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→ 湛江模式蝉联广东金融创新冠军 2012-07-04

6月26日，广东省人民政府在广州召开全省金融工作会议暨建设金融强省激励表彰大会。会议表彰了2011年广东省金融工作中积极创新和维护金融稳定作出突出贡献的单位。中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）湛江中心支公司荣获2011年广东省“金融创新奖”一等奖，该公司是唯一一家连续两年荣获全省“金融创新奖”最高奖项的保险公司。         在此次会议上，中共中央政治局委员、广东省委书记汪洋，广东省委副书记、省长朱小丹在讲话中多次提到人保健康“湛江模式”，并给予高度评价和充分肯定。         汪洋在讲话中提到“既要拓展金融服务加快经济转型升级的功能，又要创新金融支持民生社会事业发展的机制”，医保“湛江模式”促进解决了医疗卫生资源管理和保障提升的问题，有利于建立普惠型金融体系，大力打造“民生金融”品牌，推动社会民生事业与经济发展协调共进。汪洋表示，“湛江模式”等创新典型，要进一步增强创新意识，加深创新研究，丰富创新手段，使之适应于经济社会迅速增长的金融需求。         朱小丹在讲话中特别提出，要通过总结推广人保健康“湛江模式”，争取走出一条具有广东特色的医保新路子。同时，积极鼓励保险机构为城镇、农村社会养老提供经办服务，积极发展医疗、养老、意外伤害、教育等民生保险产品。         广东省委常委、常务副省长徐少华代表广东省金融改革与创新领导小组宣读了《关于表彰2012年建设金融强省激励表彰活动获奖单位的通报》。人保健康湛江中心支公司主要负责人作为获奖单位代表在大会上发言。   → 人保健康“湛江模式”获高度评价 2012-07-04

两份重要规划的发布，能够为商业保险发展带来哪些实质性的推动力？尤其对其中的商业健康保险而言，长期以来困扰发展的税收优惠等政策瓶颈，能否获得实质性突破？探索运用医保基金购买商业大病保险，究竟会带来什么样的机遇？ 　　为此，记者第一时间专访了“湛江模式”的探索者——中国人保健康总裁李玉泉。 　　 经办人角色—— 允许准入和退出 　　记者：两份涉及民生保障的重要规划，一致明确了“鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的改革方向。根据“湛江模式”的先行做法，要让商业保险机构更好地经办各类社保业务，需要什么样的政策环境和发展空间？ 　　李玉泉：在保险业参与医疗保障体系建设的过程中，“湛江模式”、“太仓经验”等一批由商业保险机构经办的政府委托项目，已经探索出一系列卓有成效的经验和做法。在此过程中，商业保险机构按照“成本低、效率高、服务优”的原则，凭借专业化的经营优势积极争取经办和管理各类基本医疗保险项目，将服务范围进一步延伸至医疗救助保险、工伤补充保险等新兴领域，实现了政府委托业务的快速发展和与社会保障体系的全方位对接，有效扩大了保障面。 　　两份重要规划均鼓励商业保险机构继续探索这一“经办人”角色我个人认为，首先，需要进一步明确经办主体的资质标准，并建立准入和退出制度。理由在于，健康保险的风险特殊性和经营管理模式对健康保险经营主体有着较高的资质要求，因此建议监管机构在充分论证的基础上，明确经办主体的资质要求，并严格执行准入制度，同时建立相应的退出制度，以确保经办和管理质量与专业化的服务。 　　其次，从持续健康发展的角度出发，要明确维护商业保险机构在经办和管理各类政府委托业务方面必要的、合理的利益。在坚持政府主导、保险公司专业运作、全流程阳光运行的前提下，通过制度性的设计，确保经办机构获得必要的、合理的利益，并承担盈亏责任，以提高商业保险机构经办的积极性，最终保护被保险人的利益。 　　 税优政策——尽快释放“组合效应” 　　记者：众多建言认为，凸显保障功能的商业健康保险要想获得大发展，税收优惠政策的真正落地至关重要。此次《医改“十二五”规划》提出要“落实税收等相关优惠政策”，您如何预期这一政策前景？ 　　李玉泉：目前，国家已经制定并出台了一些鼓励和支持健康保险发展的税收优惠政策，对于我国健康保险的发展起到了积极作用。但是，现有大多数税收优惠政策主要面向整个保险行业，专门针对商业健康保险的优惠政策支持力度还不够。 　　首先，现有的优惠政策惠及的范围较窄，税收优惠政策的组合效应没有完全释放出来。目前健康保险方面的优惠政策仅有对“一年期及一年期以上的健康保险免征营业税”，“单位购买补充医疗保险的可以在工资总额5%以内税前扣除”的规定，而健康保险发展涉及多个业务领域，需要国家进一步加强税收政策支持。 　　此外，目前的税收优惠政策只是针对健康保险的提供方，有关健康保险购买方的税收优惠还是非常有限。相关部门已经通过区域试点的方式，对个人购买养老保险给予税收优惠。建议进一步提高企业购买健康保险保费支出税前列支比例，对个人购买健康保险的税收优惠政策也应尽快试点实施。目前，税收优惠的具体内容、出台时间、责任部门等在《医改“十二五”规划》中还没有明确，需要在贯彻过程中尽快落实。 　　 管理大病保险——发挥保险机制“放大效应” 　　记者：商业大病保险是基本医疗保障的有益补充，《医改“十二五”规划》明确，“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，这一鼓励信号会给商业保险机构带来哪些机会和挑战？ 　　李玉泉：这一规定使得利用基本医保基金建立补充保险或大病保险具备了明确的政策依据，解决了利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险或补充保险是姓“社”还是姓“资”的问题。 　　