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刊发媒体：经济日报刊发时间：2010年05月21日记者：江帆                  如果百姓不用多出一分钱，政府不用多增一分投入，只是从现有的社会保障基金存量中，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15％拨出，由政府统一购买大额商业补充保险，从而使百姓的医疗保障提升一个档次，你觉得可行吗？ 　　眼下，广东湛江市就做了成功的尝试。原来缴费20元报销5万元、50元报销8万元的两个保障档次，现在分别提高到了20元报销8万元、50元报销10万元。两个档次中的基本医疗保障报销限额均为2万元，超出基本医疗保障限额部分的医疗费，全部由商业保险公司———中国人保健康进行补充保障。此举一出，大受社会欢迎。 湛江市是在建立基本医疗保险城乡一体化的同时，引入商业保险的。作为商业保险的中国人保健康保险公司，不仅全方位介入了湛江城乡基本医疗保障管理体系，而且成为了这一管理体系不可或缺的组成部分。这种合作模式已经引起各方关注，并被冠之以“湛江模式”。 　　究竟何为“湛江模式”？“湛江模式”有复制和推广意义吗？下面的报道将从参保者、政府、医院和保险机构四个角度，带你走近“湛江模式”。 参保者———保障大幅上升 　　报销方便、负担减轻、城乡居民医保一体化后，湛江市参保群众人均住院费用从2008年的7369元，降至2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60％。 　　68岁的曹秀萍静静地躺在农垦中心医院的病床上。由于患有严重的冠心病，她一年要住好几次院，是医院里名副其实的“老病号”。 　　“去年住了三次院，花了1.9万元，最多的一次花了8000元。”曹秀萍的老伴说。这位湛江市廉江农场退休工人告诉记者，他俩一个月的退休金也就千把元，城乡居民医保没有统筹前，他们享受的是“新农合”，可以报销30％的医药费。2009年开始，湛江实行了城乡居民医保市级统筹，老伴的医药费可以报到45％了。 　　曹秀萍的社会医疗保险选择的是20元的缴费档次，今年累计最高可报销医疗费8万元，比2009年的5万元提高了3万元。加上城乡统筹后报销比例的提高，曹秀萍一家的负担着实减轻了不少。“我们老了，挣不到什么钱。政府提高了医疗费报销比例，除了基本医疗费，保险公司还能给我们报6万元。现在住院，感觉负担比以前轻多了。”曹秀萍的老伴笑得很开心。 　　曹秀萍老伴的感受如今在湛江市可以说很具代表性。2009年，湛江城乡社会基本医疗保险制度一体化的同时，政府引入了商业保险公司，接下来湛江市的参保者有了两点最大的感受：一是看病难、看病贵的情况得到了缓解，医药费报销待遇提高了；二是不论看病，还是出院后的报销，都比以前方便多了。 　　对于前一个感受，有一组数字可以佐证，湛江市城乡居民医保个人年缴费档次不论是20元，还是50元，保障一律上了一个台阶。20元档次的，2009年累计最高报销5万元，今年变成8万元；50元档次的，则从8万元提高到10万元。人保健康承担了其中的大额医疗补助部分。多了几万元的保障，百姓却不用多交一分钱。 　　商业保险进入社保，给湛江参保人带来的另一个实惠就是看病报销更加方便。以前看完病，需要两边跑。先去社保局报销基本医疗费用，再去保险公司报销补充医疗费用，参保缴费也是一样。现在实行同步结算，参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人费用部分。完全改变了过去那种看大病先垫资、然后再到各个部门跑报销的状况。 　　在农垦中心医院办理出院的窗口边，记者用手表计时。结果显示，办理完一个参保者的出院手续，平均不到2分钟。按湛江市人力资源和社会保障局局长梁涛的概括就是：一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算。 　　