5月18日，中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）副总裁谢晓余在“中国人保2012年客户节启动新闻发布会”上表示，该公司认真贯彻落实保监会关于加强保险消费者权益保护工作等有关要求，以履行服务承诺为契机，积极规范公司服务标准、优化服务流程、创新服务手段、丰富服务内容，服务质量和服务能力得到有效提升。
作为国内第一家专业健康保险公司，中国人保健康始终致力于从健康保险内在规律和特质出发，不断优化健康险业务管理系统和运行平台，提高服务能力，致力于为客户提供更加优质的健康保险和健康管理服务。
新闻发布会上，中国人保健康发布了该公司2012年客户节服务承诺，以“诚信销售”、“便捷服务”、“轻松理赔”为主要内容，从提升基础服务质量入手，不断改进服务中存在的不足，提升服务的便捷性，增强服务的透明度，切实提高客户对公司服务的满意度。
中国人保健康在服务承诺中，进一步强化了销售服务规范，要求公司销售人员严格按照监管机构及公司规定，规范展业，诚信销售，不夸大产品收益，不混淆产品概念；指导客户正确如实填写投保单证材料，准确做好投保提示工作和保险条款说明，杜绝销售误导，不隐瞒合同重要内容。
公司承诺进一步优化承保业务流程，快速承保，及时回访；通过电话、短信、网站、柜面等多种渠道，为客户提供便捷保单服务；提供网上健康咨询、健康资讯、就医信息等健康管理服务。
公司将进一步推广轻松理赔理念，推动理赔流程公开、透明；提供全国通赔、异地理赔服务；对于紧急理赔申请可以优先处理；重大保险事故可以预先支付保险金；实现医保互联的社保合作类业务，无须客户事后进行理赔申请，可在医院实现及时结算。
统计数据显示，2011年客户节期间，中国人保健康通过全面履行客户节服务承诺，提升服务质量水平，赢得了良好的社会评价。全系统共处理理赔案件81791件；为客户提供理赔绿色通道服务1590件；责任清楚、资料齐全、当日结案的简易案件共赔付10901件；提供异地理赔服务3460件；预付重大保险事故赔案18件，预付保险金200余万元；为213人次提供便利就医服务；对于实现医保互联的社保合作类业务，公司在医院实现及时结算6626件；电话中心受理来电总量21301通；为4.2万人次提供网上就医信息及诊疗资讯服务，充分展现了公司专业服务特色和中国人保“真诚、守信”的服务传统。
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→ 中国人保健康创新服务手段 提升服务质量
2012-05-22
中国心脑血管疾病患者已超过2.3亿人，每年的死亡人数近300万……。
5月18日，是中国第二个血管健康日，在当日举行的“中国人保2012年客户节启动新闻发布会”上，中国人保集团旗下专业子公司——中国人民健康保险股份有限公司(简称”中国人保健康”)透露，将在今年客户节期间以“心脑血管健康”为主题，开展系列健康教育活动，倡导公众采用健康的生活方式，对心脑血管疾病进行提早预防和及时治疗。
有关资料显示，心脑血管疾病以其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及逐年递增的医疗费用，成为严重影响我国国民健康的重要公共卫生问题，其中高血脂、高血压、高血糖（俗称“三高”）、吸烟、肥胖等已经成为心脑血管事件的主要危险因素。
目前，我国心脑血管病发生率逐年上升，已经成为我国人群的首要死亡原因。每5个成年人中，就有1人患有心脑血管疾病。预计未来20年里，我国40岁以上心脑血管疾病的发病人数将增长2倍—3倍。即使现在采取干预措施，也要到2020年，我国心脑血管疾病死亡率才会出现“拐点”。
中国人保健康谢晓余副总裁表示，心脑血管疾病是典型的慢病，加强慢病防控，可从根源上最大限度地预防心脑血管疾病的发生，让心脑血管疾病死亡率由升转降的“拐点”早点到来。
在为期一个月的客户节期间，中国人保健康各级机构将发挥专业优势，以“心脑血管健康”为主题，举办健康教育主题讲堂、健康教育进社区（企业）、网络在线专家谈等系列健康教育活动。该公司还与白求恩基金管理委员会联合推出健康知识丛书，加强心脑血管疾病知识普及，通过公司官网、官方微博向客户介绍心脑血管疾患的预防和治疗常识等，旨在通过多种形式的宣传教育提高公众的防治意识，传播健康文化，引领健康生活。
客户节期间，中国人保健康还将积极引导客户参与集团公司统一组织的“心愿行动”、“发现行动”、“中国人保客户论坛”等，开展履行公司服务承诺、“孤儿保单”送温暖、客户恳谈会、“轻松理赔”流程体验、保险消费者教育、重点产品宣传等一系列主题活动，以客户喜闻乐见的形式，真诚回馈广大客户，给客户提供更加快捷高效、更加热情周到、更加阳光透明的高质量服务。
网页链接：http://insurance.hexun.com/2012-05-21/141619623.html
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→ 中国人保健康举办心脑血管健康教育活动
2012-05-22
5月18日，中国人保2012年客户节启动当天，恰逢中国第二个血管健康日，人保健康邀请了北京大学第一医院神经病学教授、博士生导师王荫华与公司健康管理部专家史玉霞作客和讯网，结合心脑血管疾患高发及年轻化趋势，与广大网友畅谈心脑血管疾患的危害及防治方法，充分体现公司专业化特色。
客户节期间，人保健康将以“心脑血管健康”为主题，开展系列健康教育活动，倡导公众采用健康的生活方式，对心脑血管疾病进行提早预防和及时治疗。公司官网、官方微博设置客户节“心脑血管健康”主题宣传栏，通过公司官网、官方微博向客户介绍心脑血管疾患的预防和治疗常识；总公司下发“就医常识”及“健康常识”文字材料，供分公司制作宣传材料，在客户节活动中使用；各级分支机构还将邀请当地医疗、健康领域的知名专家为主讲嘉宾，举办人保健康“让我们的生活更健康-心脑血管健康”主题讲堂、“健康教育进社区（企业）”活动，为客户及群众提供现场健康咨询、健康检测及医疗指导等服务，发放健康教育资料，宣传人保健康的“健康保险+健康管理”理念与服务。
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→ 人保健康开展专家在线谈心脑血管健康
2012-05-22
“要是没有保险新政策，我早就不在人世了。”今年49岁的董学华说。他是云南省楚雄州楚雄市鹿城镇董家村人，2003年的时候，开始发现自己有肾功能疾病，但舍不得花钱上医院看病，就一边吃药一边在外面打工，一直拖着。直到2007年12月，病情加重，到了医院得知，自己得的是慢性肾功能衰竭，也就是俗称的尿毒症。
从那以后，4年多来，董学华治病主要靠做血液透析，平均每年的医疗费用都在12万元左右。虽然新农合能报销一部分，但毕竟有限，剩下的大部分还得自己承担，压得全家喘不过气来。不过，从2010年开始，由于楚雄州开始实施新农合大病补充保险，他每年都能从人保健康楚雄中心支公司报销几万元的费用，经济压力着实减轻了不少。