保险机构经办大病保险，一方面可以充分发挥在精算定价、服务网络、健康管理、理赔服务等方面的专业优势，并研发与大病保险制度相适应的其他商业健康保险产品；另一方面可以充分发挥保险机制的放大效应，利用保险机构垂直化的管理体制，提高基金的统筹层次，增强基金的调剂能力和抗风险能力，从而保证大病保险安全、高效、可持续运行。 　　为进一步发挥商业保险机构在建立大病保险制度中的作用，我建议，大病保险制度应坚持“政府主导、保险机构经办管理、专业运作”的原则。大病保险区别于其他商业健康保险，是由政府主导，解决参保群众患大病后“因病致贫”、“因病返贫”问题的重要制度安排，具有准公共服务产品属性，并且服务对象是享受基本医疗保险的整个群体，承保时不允许进行风险筛选，风险程度远比其他商业健康保险高，需要将政府行政力量和保险机制有效结合。 　　其次，建议国家在出台大病保险制度的相关政策时，能够明确保险机构以风险保障方式参与大病保险的经办管理。         最后，应研究制定科学合理的、符合实际需求的基本医保基金购买大病保险的保障方案。目前，各地普遍建立了城镇职工补充医疗保险，但城镇居民和新农合补充医疗保险制度尚未完全建立，人民群众对大病负担重依然反映强烈，建议在国家层面尽快研究制定科学合理的基本医保购买大病保险的保障方案，在国家的制度框架下，各地根据经济发展水平、医疗消费水平、基本医保基金情况等因素明确大病保险的筹资方式、基本保障责任、报销比例和赔偿限额等。   → 医改“十二五”：商业健康险提速迎来时间之窗--访中国人保健康总裁李玉泉 2012-07-03

5月18日，中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）副总裁谢晓余在“中国人保2012年客户节启动新闻发布会”上表示，该公司认真贯彻落实保监会关于加强保险消费者权益保护工作等有关要求，以履行服务承诺为契机，积极规范公司服务标准、优化服务流程、创新服务手段、丰富服务内容，服务质量和服务能力得到有效提升。         作为国内第一家专业健康保险公司，中国人保健康始终致力于从健康保险内在规律和特质出发，不断优化健康险业务管理系统和运行平台，提高服务能力，致力于为客户提供更加优质的健康保险和健康管理服务。         新闻发布会上，中国人保健康发布了该公司2012年客户节服务承诺，以“诚信销售”、“便捷服务”、“轻松理赔”为主要内容，从提升基础服务质量入手，不断改进服务中存在的不足，提升服务的便捷性，增强服务的透明度，切实提高客户对公司服务的满意度。         中国人保健康在服务承诺中，进一步强化了销售服务规范，要求公司销售人员严格按照监管机构及公司规定，规范展业，诚信销售，不夸大产品收益，不混淆产品概念；指导客户正确如实填写投保单证材料，准确做好投保提示工作和保险条款说明，杜绝销售误导，不隐瞒合同重要内容。         公司承诺进一步优化承保业务流程，快速承保，及时回访；通过电话、短信、网站、柜面等多种渠道，为客户提供便捷保单服务；提供网上健康咨询、健康资讯、就医信息等健康管理服务。         公司将进一步推广轻松理赔理念，推动理赔流程公开、透明；提供全国通赔、异地理赔服务；对于紧急理赔申请可以优先处理；重大保险事故可以预先支付保险金；实现医保互联的社保合作类业务，无须客户事后进行理赔申请，可在医院实现及时结算。         统计数据显示，2011年客户节期间，中国人保健康通过全面履行客户节服务承诺，提升服务质量水平，赢得了良好的社会评价。全系统共处理理赔案件81791件；为客户提供理赔绿色通道服务1590件；责任清楚、资料齐全、当日结案的简易案件共赔付10901件；提供异地理赔服务3460件；预付重大保险事故赔案18件，预付保险金200余万元；为213人次提供便利就医服务；对于实现医保互联的社保合作类业务，公司在医院实现及时结算6626件；电话中心受理来电总量21301通；为4.2万人次提供网上就医信息及诊疗资讯服务，充分展现了公司专业服务特色和中国人保“真诚、守信”的服务传统。   → 中国人保健康创新服务手段提升服务质量 2012-05-22

中国心脑血管疾病患者已超过2.3亿人，每年的死亡人数近300万……。         5月18日，是中国第二个血管健康日，在当日举行的“中国人保2012年客户节启动新闻发布会”上，中国人保集团旗下专业子公司——中国人民健康保险股份有限公司(简称”中国人保健康”)透露，将在今年客户节期间以“心脑血管健康”为主题，开展系列健康教育活动，倡导公众采用健康的生活方式，对心脑血管疾病进行提早预防和及时治疗。         有关资料显示，心脑血管疾病以其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及逐年递增的医疗费用，成为严重影响我国国民健康的重要公共卫生问题，其中高血脂、高血压、高血糖（俗称“三高”）、吸烟、肥胖等已经成为心脑血管事件的主要危险因素。         目前，我国心脑血管病发生率逐年上升，已经成为我国人群的首要死亡原因。每5个成年人中，就有1人患有心脑血管疾病。预计未来20年里，我国40岁以上心脑血管疾病的发病人数将增长2倍—3倍。即使现在采取干预措施，也要到2020年，我国心脑血管疾病死亡率才会出现“拐点”。         中国人保健康谢晓余副总裁表示，心脑血管疾病是典型的慢病，加强慢病防控，可从根源上最大限度地预防心脑血管疾病的发生，让心脑血管疾病死亡率由升转降的“拐点”早点到来。         在为期一个月的客户节期间，中国人保健康各级机构将发挥专业优势，以“心脑血管健康”为主题，举办健康教育主题讲堂、健康教育进社区（企业）、网络在线专家谈等系列健康教育活动。该公司还与白求恩基金管理委员会联合推出健康知识丛书，加强心脑血管疾病知识普及，通过公司官网、官方微博向客户介绍心脑血管疾患的预防和治疗常识等，旨在通过多种形式的宣传教育提高公众的防治意识，传播健康文化，引领健康生活。         客户节期间，中国人保健康还将积极引导客户参与集团公司统一组织的“心愿行动”、“发现行动”、“中国人保客户论坛”等，开展履行公司服务承诺、“孤儿保单”送温暖、客户恳谈会、“轻松理赔”流程体验、保险消费者教育、重点产品宣传等一系列主题活动，以客户喜闻乐见的形式，真诚回馈广大客户，给客户提供更加快捷高效、更加热情周到、更加阳光透明的高质量服务。           网页链接：<a href="http://insurance.hexun.com/2012-05-21/141619623.html">http://insurance.hexun.com/2012-05-21/141619623.html</a> → 中国人保健康举办心脑血管健康教育活动 2012-05-22

