刊发媒体：经济日报 刊发时间：2010年05月21日作者：江帆
随着我国医疗体制改革的推进，商业保险正在更深地融合到社会保障体系中，各地更是出现了多种商业保险与社会保险相结合的模式。以“新农合”来说，就有“新乡模式”、“番禺模式”、“江阴模式”等。如今随着很多地方社会基本医疗保险城乡一体化步伐的加快，广东的“湛江模式”可谓是应运而生。
最近，记者到湛江考察后，不禁要为“湛江模式”叫好。
一好是参保群众的保障程度大大提高。“湛江模式”将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供的大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到了更大的保障。
二好是“湛江模式”真正做到了政企分离，并在更高层次上实现了政企合作。湛江市政府将原来由卫生、社保、民政等多个部门管理的城乡医疗保障体系，交由社保部门统筹管理，并委托中国人保健康公司通过专业管理进行服务。
三好是医疗资源得到了充分利用。由于湛江市政府与保险公司的深度合作，科学引导参保群众根据需要就近就医，使湛江市的人均住院费用出现了明显降低。
四好是保险机构本身得到了发展。如今人保健康直接服务到了全市85％以上的城乡居民，在有效扩大保险覆盖面的同时，为自己的长期可持续发展打下了坚实基础。
“湛江模式”构筑起了参保人、政府、医疗机构和保险公司四方共赢，可谓叫好又叫座。
在一片赞声扬中，也有人提出疑问：“湛江模式”在其他地方能够复制吗？其实这个问题的答案也很简单，“湛江模式”成功的关健因素之一，是要考量地方政府是否能科学地购买商业保险机构的专业服务，提高社会公共服务的质量和水平；是否能妥善地解决商业保险与社会保险的合理分工，使商业保险被真正纳入进社会医疗服务体系完善过程中来。
对于保险机构来说，如何更有效地参与到社会基本医疗保障的管理中，是与社保合作能否成功最重要的因素。如果这些能够到位，“湛江模式”的复制不成问题。
虽然商保融入社保体系还有很长的路要走，但“湛江模式”毕竟走出了具有示范效应的第一步。这种“统一政策、统一核算、统一管理”的商保社保合作新模式，对完善社会基本医疗保险制度具有重要的借鉴意义。
刊发媒体：经济日报 刊发时间：2010年05月21日 记者：江帆
如果百姓不用多出一分钱，政府不用多增一分投入，只是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15％拨出，由政府统一购买大额商业补充保险，从而使百姓的医疗保障提升一个档次，你觉得可行吗？
眼下，广东湛江市就做了成功的尝试。原来缴费20元报销5万元、50元报销8万元的两个保障档次，现在分别提高到了20元报销8万元、50元报销10万元。两个档次中的基本医疗保障报销限额均为2万元，超出基本医疗保障限额部分的医疗费，全部由商业保险公司———中国人保健康进行补充保障。此举一出，大受社会欢迎。
湛江市是在建立基本医疗保险城乡一体化的同时，引入商业保险的。作为商业保险的中国人保健康保险公司，不仅全方位介入了湛江城乡基本医疗保障管理体系，而且成为了这一管理体系不可或缺的组成部分。这种合作模式已经引起各方关注，并被冠之以“湛江模式”。
究竟何为“湛江模式”？“湛江模式”有复制和推广意义吗？下面的报道将从参保者、政府、医院和保险机构四个角度，带你走近“湛江模式”。
参保者———保障大幅上升
报销方便、负担减轻、城乡居民医保一体化后，湛江市参保群众人均住院费用从2008年的7369元，降至2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60％。
68岁的曹秀萍静静地躺在农垦中心医院的病床上。由于患有严重的冠心病，她一年要住好几次院，是医院里名副其实的“老病号”。