“前几年家里的负担实在太重了，刚开始还能借钱看病，到后来就不敢再借了，现在基本还能承受，但生活条件跟以前没法比了，谁让我摊上了这个病呢。” 董学华说。他介绍说，现在他们村子200户人家，新农合的参保率是100%，不参加大病补充保险的也很少，“谁都怕遇到我这种事情”。
在鹿城镇，与董学华情况相类似的还有中村一组的李仕聪，他今年51岁，去年8月因为突发脑出血，动脉瘤破裂。经过在医院的抢救，昏迷了2个月后总算从死亡线上挣扎了回来，但也花费了22万多元的治疗费用。
幸运的是，除去新农合报销5万元以外，他又从人保健康楚雄中心支公司报销了近5万元的大病补充保险，家里的经济负担减轻了不少。“如果老头子不得病，家里的生活原本不应该像现在这么辛苦。”李仕聪的老伴说。
“董学华和李仕聪既是新农合大病补充保险的受益者，也是农民因病致贫的活生生例子。据我们了解，这两家人原先的经济条件都不错，但一场大病下来，就是现在这个样子了，要是没有大病补充保险，可能情况会更差。”楚雄市卫生局新农合管理办公室主任黄春勤不无感慨地说。
老百姓有需求
据介绍，虽然新农合现有的报销水平对农民治疗一般疾病能够起到一定的补助作用，但面对重大疾病治疗所产生的高额医疗费用，农民仍然会望费兴叹。因此，以“较低成本获得较高医疗保障”，已经成为提升广大农村居民大病医疗保障需求的一个必然选择。
2009年3月，楚雄州政府成立了新农合大病补充医疗保险调研工作小组，与人保健康楚雄中心支公司一道，进行了为期一个多月的调研，抽取了5个县(市)、15个乡镇、45个村委会、404户农户作为调查对象。调研结果显示，84.16%的农户要求参加新农合大病补充医疗保险，在这些农户中，48.52%的农户愿意缴费20元以上参保。
2009年8月19日，云南省卫生厅召开了由昆明市、楚雄州、宜良县、个旧市卫生局和人保健康云南分公司参加的座谈会，初步确定楚雄州、宜良县、个旧市分别按照州级统筹和县级统筹模式进行新农合大病补充医疗保险试点，并在其后下发的有关通知中，委托云南人保健康具体经办。
据云南人保健康社会保险补充业务部总经理华晓风介绍，2009年11月13日，在当地政府和云南保监局的支持下，该公司红河中心支公司与红河州个旧市卫生局签署了新农合补充保险协议，成为云南保险业第一个与政府合作的新农合补充保险项目。
他透露，选择楚雄州、宜良县和个旧市这三个地方进行试点，除了当地政府的大力推动和支持外，云南省卫生厅、云南保监局以及经办保险公司也有关于县级统筹、市级统筹和州级统筹的试点考虑，以比较三个不同统筹模式的试点效果。
统计数据显示，2010年楚雄州新农合大病补充保险的参保率达到50.11%，2011年达到68.32%，今年达到了近80%，参保率远高于其他两个试点地区。从2010年到今年2月底，楚雄人保健康赔付案件总数超过2万起，赔付金额超过4000万元。
据了解，截至目前，云南人保健康在全省4个州(市、县)承办了新农合大病补充医疗保险业务，服务参保群众达280万人，处理赔案2.3万余件，支付赔款4800万余元，为2万多个农民家庭解决了因大病造成的实际困难。
关键在于服务
“大病补充保险是对新农合制度的完善和补充，也是一项体现政府责任的惠民政策，在参与经营管理的过程中，对保险公司来说，如何服务好参保农户，这一点非常重要。”人保健康楚雄中心支公司总经理永培映说。
他介绍说，在最初与州新农合管理办公室研究设计大病补充保险方案时，没有简单参照城镇职工大病补充保险的做法，而是选择“每人每年缴费20元参保，参保人在统筹年度内发生住院，凡符合新农合补偿的病种和医药费用，新农合减免后累计个人自付部分超过3000元的，超过部分按40%比例由大病补充保险支付，每人每年最高支付限额为5万元。”
“3000元的起付额度是以楚雄州农民人均纯收入确定的，是农民基本可以承受的支付能力，这部分患者占了住院患者的10%左右，符合保大病的宗旨，40%的支付比例，是以现有的实际住院资料为依据测算出来的。”楚雄州卫生局新农合办公室的皮映秋表示，虽然与城镇职工、城镇居民大病补充保险相比，由于缴费额度较低，赔付比例也较低，但覆盖面却高很多。
人保健康楚雄中心支公司团险部副经理肖良英介绍说，为了切实做好服务工作，从2010年1月1日新农合大病补充保险启动以来，该公司招聘了12名具有医学背景的审核人员。根据参保人数多少和案件发生情况，分别派驻到各县市，与当地新农合管理办公室联合办公，参与医疗费用的审核工作，以达到规避风险、规范医疗行为的目的。
据了解，为了更大程度方便参保患者报销医药费用和办理大病补充保险理赔费用，根据大病保险报销中有80%的患者来自于州人民医院和州中医院这一实际情况，2010年6月1日起，楚雄人保健康开始实行新农合大病补充保险现场赔付工作，即凡在这两家医院住院的患者，符合大病补充保险报销的，与基本医疗同步实行现场减免及赔付，让参保患者可以及时领到大病补充保险赔款。
“在县级及省级医院住院的患者直接带上住院资料，就可以到各县市新农合管理办公室或便民服务中心申请索赔，现在一般10天之内就可领到赔款。”肖良英说，“要让这项工作的口碑越来越好，做好服务工作很重要，这样能让政府和广大参保农户都满意。”
皮映秋表示，从2年多来的运行来看，楚雄州新农合大病补充保险总体效果不错，但细节待完善，毕竟全省乃至全国目前还没有一个成熟的模式可供借鉴参考。
云南财经大学金融学院保险系主任钱振伟认为，在新农合大病补充保险的推进过程中，最关键的是要做好服务，让农民能真正感受到其带来的好处。
市场前景看好
据了解，卫生部卫生政策专家委员会委员饶克勤曾先后三次专门到楚雄进行新农合大病补充保险的调研，对其效果作出了积极评价：让真正的大病患者得到了实惠，减轻了农民住院费用负担，能够更好地体现党的惠民政策，促进社会和谐稳定。
自从2003年新农合开始在全国范围内开展试点以来，到2011年，全国参加新农合的人数已达8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。但是，卫生部部长陈竺近日表示，目前新农合政策仍然存在一些问题和困难，其中之一就是新农合保障能力和农民的需求还有不小的差距，参合农民的实际补偿比仍不高，农民个人医疗费用负担还比较重。
他表示，下一步将扩大商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。
钱振伟表示，新农合大病补充保险符合国家建立多层次的社会保障体系的原则，非常看好新农合大病补充保险这个市场。从他调研的情况来看，大部分农民对这样的惠民政策给予了高度认可，而且对每年缴纳20、30元的保费也愿意接受。
从城镇到农村
永培映介绍说，楚雄人保健康在经办新农合大病补充保险业务方面的工作之所以能够获得认可，和该公司此前在楚雄州城镇职工和城镇居民大病补充保险方面打下的基础密不可分。
2008年和2009年初，楚雄州先后启动了城镇职工和城镇居民大病补充保险。根据楚雄州人力资源和社会保障局与云南人保健康签订的合作协议，双方以联合办公的方式进行合作，共同经办这两项业务。
数据显示，2008年-2011年，楚雄州城镇职工大病补充保险的参保率超过99%，4年间人保健康楚雄中心支公司累计赔付超过1.2亿元，累计赔付近万人次；2009年-2011年，楚雄州城镇居民大病补充保险的参保率逐年提升，去年已经接近90%。3年间，人保健康楚雄中心支公司累计赔付超过1300多万元，累计赔付1800人次。
