进、推动作用并在社会上产生巨大反响的重大事件中的代表人物。         评委会认为，2011年，李玉泉总裁率领人保健康通过全面推广“湛江模式”，探索出了一条有中国特色的专业健康保险公司发展之路。“湛江模式”在促进政府职能转变、整合社会资源，推动社会管理创新、拓展管理民主等方面发挥了重要作用，成为商业保险参与新医改建设的典型样本和保险服务全民医保体系建设的成功实践，具有体制层面的创新意义，对进一步完善我国多层次医疗保障体系建设提供了理论与实践依据。人保健康以“湛江模式”为代表的一系列参与国家医疗保障体系建设、服务民生保障的典型经验和做法，显著提升了保险业在和谐民生建设中的地位和影响。通过大力宣传推广“湛江模式”，积极向有关部门和各级政府进行专题汇报，一方面有力地推动了相关政策的出台，使保险业能够在我国多层次医疗保障体系建设中发挥更大的作用；另一方面有力地促进了业务发展，提升了公司的市场地位。   → 公司李玉泉总裁当选2011中国保险年度人物 2012-07-17

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