“去年住了三次院，花了1.9万元，最多的一次花了8000元。”曹秀萍的老伴说。这位湛江市廉江农场退休工人告诉记者，他俩一个月的退休金也就千把元，城乡居民医保没有统筹前，他们享受的是“新农合”，可以报销30％的医药费。2009年开始，湛江实行了城乡居民医保市级统筹，老伴的医药费可以报到45％了。
曹秀萍的社会医疗保险选择的是20元的缴费档次，今年累计最高可报销医疗费8万元，比2009年的5万元提高了3万元。加上城乡统筹后报销比例的提高，曹秀萍一家的负担着实减轻了不少。“我们老了，挣不到什么钱。政府提高了医疗费报销比例，除了基本医疗费，保险公司还能给我们报6万元。现在住院，感觉负担比以前轻多了。”曹秀萍的老伴笑得很开心。
曹秀萍老伴的感受如今在湛江市可以说很具代表性。2009年，湛江城乡社会基本医疗保险制度一体化的同时，政府引入了商业保险公司，接下来湛江市的参保者有了两点最大的感受：一是看病难、看病贵的情况得到了缓解，医药费报销待遇提高了；二是不论看病，还是出院后的报销，都比以前方便多了。
对于前一个感受，有一组数字可以佐证，湛江市城乡居民医保个人年缴费档次不论是20元，还是50元，保障一律上了一个台阶。20元档次的，2009年累计最高报销5万元，今年变成8万元；50元档次的，则从8万元提高到10万元。人保健康承担了其中的大额医疗补助部分。多了几万元的保障，百姓却不用多交一分钱。
商业保险进入社保，给湛江参保人带来的另一个实惠就是看病报销更加方便。以前看完病，需要两边跑。先去社保局报销基本医疗费用，再去保险公司报销补充医疗费用，参保缴费也是一样。现在实行同步结算，参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人费用部分。完全改变了过去那种看大病先垫资、然后再到各个部门跑报销的状况。
在农垦中心医院办理出院的窗口边，记者用手表计时。结果显示，办理完一个参保者的出院手续，平均不到2分钟。按湛江市人力资源和社会保障局局长梁涛的概括就是：一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算。
正是依托这4个“一”，湛江的参保居民可自由选择定点医院、异地和双向转诊。以往居民受户籍所在地限制看病不便利等诸多问题早已解决。
政府———引入专业保险 降低成本提高效率
一年合作中，由于人保健康在人力成本、管理网络系统、办公设备平台等方面的投入，使政府的相关投入减少了800多万元，有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难。
如果从政府的角度解读“湛江模式”，政府主导是应该最重要的特色，且至少有三个层面。
第一个层面，政府要做的首要工作是重组自己的社保管理机构，使之有利于与专业的社会资源高效对接。湛江市的做法是，将主管城镇居民和职工医保的社保经办机构，与原来主管“新农合”的卫生部门进行职能合并，即一体化后的城乡居民医保管理全部由社保部门主管，避免了一个政府管理下的两班人马、两种模式、两套网络造成的资源浪费。
第二个层面，除了机构职能调整外，持续的财政投入可以视为“湛江模式”成功的重要支撑和前提条件。湛江市属于广东省欠发达地区，但湛江对社会基本医疗保障的财政投入保持着逐年上升，从2006年的1.1亿元上升到2010年的7亿元。
第三个层面，湛江市政府通过引入人保健康，利用其专业的管理经验和技术网络，有效减少了政府的管理成本，提高了工作效率。
据梁涛介绍，2009年，湛江市突破参保人身份界定，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化的保险制度。由于并轨纳入了农村居民488万人，使城乡居民的参保数量一下子猛增到546万人。原来只管理58万城镇居民的社保局一下子陷入了人手短缺的窘境。