楚雄州医保中心主任金利东介绍说，该州分别于2000年、2003年和2007年开始实施城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险，在实际工作中，作为政府部门，最关心三件事情：在推进全民医保的过程中，如何不断扩大覆盖面，让参保人群享受到制度带来的实惠？如何有效控制医疗费用的增长，实现参保人员合理的医疗消费？如何努力提高待遇水平，有效提升管理服务能力？
“这些年我们一直也在尝试各种解决问题的办法，实践证明，受各种制约因素，无论是政府还是商业保险公司，单枪匹马都不见得能把这件事情做好。” 金利东说，“政府的优势在于政策制定、费用的征收和参保扩面等方面，专业健康险的优势在于运营管理、费用结算和人才队伍等方面，而且双方都有意愿把事情做好，这是合作的最大基础。”
他表示，通过与人保健康这几年来的合作，楚雄州从城镇职工和城镇居民基本医疗保险到大病补充保险，配合运行得非常顺畅，医疗费用的审核质量和赔付实效也逐年提升，良好的服务得到了参保人员的一致好评，充分体现了“阳光政府、效能政府”。“从某种意义上讲，楚雄州的新农合补充大病保险就是借鉴了我们这种运作模式。”
多方共羸是基础
其实，楚雄州的情况，只是云南省在推进全民医保过程中，探索引入商业保险参与经办服务的典型案例，同时也是云南人保健康积极开展社保补充业务的一个缩影。
人保健康云南分公司总经理李晓峰介绍说，从2006年初开始承办红河州城镇职工大病补充保险，到去年底，云南人保健康已经承办了122个社保补充业务项目，覆盖了云南省直和14个州市的101个县(市、区)，服务人群约2800万，占云南省同类业务80%以上的市场份额，是政府委托业务覆盖面最广的商业保险公司。目前，无论业务种类和数量、规模，覆盖区域和人群、合作的深度和广度，都居云南保险业前列。
据了解，近6年来，云南人保健康社保补充业务累计承担风险保额约21910亿元，为10多万人次支付了近15亿元的医疗费用补偿，人均赔付近1万元。初步搭建了以城镇职工、城镇居民、新农合、民政救助、公务员等项目为主体的大病补充医疗保险框架，基本实现了和国家医疗保障体系的全方位对接。
“在这种对接过程中，我们严格执行合同约定和相关政策法规，努力提高管理水平和服务水平，不断优化理赔流程、简化理赔手续，提高理赔时效，做到及时、足额赔付，依法合规开展业务，地方各级党委政府、云南保监局的信任、支持力度也越来越大。”李晓峰说，“同时，在方案设计、风险管理、流程再造和服务团队建设等方面，我们也积累了丰富的经验，健康保险经营的专业优势也越来越是明显。”
当地有关专家认为，无论从国情还是云南的省情来看，把商业保险资源引入到基本医保等方面非常必要。但是，由于目前社保补充保险业务的发展和盈利模式还没有成型，除了医保普遍存在的道德风险外，商业保险公司还必须对政策波动风险、医疗费用过快增长、运营成本控制等潜在风险要有清醒的认识。
比如，在国家的新医改方案中，鼓励“其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”，但并没有做出相应的具体规定，尤其对保险公司的合理利润空间没有明确规定，这给商业保险公司的运营带来一定的尴尬。如何在做好服务经办工作的同时，不违背市场经济的生存法则，这是今后各方面必须关注的一个课题。
金利东认为，在商业保险公司与政府的合作过程中，关键在于三个方面：一是地方党委政府的支持；二是要有一个好的制度设计；三是要有一个规范到位的经办服务能力。在这个基础上，才能形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司得发展的三方共羸格局。
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→ 大病补充医疗保险：惠民政策新亮点
2012-03-28
三亩杏园，五亩桃树，是北京市平谷区井峪村果农王建华全家的生计来源。2006年确诊的先天性心血管狭窄，让他手术后每年要花费近3000元的门诊治疗费。由于平谷区在2004年实施了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），王建华2011年个人付费报销比例达到45%，今年还将进一步提高到50%。
“参加了新农合，门诊费用能报销了，大大减轻了我的看病负担，更方便的是，直报不了的医疗费，2011年变成了每月一结算，更快更方便了。”王建华对记者称，乡村卫生院无法即时结算的医疗费用，在2011年变成了工作人员每月进村结算一次，此前则是每季度或每半年结算一次，手里经常压着为数不少的医疗费单据。
原来，自2011年1月起，北京市平谷区新农合管理中心与中国人保健康北京分公司试点开展了“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”（以下简称“平谷共保联办项目”），成为北京市第一例引入商业保险机构经办社会医疗保险的试点项目，也是全国第一例采用“共保联办”模式的新农合试点。
与全国其他地区的试点模式不同，中国人保健康此次一并承接了平谷区新农合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款，为全区23.4万参保农村居民提供基本医疗保险经办管理服务。为有效降低参合农民的疾病发生率，中国人保健康一并带来了科学、及时、因地制宜的健康管理服务。
“下地干农活不叫锻炼，像城里人一样快走和慢跑才是锻炼！”王建华告诉记者，自打中国人保健康定期来村里普及健康常识，一个明显的变化是，每天沿着环村公路快走和慢跑的街坊们越来越多了，健康意识明显增强。
在北京平谷，商业保险公司与地方政府“共保联办”社会医疗保险的全新模式，成为“湛江模式”的最新突破——通过“风险共担、利益共享”的合作模式，政企之间结成真正意义上的利益共同体，在加强健康管理、优化报销服务、管控医疗风险等方面缔结了更为紧密、积极互动的合作关系。
平谷新农合：首创“共保联办”
2004年推广新农合制度的北京市平谷区，全区参合人数达到23.4万人，北京市统一的新农合筹资标准，并没有让这个地区显得与众不同。
“按照2008年至2010年的新农合筹资标准，每年人均筹资520元，其中市、区两级财政每年拿出410元，乡镇财政拿出70元，参合人员自掏40元，基金收支略有差距，但仍能承受。”平谷区卫生局于广存书记向记者介绍称。
然而，2010年平谷区新农合基金的运营结果显示：全年参合人数为22.9万人，参合率达到99.6%，筹资总额约1.2亿元，支出达1.47亿元，超支部分较2009年陡然上升了50%，新农合基金面临较大的超支压力。
“我们随后进行了专题研究，认为有三个原因造成了基金的超支压力。”于广存解释说，一是全区一级、二级医疗机构和部分卫生院实现了“即时结算”，骤然加大了现金支付压力；二是北京市2010年医疗费用增长率达到15%以上，新农合报销费用同步增加；三是报销比例逐年提高，2010年新农合住院费用报销60%，门诊费用报销40%，较上年各提高了5个百分点。