→ 人保健康开展专家在线谈心脑血管健康 2012-05-22

“要是没有保险新政策，我早就不在人世了。”今年49岁的董学华说。他是云南省楚雄州楚雄市鹿城镇董家村人，2003年的时候，开始发现自己有肾功能疾病，但舍不得花钱上医院看病，就一边吃药一边在外面打工，一直拖着。直到2007年12月，病情加重，到了医院得知，自己得的是慢性肾功能衰竭，也就是俗称的尿毒症。 　　从那以后，4年多来，董学华治病主要靠做血液透析，平均每年的医疗费用都在12万元左右。虽然新农合能报销一部分，但毕竟有限，剩下的大部分还得自己承担，压得全家喘不过气来。不过，从2010年开始，由于楚雄州开始实施新农合大病补充保险，他每年都能从人保健康楚雄中心支公司报销几万元的费用，经济压力着实减轻了不少。 　　“前几年家里的负担实在太重了，刚开始还能借钱看病，到后来就不敢再借了，现在基本还能承受，但生活条件跟以前没法比了，谁让我摊上了这个病呢。” 董学华说。他介绍说，现在他们村子200户人家，新农合的参保率是100%，不参加大病补充保险的也很少，“谁都怕遇到我这种事情”。 　　在鹿城镇，与董学华情况相类似的还有中村一组的李仕聪，他今年51岁，去年8月因为突发脑出血，动脉瘤破裂。经过在医院的抢救，昏迷了2个月后总算从死亡线上挣扎了回来，但也花费了22万多元的治疗费用。 　　幸运的是，除去新农合报销5万元以外，他又从人保健康楚雄中心支公司报销了近5万元的大病补充保险，家里的经济负担减轻了不少。“如果老头子不得病，家里的生活原本不应该像现在这么辛苦。”李仕聪的老伴说。 　　“董学华和李仕聪既是新农合大病补充保险的受益者，也是农民因病致贫的活生生例子。据我们了解，这两家人原先的经济条件都不错，但一场大病下来，就是现在这个样子了，要是没有大病补充保险，可能情况会更差。”楚雄市卫生局新农合管理办公室主任黄春勤不无感慨地说。 　　老百姓有需求 　　据介绍，虽然新农合现有的报销水平对农民治疗一般疾病能够起到一定的补助作用，但面对重大疾病治疗所产生的高额医疗费用，农民仍然会望费兴叹。因此，以“较低成本获得较高医疗保障”，已经成为提升广大农村居民大病医疗保障需求的一个必然选择。 　　2009年3月，楚雄州政府成立了新农合大病补充医疗保险调研工作小组，与人保健康楚雄中心支公司一道，进行了为期一个多月的调研，抽取了5个县(市)、15个乡镇、45个村委会、404户农户作为调查对象。调研结果显示，84.16%的农户要求参加新农合大病补充医疗保险，在这些农户中，48.52%的农户愿意缴费20元以上参保。 　　2009年8月19日，云南省卫生厅召开了由昆明市、楚雄州、宜良县、个旧市卫生局和人保健康云南分公司参加的座谈会，初步确定楚雄州、宜良县、个旧市分别按照州级统筹和县级统筹模式进行新农合大病补充医疗保险试点，并在其后下发的有关通知中，委托云南人保健康具体经办。 　　据云南人保健康社会保险补充业务部总经理华晓风介绍，2009年11月13日，在当地政府和云南保监局的支持下，该公司红河中心支公司与红河州个旧市卫生局签署了新农合补充保险协议，成为云南保险业第一个与政府合作的新农合补充保险项目。 　　他透露，选择楚雄州、宜良县和个旧市这三个地方进行试点，除了当地政府的大力推动和支持外，云南省卫生厅、云南保监局以及经办保险公司也有关于县级统筹、市级统筹和州级统筹的试点考虑，以比较三个不同统筹模式的试点效果。 　　统计数据显示，2010年楚雄州新农合大病补充保险的参保率达到50.11%，2011年达到68.32%，今年达到了近80%，参保率远高于其他两个试点地区。从2010年到今年2月底，楚雄人保健康赔付案件总数超过2万起，赔付金额超过4000万元。 　　据了解，截至目前，云南人保健康在全省4个州(市、县)承办了新农合大病补充医疗保险业务，服务参保群众达280万人，处理赔案2.3万余件，支付赔款4800万余元，为2万多个农民家庭解决了因大病造成的实际困难。 　　关键在于服务 　　“大病补充保险是对新农合制度的完善和补充，也是一项体现政府责任的惠民政策，在参与经营管理的过程中，对保险公司来说，如何服务好参保农户，这一点非常重要。”人保健康楚雄中心支公司总经理永培映说。 　　他介绍说，在最初与州新农合管理办公室研究设计大病补充保险方案时，没有简单参照城镇职工大病补充保险的做法，而是选择“每人每年缴费20元参保，参保人在统筹年度内发生住院，凡符合新农合补偿的病种和医药费用，新农合减免后累计个人自付部分超过3000元的，超过部分按40%比例由大病补充保险支付，每人每年最高支付限额为5万元。” 　　“3000元的起付额度是以楚雄州农民人均纯收入确定的，是农民基本可以承受的支付能力，这部分患者占了住院患者的10%左右，符合保大病的宗旨，40%的支付比例，是以现有的实际住院资料为依据测算出来的。”楚雄州卫生局新农合办公室的皮映秋表示，虽然与城镇职工、城镇居民大病补充保险相比，由于缴费额度较低，赔付比例也较低，但覆盖面却高很多。 　　