如何在城乡一体化中进一步提高百姓的医疗待遇，并提高政府部门的服务效率，成了湛江市领导和社保部门亟待解决的问题。最终他们找到的途径是引入社会资源。即政府在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务，既不增加百姓负担，也不增加政府现有的人力物力财力。达到的效果是，百姓医疗保障待遇大幅提升，政府医疗保障工作效率提高。
几经商榷，中国人保健康保险公司被选中，进入了湛江市城乡基本医疗保险一体化的管理体系中。两家的合作方式是，政府用原来城乡居民基本医疗保险个人缴费的15％，统一购买人保健康的大额补助医疗保险，提高原来20元和50元两个缴费档次中的补充医疗保障额度。其余的85％，继续用于基本医疗保险，保障金额不变。超出基本医疗保障限额部分的花费，由人保健康承担。
一年的合作中，政府既没有增加编制，也没有增加经费，效果却着实不错。湛江市副市长赵平给记者算了一笔账：湛江现在参保人数以600万人计算，如果社保管理人员按常规配备，起码需要600个工作人员。如果一个工作人员按5万元经费计算，那政府要投入3000万元。
“如果每个部门都向政府要编制、要经费，政府根本承受不了。所以我们必须引入社会资源，把原本是政府一家做的，变成多家来做。政府得到社会资源补充，降低了成本，提高了行政效率。”赵平如是说。
据记者了解，现在社保局的工作人员只有200人，由于人保健康在人力成本、政策咨询系统、管理网络系统、办公设备平台等方面的投入，使政府的相关投入减少了800多万元。也就是说，由于引入了人保健康公司，湛江社保部门在不增加编制的情况下，以200人取得了600人的工作效率。广东省保监局局长助理赵巍认为，“湛江模式”在解决医保制度的不效率方面是一个改进，可以看成是医保模式中一个有效率的典范。
记者在人保健康和湛江市社保局合署办公的大楼里还看到，政府和人保健康的工作人员共同在为参保群众服务。大楼里来来往往的人们，有咨询的，有办理登记的，也有报销的。虽然略显拥挤，但工作人员的高效率，显然让这里多了几分轻松的气氛。
“他们比我们还专业，很多都是学医的。如果服务光靠我们一个窗口里的两三个人，根本没有办法服务好。”梁涛开心地说。
医院———社商无缝链接 欠款减少就医增加
2000年到2008年，广东农垦中心医院被拖欠的医药费有100万元，平均每年都有10多万元的欠账。最高年份时，医院账上有50万元的欠费。但2009年仅出现了2.3万元欠费。
刚走进湛江广东农垦中心医院大门，张宗平院长就满面春风地迎上来。采访过程中，这位院长多次用“开心”来描绘自己的心情。
“我们医院有800多张床位，是广东三甲肿瘤医院。城乡医疗保险一体化后，医院的变化的确很大。”
张院长数出了三大变化，一是病人明显增多，特别是农村来的病人多了。以前农村病人，往往是病很重了才来治疗，现在一般有病都会来医院；二是住院病人的治疗档次在提高；三是病人欠费的情况越来越少了。
“这主要是社保和商保结合后，个人的医疗报销比例大幅提高，病人看病的压力在减轻。”张院长说。据了解，农垦中心医院现在的病床利用率已经达到120％到140％。2009年住院人数为7000人次，今年，预计突破1万人次。“像我们这样的三甲医院住院人数都在上升，一级医院应该上升得更快，这反映出农民看得起病了。”
住院病人增加，带给医院最直接的是经济效益增加。“医院现在有钱了。你们看，我们的新大楼马上就要投入使用。”谢院长喜孜孜地告诉记者，“拖了5年都没盖起来，去年1年就搞好了，大家都很开心。新大楼启用后，医院的医疗布局会更完善。”
如果说病人增加，是医院的直接收益。那么，基本医疗保险城乡一体化后，医院拖、欠、逃费现象的大大改观，则使医院真正能留住自己的效益了。