正是依托这4个“一”，湛江的参保居民可自由选择定点医院、异地和双向转诊。以往居民受户籍所在地限制看病不便利等诸多问题早已解决。 政府———引入专业保险 降低成本提高效率 　　一年合作中，由于人保健康在人力成本、管理网络系统、办公设备平台等方面的投入，使政府的相关投入减少了800多万元，有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难。 　　如果从政府的角度解读“湛江模式”，政府主导是应该最重要的特色，且至少有三个层面。 　　第一个层面，政府要做的首要工作是重组自己的社保管理机构，使之有利于与专业的社会资源高效对接。湛江市的做法是，将主管城镇居民和职工医保的社保经办机构，与原来主管“新农合”的卫生部门进行职能合并，即一体化后的城乡居民医保管理全部由社保部门主管，避免了一个政府管理下的两班人马、两种模式、两套网络造成的资源浪费。 　　第二个层面，除了机构职能调整外，持续的财政投入可以视为“湛江模式”成功的重要支撑和前提条件。湛江市属于广东省欠发达地区，但湛江对社会基本医疗保障的财政投入保持着逐年上升，从2006年的1.1亿元上升到2010年的7亿元。 　　第三个层面，湛江市政府通过引入人保健康，利用其专业的管理经验和技术网络，有效减少了政府的管理成本，提高了工作效率。 　　据梁涛介绍，2009年，湛江市突破参保人身份界定，将城镇居民医保与“新农合”并轨，建立了城乡居民医保一体化的保险制度。由于并轨纳入了农村居民488万人，使城乡居民的参保数量一下子猛增到546万人。原来只管理58万城镇居民的社保局一下子陷入了人手短缺的窘境。 　　如何在城乡一体化中进一步提高百姓的医疗待遇，并提高政府部门的服务效率，成了湛江市领导和社保部门亟待解决的问题。最终他们找到的途径是引入社会资源。即政府在现有的保障基金中，分配出部分资金统一购买专业保险机构的服务，既不增加百姓负担，也不增加政府现有的人力物力财力。达到的效果是，百姓医疗保障待遇大幅提升，政府医疗保障工作效率提高。 　　几经商榷，中国人保健康保险公司被选中，进入了湛江市城乡基本医疗保险一体化的管理体系中。两家的合作方式是，政府用原来城乡居民基本医疗保险个人缴费的15％，统一购买人保健康的大额补助医疗保险，提高原来20元和50元两个缴费档次中的补充医疗保障额度。其余的85％，继续用于基本医疗保险，保障金额不变。超出基本医疗保障限额部分的花费，由人保健康承担。 　　一年的合作中，政府既没有增加编制，也没有增加经费，效果却着实不错。湛江市副市长赵平给记者算了一笔账：湛江现在参保人数以600万人计算，如果社保管理人员按常规配备，起码需要600个工作人员。如果一个工作人员按5万元经费计算，那政府要投入3000万元。 　　“如果每个部门都向政府要编制、要经费，政府根本承受不了。所以我们必须引入社会资源，把原本是政府一家做的，变成多家来做。政府得到社会资源补充，降低了成本，提高了行政效率。”赵平如是说。 　　据记者了解，现在社保局的工作人员只有200人，由于人保健康在人力成本、政策咨询系统、管理网络系统、办公设备平台等方面的投入，使政府的相关投入减少了800多万元。也就是说，由于引入了人保健康公司，湛江社保部门在不增加编制的情况下，以200人取得了600人的工作效率。广东省保监局局长助理赵巍认为，“湛江模式”在解决医保制度的不效率方面是一个改进，可以看成是医保模式中一个有效率的典范。 　　记者在人保健康和湛江市社保局合署办公的大楼里还看到，政府和人保健康的工作人员共同在为参保群众服务。大楼里来来往往的人们，有咨询的，有办理登记的，也有报销的。虽然略显拥挤，但工作人员的高效率，显然让这里多了几分轻松的气氛。 　　“他们比我们还专业，很多都是学医的。如果服务光靠我们一个窗口里的两三个人，根本没有办法服务好。”梁涛开心地说。 医院———社商无缝链接 欠款减少就医增加 　　2000年到2008年，广东农垦中心医院被拖欠的医药费有100万元，平均每年都有10多万元的欠账。最高年份时，医院账上有50万元的欠费。