与此同时，正如其他地区由政府经办管理新农合工作的情况一样，平谷区新农合管理中心只有9名工作人员，随着参合人员的增多和保障范围的扩大，经办力量捉襟见肘。
根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确鼓励政府“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。此时，引入商业保险机构经办社保业务的新医改“湛江模式”，已经广获认同和推广。
基于对2011年平谷区新农合基金“超支压力会进一步加大”的预期，在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下，北京市平谷区政府与中国人保健康进行了充分沟通，最终决定结合当地实际采用“共保联办”模式，共同承担新农合业务的基金管理和医疗赔偿，合作期限为五年。
“共保联办模式推出之前，保险业参与基本医疗保障经办管理的方式主要有委托管理型和保险合同型，新模式同样要求不降低参合农民保障水平，但双方须坚守政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作的原则，这不仅是北京市第一次引入商业保险机构承保新农合业务，更是全国第一例商业保险机构尝试以风险保障的形式与政府共同管理基金，共担赔偿风险。”中国人保健康北京分公司副总经理黄立兵称，目的是为了更深入地参与新农合管理与服务，切实运用专业化的技术手段帮助政府节约资源，挤出不合理医疗费用，有效控制经营风险。
共保联办：改变“不合理用药”
自从中国人保健康参与新农合之后，井峪村的参合人员不能再像从前那样“替人拿药”、“多拿药”或“提前开药”了——除了医药费报销提速、健康意识提升以外，王建华还告诉了记者这“第三个变化”。
“以前到医院看病，村里的街坊会让我捎带点药，现在不行了，不能随便替人拿药，还不能多拿药，只能给自己开一个月的剂量。”王建华说，从井峪村到平谷区中心有十公里的路程，以前给乡亲们捎带药品是常有的事，并且，即使不替别人开药，自己也习惯于提前开出三个月的用药剂量。
“这一点，正是我们参与新农合经办管理之后的管控重点，即减少不合理的用药行为。”中国人保健康北京分公司“平谷共保联办项目”负责人孙凉对记者称，有了新农合的保障体系之后，帮人带药、提前拿药和多开药品，均是不合理的医疗行为。以提前拿药为例，很容易造成用药不当和药品过期，公司有必要管控这种不必要的医疗资源浪费行为，有效控制医疗风险。
数据显示，在全市医疗费用年均增长15%的背景下，平谷区全年基金支出规模仅仅从2010年的1.47亿元小幅上升了4.32%，增幅较上年同期明显下降。
平谷项目启动之后，中国人保健康向平谷配备了16名具有专业医药背景的工作人员，联同新农合管理中心原有9人成立了“共保联办”办公室，建立起联合办公平台。中国人保健康协助新农合管理中心建立起从患者就医须知、人员管理、工作流程、质量控制到定点医疗机构管理等涵盖各方责权的制度体系，提高了工作的标准化程度；通过建立“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”这一“三位一体”风险管控体系，加强了定点医疗机构管理、医疗审核、数据分析、信息化建设、健康管理等工作环节，逐步改善了新农合的经办管理水平。至此，平谷区新农合管理中心成为全市人数最多、专业人员占比最大、管理能力强、服务全面和细致的新农合管理中心。
“既然保险公司以风险保障的形式承保新农合保险责任，为新农合基金的运作发挥经济补偿作用，在相应的保险责任内自负盈亏，这就在很大程度上调动了保险公司主动管控风险的积极性，确保基金稳定运行。”黄立兵称，除了对平谷区一级、二级医疗机构和乡村卫生院实施日常性的医疗行为管控以外，区外三级医院的住院治疗费用，正呈现上升的趋势，下一步，中国人保健康会考虑将监控的触角延伸至市区三级医院，进一步控制不合理的医疗行为。
驻点医院：审核“72小时运行病历”
一走进平谷区医院的门诊大厅，首先映入眼帘的是“打造中国小协和”的醒目标语。目前，这家北京市的二级医院正在积极申请市三级医院的资格，便于全区参合人员就近看病。
在门诊大楼的八层，赫然张贴着“PICC平谷区新农合共保联办项目医院管理一室”字样的一间办公室，正是中国人保健康在该医院驻点管理并审核分析医疗数据的办公场所，4名工作人员正通过与医院共享的数据平台仔细查阅病历资料，同时借助人保健康独立研发的“社保通移动巡查平台”给予信息化处理。
“在平谷区医院，4名巡查人员每人每天需要录入、登记和审核30多份病历，发现存在疑点的预警和疑似病历及时向上级主管汇报，主管复核后拿出评价意见，在不干预正常医疗行为的前提下，巡查人员积极与经管医生或院方管理部门核实并解决疑点，通过预警谈话仍未能解决的，提交审核人员进行终末病历审核，一旦确定违规和不合理费用后，由我们与新农合管理中心协商扣费金额。”孙凉称，正是通过病前健康管理、病中诊疗监控等一系列服务流程，不断提高病后赔付核查工作效率，最终以规范化和流程化的专业服务，赢得了政府、定点医院的信任和支持。
根据对定点医疗机构管理工作流程要求，联合办公室工作人员对区内定点医院患者入院实施“72小时病历”审核、患者身份核实、运行病历动态审查和出院前患者病历复查，几项工作指标的完成率均达到100%。项目实施一年来，单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。目前在平谷区的4家二级医院里，每家都配有人保健康的工作人员驻点服务，其他一级医院等则有人员定期前去巡点。
对定点医疗机构“驻点+巡点”管理的结果，带来了医疗风险的有效管控。数据显示，在筹资水平和保障方案不变的情况下，2011年平谷区就医参合人员人均补偿支出仅增加1.97%，增长幅度明显下降。
2011年12月9日，经过一年运营的“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”，顺利通过了ISO9000质量管理体系认证，成为全国首家获得该认证的新农合机构。
“共保联办模式既能实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能兼顾商业保险机构的利益，实现了政府医保部门和商业保险机构的优势互补，在运行机制上更具有科学性和可操作性，推动政府、参合群众、医疗机构、保险公司多方实现共赢。”黄立兵说。
井峪村的“幸福指数”
方华/文 朱燕祥/画
彰显着北京市平谷区井峪村村民幸福指数的，不仅是湛蓝的天空和清新的空气。
耕作之余，平峪村每天沿着环村公路快走和慢跑的乡邻街坊们，越来越多了。用村民的话来说，“下地干农活不叫锻炼，像城里人一样快走和慢跑才是锻炼”。乡亲们的健康意识和理念明显提升了。
自2011年1月起，北京市平谷区新农合管理中心与中国人保健康试点开展了“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”，成为全国第一例商业保险机构尝试以风险保障形式与政府共同管理基金、共担赔偿风险的合作模式：中国人保健康一并承接了平谷区新农合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款风险，与当地政府形成“风险共担，利益共享”的利益共同体，切实运用专业化的技术手段帮助政府节约资源，挤出不合理的医疗费用，有效控制经营风险，提供专业化的健康管理服务，改善新农合的经办管理水平。