农垦中心医院的沙立民告诉记者，以前农民看病是交现金，与医院全额结算后，再回乡镇报销，拖、欠、逃现象很普遍。因为很多农民根本负不起这个钱，真正有意拖、欠、逃的人还是极少数。据她介绍，以前医院为了追债，专门成立了追讨办公室。2000年到2008年，医院被拖欠的医药费有100多万元，平均每年都有10多万元的欠账。最高年份时，医院账上有50万元的欠费。但2009年仅出现了2.3万元的欠费。
“医院现在压力减小了，不用再追账了。追账办公室也撤消了，我们真的很开心。”谢院长又用了一个“开心”来回答记者的问题。
在医院管理上，随着人保健康的进入也有了不小的变化。城乡一体化实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，人保健康在所有社保定点医院都派了驻院代表，协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案、发放宣传小册子，提高群众对医保的知晓率，很受参保群众欢迎。驻院代表制有效降低了不合理医疗行为的发生率。
“医院医保科只有3个人，好多问题光靠我们自己根本发现不了。人保健康公司的驻院代表深入病房全面接触诊疗过程，有效帮助医院提高监控水平，也有利于解决医患矛盾。有她们的帮助，医院的监控负担减轻了，我非常开心。”张院长最后用了一个“开心”来结束采访。
保险机构———深度融入社保管理
从2009年至今，已有11772人次享受城乡居民大额补助医疗保险报销待遇，总报销金额2900多万元。
商业保险进入社会基本医疗保险，乍一看，并不是什么新鲜事。“新农合”时代就出现过“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”等。那么，“湛江模式”有什么特别之处吗？
中国人保健康保险公司副总裁董清秀表示，人保健康在“湛江模式”中成功经办社保业务，其重要原因就在“高”和“深”这2个字中。
“高”者，是指人保健康经办社保业务首先看重的是社会效益，眼光放得比较长远。按照“保本微利”的原则，人保健康为湛江市参保居民提供的是，超过社保基本医疗2万元以上部分的医疗报销，最高可以报到8万元。梁涛很感叹：“人保健康进入城乡一体化后，为百姓解决了大问题。因为他们承保了超过社保部门最高支付线的那部分。”
数据显示，2009年“湛江模式”覆盖全市下辖的11个县（市、区），累计承保人数为644万人，占全市总人口比重的85％以上，中国人保健康为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。如今在湛江，人保健康的名字可以说是家喻户晓。
“深”者，是指人保健康和社保合作实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接，即为参保者提供从入院到出院的现场导医服务和后续补偿报销服务。这还仅是表面的体现。更重要的是，人保健康组成了一支90多人的专业队伍，将自己的专业管理渗透到社保管理系统的每一个环节，从前台服务窗口、定点医院服务点到后台业务处理，形成了与政府的合署办公形式。这就将专业的健康管理和政府的风险管控进行了全过程的、深入的合作。
携手中国人保 共享世博亚运
中国人保2010年客户节在京开幕
财险、寿险、健康险三大板块各推最新服务举措
5月18日至7月18日，中国人民保险集团股份有限公司（PICC，“中国人保”）将组织旗下人保财险、人保健康、人保寿险、人保资产、人保投控、人保资本、中盛国际、中人经纪、中元经纪等子公司，举办为期两个月的中国人保客户节活动。作为2010年世博会合作伙伴和2010年亚运会合作伙伴，中国人保将2010年客户节活动主题定为“携手中国人保、共享世博亚运”，客户节期间，中国人保遍布全国各地的新老客户在参与丰富多彩的答谢活动的同时，将有机会获邀亲赴上海、广州感受世博、感受亚运。