但2009年仅出现了2.3万元欠费。 　　刚走进湛江广东农垦中心医院大门，张宗平院长就满面春风地迎上来。采访过程中，这位院长多次用“开心”来描绘自己的心情。 　　“我们医院有800多张床位，是广东三甲肿瘤医院。城乡医疗保险一体化后，医院的变化的确很大。” 　　张院长数出了三大变化，一是病人明显增多，特别是农村来的病人多了。以前农村病人，往往是病很重了才来治疗，现在一般有病都会来医院；二是住院病人的治疗档次在提高；三是病人欠费的情况越来越少了。 　　“这主要是社保和商保结合后，个人的医疗报销比例大幅提高，病人看病的压力在减轻。”张院长说。据了解，农垦中心医院现在的病床利用率已经达到120％到140％。2009年住院人数为7000人次，今年，预计突破1万人次。“像我们这样的三甲医院住院人数都在上升，一级医院应该上升得更快，这反映出农民看得起病了。” 　　住院病人增加，带给医院最直接的是经济效益增加。“医院现在有钱了。你们看，我们的新大楼马上就要投入使用。”谢院长喜孜孜地告诉记者，“拖了5年都没盖起来，去年1年就搞好了，大家都很开心。新大楼启用后，医院的医疗布局会更完善。” 　　如果说病人增加，是医院的直接收益。那么，基本医疗保险城乡一体化后，医院拖、欠、逃费现象的大大改观，则使医院真正能留住自己的效益了。 　　农垦中心医院的沙立民告诉记者，以前农民看病是交现金，与医院全额结算后，再回乡镇报销，拖、欠、逃现象很普遍。因为很多农民根本负不起这个钱，真正有意拖、欠、逃的人还是极少数。据她介绍，以前医院为了追债，专门成立了追讨办公室。2000年到2008年，医院被拖欠的医药费有100多万元，平均每年都有10多万元的欠账。最高年份时，医院账上有50万元的欠费。但2009年仅出现了2.3万元的欠费。 　　“医院现在压力减小了，不用再追账了。追账办公室也撤消了，我们真的很开心。”谢院长又用了一个“开心”来回答记者的问题。 　　在医院管理上，随着人保健康的进入也有了不小的变化。城乡一体化实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，人保健康在所有社保定点医院都派了驻院代表，协助医院的医保专员查验病房、审核医疗档案、发放宣传小册子，提高群众对医保的知晓率，很受参保群众欢迎。驻院代表制有效降低了不合理医疗行为的发生率。 　　“医院医保科只有3个人，好多问题光靠我们自己根本发现不了。人保健康公司的驻院代表深入病房全面接触诊疗过程，有效帮助医院提高监控水平，也有利于解决医患矛盾。有她们的帮助，医院的监控负担减轻了，我非常开心。”张院长最后用了一个“开心”来结束采访。 保险机构———深度融入社保管理 　　从2009年至今，已有11772人次享受城乡居民大额补助医疗保险报销待遇，总报销金额2900多万元。 　　商业保险进入社会基本医疗保险，乍一看，并不是什么新鲜事。“新农合”时代就出现过“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”等。那么，“湛江模式”有什么特别之处吗？ 　　中国人保健康保险公司副总裁董清秀表示，人保健康在“湛江模式”中成功经办社保业务，其重要原因就在“高”和“深”这2个字中。 　　“高”者，是指人保健康经办社保业务首先看重的是社会效益，眼光放得比较长远。按照“保本微利”的原则，人保健康为湛江市参保居民提供的是，超过社保基本医疗2万元以上部分的医疗报销，最高可以报到8万元。梁涛很感叹：“人保健康进入城乡一体化后，为百姓解决了大问题。因为他们承保了超过社保部门最高支付线的那部分。” 　　数据显示，2009年“湛江模式”覆盖全市下辖的11个县（市、区），累计承保人数为644万人，占全市总人口比重的85％以上，中国人保健康为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。如今在湛江，人保健康的名字可以说是家喻户晓。 　　“深”者，是指人保健康和社保合作实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接，即为参保者提供从入院到出院的现场导医服务和后续补偿报销服务。这还仅是表面的体现。更重要的是，人保健康组成了一支90多人的专业队伍，将自己的专业管理渗透到社保管理系统的每一个环节，从前台服务窗口、定点医院服务点到后台业务处理，形成了与政府的合署办公形式。这就将专业的健康管理和政府的风险管控进行了全过程的、深入的合作。 → “湛江模式”：商保、社保携手提升保障水平 2010-05-21