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→ 平谷新农合：“共保联办”催生利益共同体
2012-03-28
一、战略发展部：
1、职位描述：
1）研究宏观经济、社会发展和行业监管政策、国内外同业公司经营策略以及业务发展状况等；
2）分析判断国内外保险市场的变化和发展趋势，及对公司未来业务发展的影响；
3）研究制定公司发展战略规划，分析战略执行情况；
4）研究公司经营管理过程中存在的各种问题，提出推动公司发展的政策建议；
5）负责政府相关部门、行业组织调研工作的安排接洽及重大课题研究报告的撰写工作，收集、整理及发布相关政策信息。
2、任职条件：
1）硕士及以上学历，年龄35岁以下；
2）具备较强的分析研究能力、文字写作能力；
3）具备一定的经济、金融、保险知识；
4）有保险业、金融机构、咨询公司、医疗卫生、社会保障、大型企业综合管理或研究部门3年以上工作经验者优先。
二、市场部：
1、职位描述：
1）跟踪国内外宏观经济和金融保险行业市场动态和政策导向，做好市场调研和市场分析，撰写相关市场研究报告；
2）负责公司企划方案的制定和跟踪，做好企划策划、执行和督导工作，撰写相关企划专题报告；
3）分析研究公司业务发展情况，提出推动业务发展和市场开拓的政策建议。
2、任职条件：
1）本科及以上学历，金融学、保险学、工商管理、市场营销学等经济类专业, 35岁以下；
2）具备较强的逻辑、财务分析、统计分析和文字写作能力；
3）了解医药卫生、社保和金融保险市场；
4）有保险同业公司相关工作经验者优先。
三、总公司前台人员
1、岗位描述：
1）接听、转接前台电话；
2）收发快递、报纸、邮件；
3）为公司会议做好后勤准备工作；
4）公司交办的其他工作。
2、任职条件：
1）中专及以上学历；
2）20岁-28岁之间；
3）普通话标准，口齿清晰，具有良好服务意识。
应聘须知：请将应聘简历及相关材料以邮件形式报至本公司,并在邮件标题处注明姓名与应聘岗位。
联系人： 林小姐
Email: hr@picchealth.com
地址：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼丰汇时代大厦南翼8层
邮编：100032
电话：010-58332568
传真：010-58332520
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→ 新增社会招聘信息
2012-03-27
在背负国企改制职工遗留社保问题的“历史包袱”下，有着“草莓之乡”美誉的杭州建德市，又面临着新医改背景下医保主要政策、待遇与杭州市本级“接轨”的压力。
恰恰在这样的背景下，2011年，建德市职工参保人数较上年增长22.27%，总体医疗费用同比仅仅增长4.27%，人均住院费用更是不增反降，从上年的11317元降至10899.50元，同比下降了3.7个百分点。
参保职工人数增加，人均住院费用反而下降？令记者感到意外的另一个数字，是当地职工大额住院费用（8万元以上部分）在医保范围内的报销比例得到进一步提高，普遍提高3个百分点以上。
“这都是因为有了职工重大疾病医疗补助保险。4次住院让我花费了医疗费167804.39元，基本医保加上补充保险先后从社保中心报销了153071.47元，报销比例达到了91.12%，较2010年提高了9.62个百分点。”身为一家企业的退休职工徐民告诉记者，最终他个人只承担了14732.92元自费药品费、生活用品费等不属于医保开支范围内的花销，大大减轻了经济压力。
早在2010年8月5日，在新医改方案鼓励政府购买商业保险服务提供基本医保以外补充保险机制的背景下，杭州建德市社会保险管理中心（以下简称“建德市社保中心”）与中国人保健康浙江分公司签署了《建德市城镇职工重大疾病医疗补助保险协议》，为全市参保职工提供基本医疗保险“封顶线”以上的补充保险方案。2011年6月，建德市人民政府和人保健康浙江分公司在前期合作的基础上签署了《建德市人民政府——人保健康浙江分公司基本医疗保险管理合作协议》（协议合作期限为5年），成为浙江省政府第一批支持转变经济发展方式的3个保险合作项目之一。
时隔半年，双方再度签署了具有里程碑意义的《建德市城乡居民基本医疗保险合作协议》，中国人保健康在浙江省第一次经办原本由政府“全权包办”的城乡居民基本医疗保险服务，而非基本医保以外的补充业务，渗透力度大大增强。
2012年1月1日起，商业保险机构的服务触角，在浙江建德已经实现了从城镇职工到城乡居民的“全覆盖”，更实现了从补充保险到基本医保的“全方位渗透”。
“历史包袱”与“接轨”压力
位于新安江畔的杭州建德市，早在计划经济时代就拥有一批国企和省市属企业，这些企业改制带来了数量众多的退休人员。1998年始，全市退休职工中近三分之一为国企改制遗留人员，2011年全市退休职工已达23000名。
“由于当时未实行社会保险制度而没有实际缴费年限，就是我们说的"视作缴费年限"占比很高，因此，导致医保基金在收支平衡上面临巨大的困难和压力。”建德市劳动局负责人向记者介绍了这一建德市特殊的“历史包袱”。
作为杭州市辖区内的县级市，建德市的经济发展水平并不在前列，但根据2009年明确的新医改政策，杭州市要逐步实现全市各地社保基金的市级统筹，并且在2011年前，基本统一全市职工基本医疗保险制度框架。
“在整个杭州地区，职工医保要统一缴费基数、缴费费率、最低缴费年限、个人账户划账基数，逐步统一待遇水平，如医保政策范围内医疗费的起付标准、最高支付限额和费用报销比例，这一接轨要求，令建德市面临逐年增长的基金收支缺口。”劳动局负责人称，在参保人数的“扩面”压力下，建德市医保基金支出呈现刚性增长，基金收支平衡压力在逐年加大，而政府作为政策的制定者，又是市场的监管者，还是社保的服务者，裁判员、运动员、服务员三种角色集于一身，使得自身在人员、经费、效率上明显跟不上，这迫使政府不得不寻求解决问题的办法。
在新医改“湛江模式”的影响下，经过深入的论证和谈判，2010年8月，人保健康浙江分公司与建德市社保中心正式签署经办建德市城镇职工大病医疗补助保险的合作协议。2010年，职工医保统筹基金最高支付限额为8万元，2011年这一数字调整为16万元。基本医保统筹基金支付最高支付限额以下部分，以上部分按照双方协议签订的管控标的，由人保健康承担风险责任。2011年，在参保人数较上年增长22.27%的情况下，最高支付限额以上支出同比下降了2.55%，住院人均费用同比下降了3.70%，实现了参保人数增加、住院费用同比下降的良性循环。
“有了商业保险公司的合作与参与，有效缓解了政府在监管与服务方面的局限性，凭借政府的监管职能，我们持续加强政府委托业务的精细化管理，通过对政府委托业务经营情况的精算评估与核算分析，开展重点项目事中风险动态监控，逐步规范医院的过度医疗行为，有效控制了医保基金的不合理费用支出。”人保健康浙江分公司总经理赵波对记者称，多个环节的有效监控，让参保人员的医疗服务质量切实得到了改善，保障程度随之提高。