在5月18日举行的“中国人保2010年客户节启动仪式”上，中国人保集团董事长、总裁吴焰与来自业界的嘉宾代表共同将采集自全国的五色土植入特制容器，宣布中国人保2010年客户节正式启动。五色土壤象征着全国各地的广大客户，表达客户是中国人保的生存土壤，是中国人保的“衣食父母”。
中国人保集团公司、在京子公司领导班子成员，中国人保客户代表，中央及北京市新闻媒体记者等共约100人出席了启动仪式。
改革发展成效显著 中国人保始终坚持“以市场为导向 以客户为中心”的经营理念
经过近几年来不懈的努力，中国人保集团不仅实现了保费收入规模的翻番，提前完成了自身“十一五”发展规划目标，特别是在2009年实现了保险、投资各主要业务单元全面盈利的良好局面，在服务经济社会发展方面，也发挥了很好的行业引领作用。当前，保险业发展面临新的机遇，也要适应新的要求。中国人保在未来的发展征程中将继续按照科学发展观的要求和服务和谐社会建设的目标，大力弘扬“服务大局、勇担责任、团结协作、为民分忧”的行业精神，不断扩大保险覆盖面，不断构建多层次客户服务体系，提供针对性强、适用性高、特色鲜明、形式多样的客户服务，最大限度地满足客户需求，在行业内进一步起到很好的示范作用。
在客户节启动仪式上，中国人保集团监事会主席周树瑞致辞指出，作为保险行业引领者，中国人保历年承担的风险责任、支付的灾害和事故赔款等方面持续排名行业第一。2003年以来，中国人保累计承担保险责任金额超过240万亿元，平均约为同期GDP的2倍；累计支付各类保险赔款2800亿元。2009年，中国人保集团实现保费收入1782亿元，管理总资产达7555亿，并成为率先完成股份制改革的国有保险金融集团。今年以来，中国人保继续保持良好的发展势头，1-4月份，保费收入915亿元，同比增长41%。
周树瑞表示，一年一度的客户节旨在进一步搭建客户沟通服务平台，提高公司服务品质，提升客户价值，借此机会答谢广大客户长期以来对中国人保的信任、支持和厚爱。中国人保将着力把客户节打造成回报客户、回馈社会的重要平台，不断为客户提供更加专业化、人性化、高附加值的保险金融产品和服务，不断提升自身综合化经营和多元化保险保障服务的能力，积极为国家经济社会建设和构建和谐社会贡献力量。
下大力气创新提高服务质量 中国人保财险、寿险、健康险联手推出全方位服务承诺
作为一家综合性金融保险集团，中国人保旗下拥有国内最大的财产险公司——人保财险，国内第一家健康险公司——人保健康，国内成长性最好的寿险公司——人保寿险。值本次客户节之际，中国人保三大保险业务子公司通过对以往服务举措的全面梳理，结合当前实际研究推出了新的、可行的服务举措，并郑重向全社会作出了服务承诺。
人保财险：承诺“一小时赔付、一张纸理赔，24小时全方位服务”。具体内容是：车辆损失5000元以下，材料齐全，1小时通知赔付；车辆损失5000元以下，责任清晰，一张纸轻松理赔；车险“异地出险、就地理赔”服务网络，为客户提供“代查勘、代定损和代赔付”服务，使客户无论身处何地，都能享受报案到领取赔款全流程的便捷、高效理赔服务；95518、e-PICC、营业柜台车险、意外险信息随时查询，服务更透明；40081-95518，电话投保专用车险产品，免费送单，保费更低，管家式一条龙服务，让您省钱省心；95518专线，24小时全天候、全年为您提供全方位保险服务。
人保寿险：承诺“求新求谐，惟诚惟实”。具体内容是：销售人员100%持证上岗，做到如实告知，不虚假宣传，不误导客户。使用通俗化条款、标准化保单，让客户准确了解公司产品，知悉自身权益，明明白白消费。对长期险新契约客户在收到保单10天内 100%电话回访，确保保单销售质量。通过电话、短信、网站、门店等多条渠道、多种方式，为客户提供全天候服务。为长期险客户指定保单服务人员，确保服务不间断。理赔流程公开、透明，理赔资料一次性告知，理赔报案多渠道受理。一般案件5日内结案，全国范围内通赔通付，重大紧急案件预付赔款，让客户安心享有保险保障。