携手中国人保　共享世博亚运 中国人保2010年客户节在京开幕 财险、寿险、健康险三大板块各推最新服务举措         5月18日至7月18日，中国人民保险集团股份有限公司（PICC，“中国人保”）将组织旗下人保财险、人保健康、人保寿险、人保资产、人保投控、人保资本、中盛国际、中人经纪、中元经纪等子公司，举办为期两个月的中国人保客户节活动。作为2010年世博会合作伙伴和2010年亚运会合作伙伴，中国人保将2010年客户节活动主题定为“携手中国人保、共享世博亚运”，客户节期间，中国人保遍布全国各地的新老客户在参与丰富多彩的答谢活动的同时，将有机会获邀亲赴上海、广州感受世博、感受亚运。         在5月18日举行的“中国人保2010年客户节启动仪式”上，中国人保集团董事长、总裁吴焰与来自业界的嘉宾代表共同将采集自全国的五色土植入特制容器，宣布中国人保2010年客户节正式启动。五色土壤象征着全国各地的广大客户，表达客户是中国人保的生存土壤，是中国人保的“衣食父母”。         中国人保集团公司、在京子公司领导班子成员，中国人保客户代表，中央及北京市新闻媒体记者等共约100人出席了启动仪式。 改革发展成效显著　中国人保始终坚持“以市场为导向　以客户为中心”的经营理念         经过近几年来不懈的努力，中国人保集团不仅实现了保费收入规模的翻番，提前完成了自身“十一五”发展规划目标，特别是在2009年实现了保险、投资各主要业务单元全面盈利的良好局面，在服务经济社会发展方面，也发挥了很好的行业引领作用。当前，保险业发展面临新的机遇，也要适应新的要求。中国人保在未来的发展征程中将继续按照科学发展观的要求和服务和谐社会建设的目标，大力弘扬“服务大局、勇担责任、团结协作、为民分忧”的行业精神，不断扩大保险覆盖面，不断构建多层次客户服务体系，提供针对性强、适用性高、特色鲜明、形式多样的客户服务，最大限度地满足客户需求，在行业内进一步起到很好的示范作用。         在客户节启动仪式上，中国人保集团监事会主席周树瑞致辞指出，作为保险行业引领者，中国人保历年承担的风险责任、支付的灾害和事故赔款等方面持续排名行业第一。2003年以来，中国人保累计承担保险责任金额超过240万亿元，平均约为同期GDP的2倍；累计支付各类保险赔款2800亿元。2009年，中国人保集团实现保费收入1782亿元，管理总资产达7555亿，并成为率先完成股份制改革的国有保险金融集团。今年以来，中国人保继续保持良好的发展势头，1-4月份，保费收入915亿元，同比增长41%。         周树瑞表示，一年一度的客户节旨在进一步搭建客户沟通服务平台，提高公司服务品质，提升客户价值，借此机会答谢广大客户长期以来对中国人保的信任、支持和厚爱。中国人保将着力把客户节打造成回报客户、回馈社会的重要平台，不断为客户提供更加专业化、人性化、高附加值的保险金融产品和服务，不断提升自身综合化经营和多元化保险保障服务的能力，积极为国家经济社会建设和构建和谐社会贡献力量。 下大力气创新提高服务质量　中国人保财险、寿险、健康险联手推出全方位服务承诺         作为一家综合性金融保险集团，中国人保旗下拥有国内最大的财产险公司——人保财险，国内第一家健康险公司——人保健康，国内成长性最好的寿险公司——人保寿险。值本次客户节之际，中国人保三大保险业务子公司通过对以往服务举措的全面梳理，结合当前实际研究推出了新的、可行的服务举措，并郑重向全社会作出了服务承诺。         