人保健康楚雄中心支公司团险部副经理肖良英介绍说，为了切实做好服务工作，从2010年1月1日新农合大病补充保险启动以来，该公司招聘了12名具有医学背景的审核人员。根据参保人数多少和案件发生情况，分别派驻到各县市，与当地新农合管理办公室联合办公，参与医疗费用的审核工作，以达到规避风险、规范医疗行为的目的。 　　据了解，为了更大程度方便参保患者报销医药费用和办理大病补充保险理赔费用，根据大病保险报销中有80%的患者来自于州人民医院和州中医院这一实际情况，2010年6月1日起，楚雄人保健康开始实行新农合大病补充保险现场赔付工作，即凡在这两家医院住院的患者，符合大病补充保险报销的，与基本医疗同步实行现场减免及赔付，让参保患者可以及时领到大病补充保险赔款。 　　“在县级及省级医院住院的患者直接带上住院资料，就可以到各县市新农合管理办公室或便民服务中心申请索赔，现在一般10天之内就可领到赔款。”肖良英说，“要让这项工作的口碑越来越好，做好服务工作很重要，这样能让政府和广大参保农户都满意。” 　　皮映秋表示，从2年多来的运行来看，楚雄州新农合大病补充保险总体效果不错，但细节待完善，毕竟全省乃至全国目前还没有一个成熟的模式可供借鉴参考。 　　云南财经大学金融学院保险系主任钱振伟认为，在新农合大病补充保险的推进过程中，最关键的是要做好服务，让农民能真正感受到其带来的好处。 　　市场前景看好 　　据了解，卫生部卫生政策专家委员会委员饶克勤曾先后三次专门到楚雄进行新农合大病补充保险的调研，对其效果作出了积极评价：让真正的大病患者得到了实惠，减轻了农民住院费用负担，能够更好地体现党的惠民政策，促进社会和谐稳定。 　　自从2003年新农合开始在全国范围内开展试点以来，到2011年，全国参加新农合的人数已达8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。但是，卫生部部长陈竺近日表示，目前新农合政策仍然存在一些问题和困难，其中之一就是新农合保障能力和农民的需求还有不小的差距，参合农民的实际补偿比仍不高，农民个人医疗费用负担还比较重。 　　他表示，下一步将扩大商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。 　　钱振伟表示，新农合大病补充保险符合国家建立多层次的社会保障体系的原则，非常看好新农合大病补充保险这个市场。从他调研的情况来看，大部分农民对这样的惠民政策给予了高度认可，而且对每年缴纳20、30元的<a href="http://insurance.hexun.com/bxhysj/" style="box-sizing:border-box; color:#ff5b36; font-size:14px; font-family:微软雅黑, Arial; padding:0px; text-decoration:none; outline:none; overflow:visible; -webkit-tap-highlight-color:rgba(255, 255, 255, 0); cursor:pointer; line-height:36px !important" target="_blank">保费</a>也愿意接受。 　　从城镇到农村 　　永培映介绍说，楚雄人保健康在经办新农合大病补充保险业务方面的工作之所以能够获得认可，和该公司此前在楚雄州城镇职工和城镇居民大病补充保险方面打下的基础密不可分。 　　2008年和2009年初，楚雄州先后启动了城镇职工和城镇居民大病补充保险。根据楚雄州人力资源和社会保障局与云南人保健康签订的合作协议，双方以联合办公的方式进行合作，共同经办这两项业务。 　　数据显示，2008年-2011年，楚雄州城镇职工大病补充保险的参保率超过99%，4年间人保健康楚雄中心支公司累计赔付超过1.2亿元，累计赔付近万人次；2009年-2011年，楚雄州城镇居民大病补充保险的参保率逐年提升，去年已经接近90%。3年间，人保健康楚雄中心支公司累计赔付超过1300多万元，累计赔付1800人次。 　　楚雄州医保中心主任金利东介绍说，该州分别于2000年、2003年和2007年开始实施城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险，在实际工作中，作为政府部门，最关心三件事情：在推进全民医保的过程中，如何不断扩大覆盖面，让参保人群享受到制度带来的实惠？如何有效控制医疗费用的增长，实现参保人员合理的医疗消费？如何努力提高待遇水平，有效提升管理服务能力？ 　　“这些年我们一直也在尝试各种解决问题的办法，实践证明，受各种制约因素，无论是政府还是商业保险公司，单枪匹马都不见得能把这件事情做好。” 金利东说，“政府的优势在于政策制定、费用的征收和参保扩面等方面，专业健康险的优势在于运营管理、费用结算和人才队伍等方面，而且双方都有意愿把事情做好，这是合作的最大基础。” 　　他表示，通过与人保健康这几年来的合作，楚雄州从城镇职工和城镇居民基本医疗保险到大病补充保险，配合运行得非常顺畅，医疗费用的审核质量和赔付实效也逐年提升，良好的服务得到了参保人员的一致好评，充分体现了“阳光政府、效能政府”。“从某种意义上讲，楚雄州的新农合补充大病保险就是借鉴了我们这种运作模式。” 　　多方共羸是基础 　　其实，楚雄州的情况，只是云南省在推进全民医保过程中，探索引入商业保险参与经办服务的典型案例，同时也是云南人保健康积极开展社保补充业务的一个缩影。 　　人保健康云南分公司总经理李晓峰介绍说，从2006年初开始承办红河州城镇职工大病补充保险，到去年底，云南人保健康已经承办了122个社保补充业务项目，覆盖了云南省直和14个州市的101个县(市、区)，服务人群约2800万，占云南省同类业务80%以上的市场份额，是政府委托业务覆盖面最广的商业保险公司。