从“定点医疗机构”到“定点药店”
根据合作方案，建德市社保中心代表政府为参保职工购买的大病医疗补助保险，按照职工每人每月8元的标准统一参加商业保险（未增加参保人员一分钱的支出），这一做法成为整合社会资源、引入风险管控机制参与社保基金管理的有效探索。
“我们的原则是，通过完善联合办公机制，实现双方管理的紧密对接，制定符合建德实际的风险管控机制，针对发现的医保违规问题，如不规范用药、不规范检查、分解收费、重复收费等重点问题，做到对内意见统一后，再一致对外处理，通过减少不合理费用的支出，在一定程度上确保业务经营的盈亏平衡。”赵波对记者称。
在合作之初，人保健康浙江分公司即派驻管理人员和专业技术人员入驻建德社保中心进行联合办公，全面开展职工医保在院病人诊疗信息的监控工作，在医院巡查工作常态化开展的同时，定期根据预警情况确定重点检查内容，进行专项管理。
2011年，建德市重点加强了医保定点零售药店的管理力度和转外就医的风险管理，切实开展了巡查工作。2011年，对定点药店巡查13次，配合社保中心稽查科和劳动保障监察大队进行药店突击检查2次，发现刷空卡、超量配药、不记载病历等违规行为，随即上报社保中心处理。
与此同时，合作双方加大了网络监控力度，并建立起相应的预警名单。截至2011年底，通过网络监控建立预警名单445份，发现超量使用抗菌药物8例，扣除违规金额1.5万余元；网上审核1465人次，网审扣款144307.32元；窗口审核6037人次，剔除不合理费用109万余元。
从“保补充”到“保基本”
在“扩大保障覆盖面”的改革进程中，诸多地区的商业保险公司开始从大病补充医疗保险业务，进一步拓宽到职工、城乡居民的基本医疗保险服务，相继涉足由政府“一手包办”的基本医疗保险业务，参与程度越来越深。
2011年12月，本着进一步实现本地区基本医疗保障事业“十二五”规划健康发展的原则，人保健康浙江分公司与建德市社保中心签署了《建德市城乡居民基本医疗保险合作协议》，自2012年1月1日起，双方合办的基本医保管理模式将覆盖全市城乡居民，成为浙江省第一个实现对全辖城乡居民基本医疗保险“全覆盖”的政府委托业务项目，也是“湛江模式”在浙江省复制推广的一次突破。
“有了职工大病医疗补助保险的合作基础和初步经验，双方在风险管理、协调机制、服务流程等方面基本能够达成共识，这有助于我们在经办城乡居民基本医疗保险时，有效规避风险，提高工作效率。”赵波称。
通过将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗保险管理过程中，有效提高了基本医疗保险基金使用效率，缓解了基本医疗保险业务的经办压力，提升了基本医疗保险的服务水平。
“例如，我们可以协助政府开展政策咨询、基金征缴、信息维护、待遇支付、异地就医管理及定点医疗机构、定点零售药店管理等一系列事务性工作，医疗保险管理部门就可以从繁杂的事务性工作当中解脱出来，集中精力开展政策研究和监管指导工作，提升管理效率。这是人保健康配合政府职能部门推动公共管理创新的积极尝试。”赵波称。
在杭州建德，人保健康浙江分公司员工为山利二村村民提供免费量血压健康服务。
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→ 浙江建德：险企“全方位渗透”医保体系
2012-03-21
日前，记者在广东省农垦中心医院结算处碰到正在办理出院手续的曹广坚。他递上身份证，医院工作人员输入姓名后，他的医保参保状态、发生费用、自费项目等一一显示出来。曹老汉这次住院一共花了5363.80元，医保给他报销了2470.30元，自付2893.50元。不到两分钟，曹老汉的出院手续就办妥了。
“过去医院里有两个收费窗口，一个是给我们农村人开的，一个是给城里人开的，后来合成一个了。我们的报销比例也从30%涨到45%，去年又涨到50%了。”曹老汉说，一年算下来，看病能省好几千元，对于每月领千把元退休金的他而言，负担确实轻多了。
曹老汉也许不知道，两个窗口合并还有更为深远的意义。2009年，广东湛江市实现了城乡医保一体化，630多万城乡参保居民享受同等的医保待遇。数据显示，各级财政对湛江市城乡医保的财政补贴从2009年的4.91亿元增至2011年的12.62亿元。
该怎样管理好、使用好这笔钱？湛江市社会保险基金管理局局长冯志强给记者算了一笔账：按湛江参保600万人计，如果社保管理人员依常规配备，起码需要600个工作人员，人员加设备，政府至少要投入上千万元。如何才能在不增加百姓和政府额外支出的情况下，为城乡居民提供更多的医疗保障？
为破解此题，湛江市大胆创新，用城乡居民基本医疗保险个人缴费的一部分，建立大额医疗补助，通过政府招投标，由中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司承保，提高补充医疗保障额度。这小小的医疗补助，起到了撬动医疗保障的大作用。
在农垦中心医院的病床上，鼻癌患者陈文忠拿出一个皱巴巴的小本子，上面清楚地记着他每次住院的费用。“去年从开刀到后来治疗，我一共住了5次院。总共费用是6万多元，给我报销了2万多元，我自己花了3万多元。要是在过去，可就不敢看病了啊……”说到动情处，陈文忠泪光闪闪。
陈文忠的账本记下他花的钱和医保给他报销的钱，没有记下的是这报销的钱里面有社保给他报销的，也有商保给他报销的。
“自人保健康加入以来，参保缴费由2009年的20元年度累计最高报销5万元、50元年度累计最高报销8万元的两个保障档次，分别提高为2010年的20元报销8万元、50元报销10万元，至2011年的30元报销10万元、60元报销12万元。也就是说，住院费用报销2万元及以下的由医保统筹基金支付，2万元以上、10万元或12万元以下的由人保健康湛江支公司支付。”冯志强解释道，商业保险的参与，发挥了保险机制作用，放大了医保基金的保障效应。
此外，商业保险进入社保给湛江参保人带来的另一个实惠，就是看病报销更加方便了。湛江市提供一体化管理和服务，实现同步结算，参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人费用部分。
“专业机构的参与，不仅有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难，而且使医保报销水平核定更为科学、基金使用更为高效。”冯志强介绍说，人保健康在全市每家二级以上医院都派驻了“驻院代表”。患者入院后“驻院代表”会负责导医，提示患者，让患者明明白白地就医。
商业保险这样查医院的“账”，医院能否接受呢？“我们非常欢迎。”广东省农垦中心医院副院长李太东说，由于商业保险的参与，过去很多“小病扛、大病拖”的患者都有意愿、有能力来医院接受治疗。
在李太东心中有另外一本账：2009年以来，医院接诊病人大幅增加，2011年增加到326670人次，同比增长8.2%；2009年住院总人数已达15441人，而到了2011年，住院总人数已达22546人；医保基金提前预付，令医院的资金运转更加灵活，这两年更新了重症ICU病房的设备，新门诊大楼也建起来了。