人保健康：承诺做“您身边的健康保险专家”。具体内容是：紧急理赔申请提供绿色通道服务；责任清楚、资料齐全的简易案件，提供当日结案服务；提供全国通赔、异地结算服务；继续开展健康咨询、健康短信、网上健康资讯服务，提高广大客户健康水平；95591专线，全年、全天候提供健康保险咨询服务。
在本次客户节启动仪式上，人保财险总裁王银成、人保寿险总裁李良温、人保健康总裁李玉泉分别宣读了今年的服务承诺。
客户及媒体代表获聘中国人保“客户服务监督员”
服务承诺的生命力在于践行。为做好对客户服务的第三方监督工作、推动提高服务的透明度，中国人保此次特别聘请了部分客户代表、媒体代表作为其“客户服务监督员”。在客户节启动仪式上，中国人保集团吴焰总裁、中国人保集团丁运洲副总裁分别为这些媒体代表和客户代表颁发了聘书。
来自中国航空油料总公司的一位客户代表表示，中航油与中国人保的合作已经有近10年的时间，在双方合作过程中，中国人保为中航油的稳定发展提供了坚强后盾，中航油十分信任中国人保的专业服务。
来自中央电视台的媒体代表王威，1997年就开始从事保险行业的新闻报道工作，他表示，保险业是以服务能力为核心竞争力的行业，长期以来中国人保通过大量的服务创新和扎实的服务推进成功提升了行业的整体服务能力。媒体记者作为参与和见证了这一过程的人员之一，有责任也有动力把客户服务监督工作做好，为金融保险行业的进步贡献一份力量。
各地分支机构将以“中国人保”统一品牌联手打造客户满意的主题活动
为确保将本次客户节打造成一场客户满意的盛会，中国人保将建立统一规范的服务质量标准及监督体系；中国人保旗下财产、健康、寿险等子公司将进一步加强合作与交流，各地不同板块分支机构将以“中国人保”的名义整体亮相，联合举办客户咨询服务活动、客户联谊会、产品说明会，并推出财产、健康、寿险三家公司的VIP客户共享的服务项目。
客户节期间，中国人保将举办“新理赔无忧工程”、“我满意—客户服务体验日”、“观世博、看亚运—人保同庆”、“4008195518人保财险直通车特色服务”以及“十一黄金周客户自驾游”、“低碳生活，从你我做起”、“我的健康，我做主”、“用心沟通--客户大回访”、“服务体验--走进人保寿险”“服务联动--人保为您服务”、“服务评比—‘天天5·18’岗位服务技能竞赛”等十多项主题服务活动。
中国人保高度注重客户服务体验，客户节期间，各级机构将邀请客户、媒体参观公司职场，介绍公司取得的辉煌成就以及未来发展规划，解答客户对公司发展服务方面关注的问题等。客户节期间，中国人保还将邀请专家走进社区，讲解日常环保、节能知识，倡导绿色低碳生活理念；征集3至15岁少年儿童关于环保的低碳生活的绘画作品；举行VIP客户健康管理服务，免费年度体检、四季养生保健；组织特定客户群体参加健身运动等。
人保财险表示，目前已制定了详细的实施方案，并配备了充足的人力和物力，努力做到百分百兑现服务承诺。
人保寿险表示，为办好客户节活动，今年专门成立了由客户服务部、业务管理部、市场部、办公室及四大业务渠道部门总经理具体负责的高规模组织团队，以及全国32家省级分公司客服分管领导为组长的活动服务小组，负责公司客户节的相关协调、指导及人保集团公司相关要求的组织落实工作。
人保健康表示，将在客户节活动中大力倡导“健康保险轻松理赔”服务新理念，积极推广“24小时接受报案、理赔服务绿色通道、信函申请、理赔申请免填单、重大案件理赔预付、异地理赔服务、大客户回访”等轻松理赔服务举措。只要是人保健康的客户，都可以通过信函方式申请理赔、提交理赔单证；医疗险客户只提供事故材料和报销单据即可获得赔款，不需要填写理赔申请书等。
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