目前，无论业务种类和数量、规模，覆盖区域和人群、合作的深度和广度，都居云南保险业前列。 　　据了解，近6年来，云南人保健康社保补充业务累计承担风险保额约21910亿元，为10多万人次支付了近15亿元的医疗费用补偿，人均赔付近1万元。初步搭建了以城镇职工、城镇居民、新农合、民政救助、公务员等项目为主体的大病补充医疗保险框架，基本实现了和国家医疗保障体系的全方位对接。 　　“在这种对接过程中，我们严格执行合同约定和相关政策法规，努力提高管理水平和服务水平，不断优化理赔流程、简化理赔手续，提高理赔时效，做到及时、足额赔付，依法合规开展业务，地方各级党委政府、云南保监局的信任、支持力度也越来越大。”李晓峰说，“同时，在方案设计、风险管理、流程再造和服务团队建设等方面，我们也积累了丰富的经验，健康保险经营的专业优势也越来越是明显。” 　　当地有关专家认为，无论从国情还是云南的省情来看，把商业保险资源引入到基本医保等方面非常必要。但是，由于目前社保补充保险业务的发展和盈利模式还没有成型，除了医保普遍存在的道德风险外，商业保险公司还必须对政策波动风险、医疗费用过快增长、运营成本控制等潜在风险要有清醒的认识。 　　比如，在国家的新医改方案中，鼓励“其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”，但并没有做出相应的具体规定，尤其对保险公司的合理利润空间没有明确规定，这给商业保险公司的运营带来一定的尴尬。如何在做好服务经办工作的同时，不违背市场经济的生存法则，这是今后各方面必须关注的一个课题。 　　金利东认为，在商业保险公司与政府的合作过程中，关键在于三个方面：一是地方党委政府的支持；二是要有一个好的制度设计；三是要有一个规范到位的经办服务能力。在这个基础上，才能形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司得发展的三方共羸格局。 → 大病补充医疗保险：惠民政策新亮点 2012-03-28

三亩杏园，五亩桃树，是北京市平谷区井峪村果农王建华全家的生计来源。2006年确诊的先天性心血管狭窄，让他手术后每年要花费近3000元的门诊治疗费。由于平谷区在2004年实施了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），王建华2011年个人付费报销比例达到45%，今年还将进一步提高到50%。 　　“参加了新农合，门诊费用能报销了，大大减轻了我的看病负担，更方便的是，直报不了的医疗费，2011年变成了每月一结算，更快更方便了。”王建华对记者称，乡村卫生院无法即时结算的医疗费用，在2011年变成了工作人员每月进村结算一次，此前则是每季度或每半年结算一次，手里经常压着为数不少的医疗费单据。 　　原来，自2011年1月起，北京市平谷区新农合管理中心与中国人保健康北京分公司试点开展了“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”（以下简称“平谷共保联办项目”），成为北京市第一例引入商业保险机构经办社会医疗保险的试点项目，也是全国第一例采用“共保联办”模式的新农合试点。 　　与全国其他地区的试点模式不同，中国人保健康此次一并承接了平谷区新农合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款，为全区23.4万参保农村居民提供基本医疗保险经办管理服务。为有效降低参合农民的疾病发生率，中国人保健康一并带来了科学、及时、因地制宜的健康管理服务。 　　“下地干农活不叫锻炼，像城里人一样快走和慢跑才是锻炼！”王建华告诉记者，自打中国人保健康定期来村里普及健康常识，一个明显的变化是，每天沿着环村公路快走和慢跑的街坊们越来越多了，健康意识明显增强。 　　在北京平谷，商业保险公司与地方政府“共保联办”社会医疗保险的全新模式，成为“湛江模式”的最新突破——通过“风险共担、利益共享”的合作模式，政企之间结成真正意义上的利益共同体，在加强健康管理、优化报销服务、管控医疗风险等方面缔结了更为紧密、积极互动的合作关系。 　　 平谷新农合：首创“共保联办” 　　2004年推广新农合制度的北京市平谷区，全区参合人数达到23.4万人，北京市统一的新农合筹资标准，并没有让这个地区显得与众不同。 　　“按照2008年至2010年的新农合筹资标准，每年人均筹资520元，其中市、区两级财政每年拿出410元，乡镇财政拿出70元，参合人员自掏40元，基金收支略有差距，但仍能承受。”平谷区卫生局于广存书记向记者介绍称。 　　然而，2010年平谷区新农合基金的运营结果显示：全年参合人数为22.9万人，参合率达到99.6%，筹资总额约1.2亿元，支出达1.47亿元，超支部分较2009年陡然上升了50%，新农合基金面临较大的超支压力。 　　“我们随后进行了专题研究，认为有三个原因造成了基金的超支压力。”于广存解释说，一是全区一级、二级医疗机构和部分卫生院实现了“即时结算”，骤然加大了现金支付压力；二是北京市2010年医疗费用增长率达到15%以上，新农合报销费用同步增加；三是报销比例逐年提高，2010年新农合住院费用报销60%，门诊费用报销40%，较上年各提高了5个百分点。 　　与此同时，正如其他地区由政府经办管理新农合工作的情况一样，平谷区新农合管理中心只有9名工作人员，随着参合人员的增多和保障范围的扩大，经办力量捉襟见肘。 　　根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确鼓励政府“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。此时，引入商业保险机构经办社保业务的新医改“湛江模式”，已经广获认同和推广。 　　