“在制度设计上，我们配合新医改要求，通过差异化的报销比例引导参保人员根据诊疗需要就近就医、合理就医。”人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍说，一、二、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，医疗保险报销比例分别为75%、65%、50%，这既减轻了三级医院就医压力，也缓解了基层医疗机构接诊不足的问题。
参与医保，保险公司也获益良多。叶立坚表示，人保健康参与医保秉承“微利”原则，在履行社会责任中提升了自身价值，拓展了市场空间。“通过参与医保，人保健康宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，其他商业险种都被迅速带动起来。”叶立坚说。
居民没多花一分钱，政府没多出一分钱，城乡居民医疗保障水平大幅提高，这是“湛江模式”的成功之处，关键便是引入了商业保险。2009年至2011年，人保健康湛江支公司已累计承保湛江城乡居民医保大额补助1765万人，已有7.8万人次享受了人保健康提供的城乡居民大额补助医保报销待遇，总报销金额为1.7亿元。
在湛江，城乡居民、政府、医院、保险公司都有一笔账，笔笔算的都是“民生”这本大账。
原文链接：http://paper.ce.cn/jjrb/html/2012-03/18/node_2.htm
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→ 医保“小”补助发挥看病“大”作用
2012-03-19
“2012年要巩固扩大基本医保覆盖面”、“医改未来的方向是个人付费越来越少”……百姓最关心的看病就医问题，再度成为“两会”焦点。
2012年是中国真正步入“全民医保”时代的最后期限。温总理在今年《政府工作报告》中强调，要加快健全全民医保体系，提高基本医疗保障水平和管理服务水平。以“湛江模式”、“江阴模式”为突出代表的一系列商业保险机构与政府联合经办各类医疗保障管理服务的做法，正在全国试点和铺开。本报记者走访了江苏太仓、浙江建德、北京平谷等地，聚焦商业保险机构服务新医改、提高参保人员医保待遇、降低个人付费压力等亮点。
家住江苏太仓市双凤镇新闯村的范惠英老人，2011年9月因严重摔伤导致全身多处骨折，截至今年1月，合计花费了18万元治疗费用。在太仓市医保基金早在2008年即实现全市统筹的背景下，73岁的范惠英通过太仓市社保中心报销了9.4万元医疗费。
令她感到意外的是，原本不予“报销”的余下8.6万元个人付费部分，又通过太仓市人力资源与社会保障局（以下简称“太仓市人社局）与中国人保健康苏州中心支公司去年推出的”太仓市社会医疗保险大病住院医疗再保险“项目（以下简称”太仓大病再保险“项目），获得了4.7万元保险补偿，最终她老人家仅仅承担了3.9万元医疗费。
“个人付费比例从原来的46%又降低到20%，大大减轻了我的经济负担，现在看病真的不贵了。”范惠英老人对这个项目心存感激，并且告诉记者，她彻底打消了对后续治疗的忧虑。
“医改的方向就是让个人付费越来越少。”今年“两会”期间，全国政协委员、卫生部部长陈竺表示，针对“因病致贫”型疾病，政府还将出台特殊的政策设计。
按照新医改的工作计划，2012年是中国真正步入“全民医保”时代的最后期限。地处江苏苏州地区的太仓市已经率先走在了全国前列：2008年即实现医保“全覆盖”——城镇职工、城镇居民、农村居民实现了医保基金的全市统筹，消除了城乡差别，50多万名参保人员统一纳入全民医保体系，实行持卡就医、实时结算。
在“全覆盖”的基础上，江苏太仓市正着力解决“因病致贫”难题——“太仓大病再保险”项目首次引入商业保险机制，进一步减少了参保人员的个人付费金额（含医保目录内的自行负担费用和医保目录外的自费费用），成为江苏省的创新试点和“湛江模式”的新突破。
时至今日，“让个人付费越来越少”，已经在江苏太仓成为了现实。
“看病贵”焦点：大病个人付费
2011年一场意外的车祸，让太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬脑部受到强撞击，三次脑部大手术带来了33万元医疗费，随后通过太仓市社保中心报销了63%的医疗费用。
“但在治疗过程中，有不少是医保目录内的自负费用和目录外的自费费用，结果个人付费超过了12万元。”据顾莉芬丈夫王建刚介绍，33万元医疗费在太仓市社保中心报销了21万元，在很大程度上缓解了经济压力，但家中还有个生病的孩子，12万多元的个人付费，仍然是他们全家的沉重负担。
殊料，临近春节时，太仓市社保中心传来了一个消息：由于“太仓大病再保险”项目的正式启动，顾莉芬12万多元的个人付费将获得近8万元的“二次补偿”，这意味着，顾莉芬夫妇的个人付费只需要4万多元，进一步减轻了经济压力。
据人保健康江苏苏州中心支公司统计，截至2012年1月末，像顾莉芬一样享受“太仓大病再保险”项目“二次补偿”的大病患者共有1503人，赔偿金额达到了850万元，大病住院患者的个人付费比例从40%下降至20%.太仓市的参保群众把这个项目亲切地叫作“大病再保险”。
“当初酝酿这个项目的原因，就是我们在日常调研中发现，医保目录的完善是一个渐进的过程，尤其是住院期间的大病、重病患者，经常要在医保目录内治疗措施和个人付费治疗措施之间进行选择，如果对个人付费再加一道保障，就能缓解大病患者的经济压力，真正达到治病救人的目的，这是一个现实的需求。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦对记者称。
据记者了解，目前江苏省各地的城镇居民医保和新农合的大病、重病报销水平，一般不超过60%，主要原因是大病、重病患者普遍存在相当比例的个人付费部分，这在一定程度上加大了病患者的经济压力，“因病致贫”现象依然存在。
“在苏南经济较发达地区，基本医疗保险的大病报销比例已经上不封顶，但我们发现，尽管大病报销上不封顶，但报销比例有限，一旦参保群众患有重大疾病，个人付费压力依然存在，因此，我们把目光投向医保药品目录内的自负部分和目录外的自费部分，考虑如何通过商业保险机制来提供补充方案，通过缓解个人付费压力来让百姓真正看得起病。”中国人保健康江苏省分公司总经理王笋对记者称。
“二次补偿”：引入商业保险
2009年公布的新医改方案已经明确，政府积极提倡各地在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。在“管办分离”的原则下，诸多地方政府正在探索以购买商业保险的补充方式来提高参保人员的保障水平，缓解百姓“看病贵”压力，同时弥补政府在经费、人员方面的捉襟见肘。
经过一年多的考察和酝酿，2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目，在不增加参保人员一分钱的前提下，对享受基本医保待遇基础上同时发生的住院个人付费部分，给予了“二次补偿”，成为江苏省的创新试点。
“在确保统筹基金安全运行的前提下，我们利用2000多万元统筹基金向商业保险公司购买了大病补充医疗保险，也就是说，不论是医保政策内的个人自负费用，还是医保政策外的自费费用，不需要患者花费一分钱，就可以得到商业保险公司相当比例的保险赔偿。”钱瑛琦介绍说，这在最大程度上降低了个人付费的压力。
根据该项目的试点方案，太仓市人社局在确保统筹基金良性运作的前提下，利用医保结余的统筹基金，以城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。
根据该项目的补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过10000元的个人付费部分为“二次补偿”的“起付线”，分段结报比例为53%至82%.据钱瑛琦介绍，该项目本着“大病费用越高，个人负担越重，报销比例越高”的原则来推进，以便为最需要经济补偿的参保群体提供保障。
“当然，不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”钱瑛琦举例称，比如使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品、超过社保限量限价规定的人工器官和体内置放材料、新型昂贵的特殊检查等10项内容，不在“二次补偿”的范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。
“如何能够在不增加参保人员一分钱的前提下，实现参保人员个人付费的大幅度降低？关键是政企联合管控不合理的医疗费用，运用政府职能部门的监管优势和专业健康保险公司的技术优势，达到挤出不合理医疗费用的目的，返之于民。”王笋对记者称，从企业经营的角度看，中国人保健康视该项目为对接医保政策的“政策性业务”，对该项目的经营原则是“保本微利”，让政府放心，让百姓得实惠，企业从中提高了社会参与度。
保本微利：挤压不合理医疗费
在太仓市人社局的一楼医保结算大厅，记者看到除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。
“在两个窗口报销医疗费用的参保人员，均是异地就诊和异地住院的人群，合署办公的方式，大大便利了参保人员。”中国人保健康苏州中心支公司总经理助理吴东坚向记者介绍说，在当地就医的参保人员，已经通过太仓市人社局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算，而合署办公以及信息共享的实现，是该项目得以推进的一个重要条件。
吴东坚介绍说，自去年7月该项目签订以来，政企双方成立联合办公室，公司向社保中心派驻了多名专门工作人员，接受社保中心的指导和检查，借助社保中心的信息数据库实时共享全市50万参保人员的医疗就诊信息。
“通过这一平台，我们能够参与医疗费用的审核，能够参与重点疾病尤其是恶性肿瘤、尿毒症、肾移植等病症的监管，能够定期分析每阶段监管的重点医院、病种、药品及收费项目，共同审核被保险人的医疗费用。”吴东坚称，通过实现过程管理，双方能够就各项风险信息及时进行沟通和交流，共同协商解决问题方案，及时发挥双方的合力。
据悉，在太仓市社保中心的统一组织和授权下，中国人保健康已经建立起医院巡查队伍，在不影响医院正常业务工作的前提下，定期或不定期地到医院稽核巡查，以明查暗访的方式，对重点医院进行风险控制。
为提供权威的医疗评审意见，中国人保健康将借助自身平台和资源优势，创建江苏省内权威的医疗专家评审制度，定期审核和检查当地的大额医疗费用病历。
据吴东坚介绍，根据大病住院补充保险的特点，中国人保健康计划建立《大病住院医疗再保险风险预警管理规定》，通过对大病住院医疗再保险的收入、支出、赔付特征进行跟踪，选择相关数据作为指标，实行有效的风险预警机制。
“虽然在保险内容和范围上，太仓市的做法定位于大病住院医保政策内的自行负担费用，较‘湛江模式’有了新突破，但在本质上，仍然牢牢遵循了‘病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查’全流程医疗风险管控机制的宝贵经验，我们相信，在健康保障领域，政企合作的空间依然很大，商业保险能够有效发挥不可或缺的补充作用。”王笋称。
自2008年起，江苏太仓近50万参保人员实现了医保基金的全市统筹，人人拥有一张可以实时结算的劳动保障卡。
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→ 江苏太仓：让大病患者“个人付费越来越少”
2012-03-07
本报讯 日前，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）召开全系统综合治理销售误导视频会议，全面贯彻落实人身保险业综合治理销售误导工作会议精神，提高全系统对综合治理销售误导重要性的认识，明确公司治理销售误导的工作重点，安排部署综合治理销售误导工作。
具体部署，人保健康总公司成立以总裁李玉泉为组长的综合治理销售误导工作领导小组，各省级分公司、地市级分支公司成立由一把手为组长的工作小组，统筹安排综合治理销售误导工作。在综合治理销售误导工作中，重点抓住银保渠道、个险渠道、电话营销三大渠道和售前、售中、售后三个环节，切实提高工作成效；不断完善工作机制，认真开展自查自纠和审计检查，尽快对相关制度流程进行梳理，查缺补漏；进一步加强内控制度建设，建立防范销售误导的长效机制，从根本上解决销售误导问题。
据了解，人保健康自成立以来，一直高度重视销售误导治理工作，从经营模式、制度建设、工作机制等方面规范销售行为，保证业务品质，防范销售误导。一是推行大集中的业务管理模式，不断强化核保核赔保全的业务操作的集中管理，提高业务操作的标准化与效率，强化风险控制措施与业务审核复查频率，在日常业务运营中及时发现并快速纠正销售误导问题。二是产品设计时明确产品条款内容，在保单上明确公司承保责任，对免除责任等有明确的规定，在根本上最大限度地保护了客户的利益，从源头上防止销售误导。三是销售管理办法制定实施上，在团、个、银销售人员管理办法中，明确规定不允许销售误导，否则将根据情节严重情况给予相应的处罚。四是高度重视业务品质管理，加强管理，强化考核，落实销售误导等违规经营产生后果的责任追究制度。五是强化客户服务，强化客户回访力度，建立投诉相应处理机制等，在售前、售中、售后各个环节防范处理销售误导问题。
人保健康表示，下一步将严格按照保监会和集团公司的要求，认真开展治理销售误导工作，建立治理销售误导的长效机制，使治理销售误导工作取得明显成效，以赢得广大保险消费者信赖，为树立公司品牌形象、净化行业竞争环境、提高保险业形象作出应有的贡献。
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http://finance.ifeng.com/money/insurance/hydt/20120305/5701958.shtml
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→ 人保健康部署综合治理销售误导
2012-03-05
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