基于对2011年平谷区新农合基金“超支压力会进一步加大”的预期，在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下，北京市平谷区政府与中国人保健康进行了充分沟通，最终决定结合当地实际采用“共保联办”模式，共同承担新农合业务的基金管理和医疗赔偿，合作期限为五年。 　　“共保联办模式推出之前，保险业参与基本医疗保障经办管理的方式主要有委托管理型和保险合同型，新模式同样要求不降低参合农民保障水平，但双方须坚守政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作的原则，这不仅是北京市第一次引入商业保险机构承保新农合业务，更是全国第一例商业保险机构尝试以风险保障的形式与政府共同管理基金，共担赔偿风险。”中国人保健康北京分公司副总经理黄立兵称，目的是为了更深入地参与新农合管理与服务，切实运用专业化的技术手段帮助政府节约资源，挤出不合理医疗费用，有效控制经营风险。 　　 共保联办：改变“不合理用药” 　　自从中国人保健康参与新农合之后，井峪村的参合人员不能再像从前那样“替人拿药”、“多拿药”或“提前开药”了——除了医药费报销提速、健康意识提升以外，王建华还告诉了记者这“第三个变化”。 　　“以前到医院看病，村里的街坊会让我捎带点药，现在不行了，不能随便替人拿药，还不能多拿药，只能给自己开一个月的剂量。”王建华说，从井峪村到平谷区中心有十公里的路程，以前给乡亲们捎带药品是常有的事，并且，即使不替别人开药，自己也习惯于提前开出三个月的用药剂量。 　　“这一点，正是我们参与新农合经办管理之后的管控重点，即减少不合理的用药行为。”中国人保健康北京分公司“平谷共保联办项目”负责人孙凉对记者称，有了新农合的保障体系之后，帮人带药、提前拿药和多开药品，均是不合理的医疗行为。以提前拿药为例，很容易造成用药不当和药品过期，公司有必要管控这种不必要的医疗资源浪费行为，有效控制医疗风险。 　　数据显示，在全市医疗费用年均增长15%的背景下，平谷区全年基金支出规模仅仅从2010年的1.47亿元小幅上升了4.32%，增幅较上年同期明显下降。 　　平谷项目启动之后，中国人保健康向平谷配备了16名具有专业医药背景的工作人员，联同新农合管理中心原有9人成立了“共保联办”办公室，建立起联合办公平台。中国人保健康协助新农合管理中心建立起从患者就医须知、人员管理、工作流程、质量控制到定点医疗机构管理等涵盖各方责权的制度体系，提高了工作的标准化程度；通过建立“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”这一“三位一体”风险管控体系，加强了定点医疗机构管理、医疗审核、数据分析、信息化建设、健康管理等工作环节，逐步改善了新农合的经办管理水平。至此，平谷区新农合管理中心成为全市人数最多、专业人员占比最大、管理能力强、服务全面和细致的新农合管理中心。 　　“既然保险公司以风险保障的形式承保新农合保险责任，为新农合基金的运作发挥经济补偿作用，在相应的保险责任内自负盈亏，这就在很大程度上调动了保险公司主动管控风险的积极性，确保基金稳定运行。”黄立兵称，除了对平谷区一级、二级医疗机构和乡村卫生院实施日常性的医疗行为管控以外，区外三级医院的住院治疗费用，正呈现上升的趋势，下一步，中国人保健康会考虑将监控的触角延伸至市区三级医院，进一步控制不合理的医疗行为。 　　 驻点医院：审核“72小时运行病历” 　　一走进平谷区医院的门诊大厅，首先映入眼帘的是“打造中国小协和”的醒目标语。目前，这家北京市的二级医院正在积极申请市三级医院的资格，便于全区参合人员就近看病。 　　在门诊大楼的八层，赫然张贴着“PICC平谷区新农合共保联办项目医院管理一室”字样的一间办公室，正是中国人保健康在该医院驻点管理并审核分析医疗数据的办公场所，4名工作人员正通过与医院共享的数据平台仔细查阅病历资料，同时借助人保健康独立研发的“社保通移动巡查平台”给予信息化处理。 　　“在平谷区医院，4名巡查人员每人每天需要录入、登记和审核30多份病历，发现存在疑点的预警和疑似病历及时向上级主管汇报，主管复核后拿出评价意见，在不干预正常医疗行为的前提下，巡查人员积极与经管医生或院方管理部门核实并解决疑点，通过预警谈话仍未能解决的，提交审核人员进行终末病历审核，一旦确定违规和不合理费用后，由我们与新农合管理中心协商扣费金额。”孙凉称，正是通过病前健康管理、病中诊疗监控等一系列服务流程，不断提高病后赔付核查工作效率，最终以规范化和流程化的专业服务，赢得了政府、定点医院的信任和支持。 　　根据对定点医疗机构管理工作流程要求，联合办公室工作人员对区内定点医院患者入院实施“72小时病历”审核、患者身份核实、运行病历动态审查和出院前患者病历复查，几项工作指标的完成率均达到100%。项目实施一年来，单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。目前在平谷区的4家二级医院里，每家都配有人保健康的工作人员驻点服务，其他一级医院等则有人员定期前去巡点。 　　对定点医疗机构“驻点+巡点”管理的结果，带来了医疗风险的有效管控。数据显示，在筹资水平和保障方案不变的情况下，2011年平谷区就医参合人员人均补偿支出仅增加1.97%，增长幅度明显下降。 　　2011年12月9日，经过一年运营的“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”，顺利通过了ISO9000质量管理体系认证，成为全国首家获得该认证的新农合机构。 　　“共保联办模式既能实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能兼顾商业保险机构的利益，实现了政府医保部门和商业保险机构的优势互补，在运行机制上更具有科学性和可操作性，推动政府、参合群众、医疗机构、保险公司多方实现共赢。”黄立兵说。   井峪村的“幸福指数” 方华/文朱燕祥/画 <img alt="" src="/picchealth/webfile/upload/2025/10-23/19-24-3509501279972044.jpg" style="height:209px; width:300px" /> 　　彰显着北京市平谷区井峪村村民幸福指数的，不仅是湛蓝的天空和清新的空气。 　　耕作之余，平峪村每天沿着环村公路快走和慢跑的乡邻街坊们，越来越多了。用村民的话来说，“下地干农活不叫锻炼，像城里人一样快走和慢跑才是锻炼”。乡亲们的健康意识和理念明显提升了。         自2011年1月起，北京市平谷区新农合管理中心与中国人保健康试点开展了“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”，成为全国第一例商业保险机构尝试以风险保障形式与政府共同管理基金、共担赔偿风险的合作模式：中国人保健康一并承接了平谷区新农合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款风险，与当地政府形成“风险共担，利益共享”的利益共同体，切实运用专业化的技术手段帮助政府节约资源，挤出不合理的医疗费用，有效控制经营风险，提供专业化的健康管理服务，改善新农合的经办管理水平。 → 平谷新农合：“共保联办”催生利益共同体 2012-03-28

一、战略发展部： 1、职位描述： 1）研究宏观经济、社会发展和行业监管政策、国内外同业公司经营策略以及业务发展状况等； 2）分析判断国内外保险市场的变化和发展趋势，及对公司未来业务发展的影响； 3）研究制定公司发展战略规划，分析战略执行情况； 4）研究公司经营管理过程中存在的各种问题，提出推动公司发展的政策建议； 5）负责政府相关部门、行业组织调研工作的安排接洽及重大课题研究报告的撰写工作，收集、整理及发布相关政策信息。 2、任职条件： 1）硕士及以上学历，年龄35岁以下； 2）具备较强的分析研究能力、文字写作能力； 3）具备一定的经济、金融、保险知识； 4）有保险业、金融机构、咨询公司、医疗卫生、社会保障、大型企业综合管理或研究部门3年以上工作经验者优先。 二、市场部： 1、职位描述： 1）跟踪国内外宏观经济和金融保险行业市场动态和政策导向，做好市场调研和市场分析，撰写相关市场研究报告； 2）负责公司企划方案的制定和跟踪，做好企划策划、执行和督导工作，撰写相关企划专题报告； 3）分析研究公司业务发展情况，提出推动业务发展和市场开拓的政策建议。 2、任职条件： 1）本科及以上学历，金融学、保险学、工商管理、市场营销学等经济类专业, 35岁以下； 2）具备较强的逻辑、财务分析、统计分析和文字写作能力； 3）了解医药卫生、社保和金融保险市场； 4）有保险同业公司相关工作经验者优先。 三、总公司前台人员 1、岗位描述： 1）接听、转接前台电话； 2）收发快递、报纸、邮件； 3）为公司会议做好后勤准备工作； 4）公司交办的其他工作。 2、任职条件： 1）中专及以上学历； 2）20岁-28岁之间； 3）普通话标准，口齿清晰，具有良好服务意识。 应聘须知：请将应聘简历及相关材料以邮件形式报至本公司,并在邮件标题处注明姓名与应聘岗位。 联系人：林小姐 Email: <a href="http://picchealth.com/tabid/2200/InfoID/11028/mailto:hr@picchealth.com">hr@picchealth.com</a> 地址：北京市西城区太平桥大街丰汇园11号楼丰汇时代大厦南翼8层 邮编：100032 电话：010-58332568 传真：010-58332520 → 新增社会招聘信息 2012-03-27

在背负国企改制职工遗留社保问题的“历史包袱”下，有着“草莓之乡”美誉的杭州建德市，又面临着新医改背景下医保主要政策、待遇与杭州市本级“接轨”的压力。 　　恰恰在这样的背景下，2011年，建德市职工参保人数较上年增长22.27%，总体医疗费用同比仅仅增长4.27%，人均住院费用更是不增反降，从上年的11317元降至10899.50元，同比下降了3.7个百分点。 　　参保职工人数增加，人均住院费用反而下降？令记者感到意外的另一个数字，是当地职工大额住院费用（8万元以上部分）在医保范围内的报销比例得到进一步提高，普遍提高3个百分点以上。 　　“这都是因为有了职工重大疾病医疗补助保险。4次住院让我花费了医疗费167804.39元，基本医保加上补充保险先后从社保中心报销了153071.47元，报销比例达到了91.12%，较2010年提高了9.62个百分点。”身为一家企业的退休职工徐民告诉记者，最终他个人只承担了14732.92元自费药品费、生活用品费等不属于医保开支范围内的花销，大大减轻了经济压力。 　　早在2010年8月5日，在新医改方案鼓励政府购买商业保险服务提供基本医保以外补充保险机制的背景下，杭州建德市社会保险管理中心（以下简称“建德市社保中心”）与中国人保健康浙江分公司签署了《建德市城镇职工重大疾病医疗补助保险协议》，为全市参保职工提供基本医疗保险“封顶线”以上的补充保险方案。2011年6月，建德市人民政府和人保健康浙江分公司在前期合作的基础上签署了《建德市人民政府——人保健康浙江分公司基本医疗保险管理合作协议》（协议合作期限为5年），成为浙江省政府第一批支持转变经济发展方式的3个保险合作项目之一。 　　时隔半年，双方再度签署了具有里程碑意义的《建德市城乡居民基本医疗保险合作协议》，中国人保健康在浙江省第一次经办原本由政府“全权包办”的城乡居民基本医疗保险服务，而非基本医保以外的补充业务，渗透力度大大增强。 　　2012年1月1日起，商业保险机构的服务触角，在浙江建德已经实现了从城镇职工到城乡居民的“全覆盖”，更实现了从补充保险到基本医保的“全方位渗透”。 　 “历史包袱”与“接轨”压力 　　位于新安江畔的杭州建德市，早在计划经济时代就拥有一批国企和省市属企业，这些企业改制带来了数量众多的退休人员。1998年始，全市退休职工中近三分之一为国企改制遗留人员，2011年全市退休职工已达23000名。 　　“由于当时未实行社会保险制度而没有实际缴费年限，就是我们说的"视作缴费年限"占比很高，因此，导致医保基金在收支平衡上面临巨大的困难和压力。”建德市劳动局负责人向记者介绍了这一建德市特殊的“历史包袱”。 　　作为杭州市辖区内的县级市，建德市的经济发展水平并不在前列，但根据2009年明确的新医改政策，杭州市要逐步实现全市各地社保基金的市级统筹，并且在2011年前，基本统一全市职工基本医疗保险制度框架。 　　“在整个杭州地区，职工医保要统一缴费基数、缴费费率、最低缴费年限、个人账户划账基数，逐步统一待遇水平，如医保政策范围内医疗费的起付标准、最高支付限额和费用报销比例，这一接轨要求，令建德市面临逐年增长的基金收支缺口。”劳动局负责人称，在参保人数的“扩面”压力下，建德市医保基金支出呈现刚性增长，基金收支平衡压力在逐年加大，而政府作为政策的制定者，又是市场的监管者，还是社保的服务者，裁判员、运动员、服务员三种角色集于一身，使得自身在人员、经费、效率上明显跟不上，这迫使政府不得不寻求解决问题的办法。 　　在新医改“湛江模式”的影响下，经过深入的论证和谈判，2010年8月，人保健康浙江分公司与建德市社保中心正式签署经办建德市城镇职工大病医疗补助保险的合作协议。2010年，职工医保统筹基金最高支付限额为8万元，2011年这一数字调整为16万元。基本医保统筹基金支付最高支付限额以下部分，以上部分按照双方协议签订的管控标的，由人保健康承担风险责任。2011年，在参保人数较上年增长22.27%的情况下，最高支付限额以上支出同比下降了2.55%，住院人均费用同比下降了3.70%，实现了参保人数增加、住院费用同比下降的良性循环。 　　“有了商业保险公司的合作与参与，有效缓解了政府在监管与服务方面的局限性，凭借政府的监管职能，我们持续加强政府委托业务的精细化管理，通过对政府委托业务经营情况的精算评估与核算分析，开展重点项目事中风险动态监控，逐步规范医院的过度医疗行为，有效控制了医保基金的不合理费用支出。”人保健康浙江分公司总经理赵波对记者称，多个环节的有效监控，让参保人员的医疗服务质量切实得到了改善，保障程度随之提高。 　　从“定点医疗机构”到“定点药店” 　　根据合作方案，建德市社保中心代表政府为参保职工购买的大病医疗补助保险，按照职工每人每月8元的标准统一参加商业保险（未增加参保人员一分钱的支出），这一做法成为整合社会资源、引入风险管控机制参与社保基金管理的有效探索。 　　“我们的原则是，通过完善联合办公机制，实现双方管理的紧密对接，制定符合建德实际的风险管控机制，针对发现的医保违规问题，如不规范用药、不规范检查、分解收费、重复收费等重点问题，做到对内意见统一后，再一致对外处理，通过减少不合理费用的支出，在一定程度上确保业务经营的盈亏平衡。”赵波对记者称。 　　在合作之初，人保健康浙江分公司即派驻管理人员和专业技术人员入驻建德社保中心进行联合办公，全面开展职工医保在院病人诊疗信息的监控工作，在医院巡查工作常态化开展的同时，定期根据预警情况确定重点检查内容，进行专项管理。 　　2011年，建德市重点加强了医保定点零售药店的管理力度和转外就医的风险管理，切实开展了巡查工作。2011年，对定点药店巡查13次，配合社保中心稽查科和劳动保障监察大队进行药店突击检查2次，发现刷空卡、超量配药、不记载病历等违规行为，随即上报社保中心处理。 　　与此同时，合作双方加大了网络监控力度，并建立起相应的预警名单。截至2011年底，通过网络监控建立预警名单445份，发现超量使用抗菌药物8例，扣除违规金额1.5万余元；网上审核1465人次，网审扣款144307.32元；窗口审核6037人次，剔除不合理费用109万余元。 　　从“保补充”到“保基本” 　　在“扩大保障覆盖面”的改革进程中，诸多地区的商业保险公司开始从大病补充医疗保险业务，进一步拓宽到职工、城乡居民的基本医疗保险服务，相继涉足由政府“一手包办”的基本医疗保险业务，参与程度越来越深。 　　2011年12月，本着进一步实现本地区基本医疗保障事业“十二五”规划健康发展的原则，人保健康浙江分公司与建德市社保中心签署了《建德市城乡居民基本医疗保险合作协议》，自2012年1月1日起，双方合办的基本医保管理模式将覆盖全市城乡居民，成为浙江省第一个实现对全辖城乡居民基本医疗保险“全覆盖”的政府委托业务项目，也是“湛江模式”在浙江省复制推广的一次突破。 　　“有了职工大病医疗补助保险的合作基础和初步经验，双方在风险管理、协调机制、服务流程等方面基本能够达成共识，这有助于我们在经办城乡居民基本医疗保险时，有效规避风险，提高工作效率。”赵波称。 　　通过将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗保险管理过程中，有效提高了基本医疗保险基金使用效率，缓解了基本医疗保险业务的经办压力，提升了基本医疗保险的服务水平。 　　“例如，我们可以协助政府开展政策咨询、基金征缴、信息维护、待遇支付、异地就医管理及定点医疗机构、定点零售药店管理等一系列事务性工作，医疗保险管理部门就可以从繁杂的事务性工作当中解脱出来，集中精力开展政策研究和监管指导工作，提升管理效率。这是人保健康配合政府职能部门推动公共管理创新的积极尝试。”赵波称。 　　在杭州建德，人保健康浙江分公司员工为山利二村村民提供免费量血压健康服务。 → 浙江建德：险企“全方位渗透”医保体系 2012-03-21

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