人保财险：承诺“一小时赔付、一张纸理赔，24小时全方位服务”。具体内容是：车辆损失5000元以下，材料齐全，1小时通知赔付；车辆损失5000元以下，责任清晰，一张纸轻松理赔；车险“异地出险、就地理赔”服务网络，为客户提供“代查勘、代定损和代赔付”服务，使客户无论身处何地，都能享受报案到领取赔款全流程的便捷、高效理赔服务；95518、e-PICC、营业柜台车险、意外险信息随时查询，服务更透明；40081-95518，电话投保专用车险产品，免费送单，保费更低，管家式一条龙服务，让您省钱省心；95518专线，24小时全天候、全年为您提供全方位保险服务。         人保寿险：承诺“求新求谐，惟诚惟实”。具体内容是：销售人员100%持证上岗，做到如实告知，不虚假宣传，不误导客户。使用通俗化条款、标准化保单，让客户准确了解公司产品，知悉自身权益，明明白白消费。对长期险新契约客户在收到保单10天内 100%电话回访，确保保单销售质量。通过电话、短信、网站、门店等多条渠道、多种方式，为客户提供全天候服务。为长期险客户指定保单服务人员，确保服务不间断。理赔流程公开、透明，理赔资料一次性告知，理赔报案多渠道受理。一般案件5日内结案，全国范围内通赔通付，重大紧急案件预付赔款，让客户安心享有保险保障。         人保健康：承诺做“您身边的健康保险专家”。具体内容是：紧急理赔申请提供绿色通道服务；责任清楚、资料齐全的简易案件，提供当日结案服务；提供全国通赔、异地结算服务；继续开展健康咨询、健康短信、网上健康资讯服务，提高广大客户健康水平；95591专线，全年、全天候提供健康保险咨询服务。         在本次客户节启动仪式上，人保财险总裁王银成、人保寿险总裁李良温、人保健康总裁李玉泉分别宣读了今年的服务承诺。 客户及媒体代表获聘中国人保“客户服务监督员”         服务承诺的生命力在于践行。为做好对客户服务的第三方监督工作、推动提高服务的透明度，中国人保此次特别聘请了部分客户代表、媒体代表作为其“客户服务监督员”。在客户节启动仪式上，中国人保集团吴焰总裁、中国人保集团丁运洲副总裁分别为这些媒体代表和客户代表颁发了聘书。         来自中国航空油料总公司的一位客户代表表示，中航油与中国人保的合作已经有近10年的时间，在双方合作过程中，中国人保为中航油的稳定发展提供了坚强后盾，中航油十分信任中国人保的专业服务。         来自中央电视台的媒体代表王威，1997年就开始从事保险行业的新闻报道工作，他表示，保险业是以服务能力为核心竞争力的行业，长期以来中国人保通过大量的服务创新和扎实的服务推进成功提升了行业的整体服务能力。媒体记者作为参与和见证了这一过程的人员之一，有责任也有动力把客户服务监督工作做好，为金融保险行业的进步贡献一份力量。   各地分支机构将以“中国人保”统一品牌联手打造客户满意的主题活动         为确保将本次客户节打造成一场客户满意的盛会，中国人保将建立统一规范的服务质量标准及监督体系；中国人保旗下财产、健康、寿险等子公司将进一步加强合作与交流，各地不同板块分支机构将以“中国人保”的名义整体亮相，联合举办客户咨询服务活动、客户联谊会、产品说明会，并推出财产、健康、寿险三家公司的VIP客户共享的服务项目。         客户节期间，中国人保将举办“新理赔无忧工程”、“我满意—客户服务体验日”、“观世博、看亚运—人保同庆”、“4008195518人保财险直通车特色服务”以及“十一黄金周客户自驾游”、“低碳生活，从你我做起”、“我的健康，我做主”、“用心沟通--客户大回访”、“服务体验--走进人保寿险”“服务联动--人保为您服务”、“服务评比—‘天天5·18’岗位服务技能竞赛”等十多项主题服务活动。         中国人保高度注重客户服务体验，客户节期间，各级机构将邀请客户、媒体参观公司职场，介绍公司取得的辉煌成就以及未来发展规划，解答客户对公司发展服务方面关注的问题等。客户节期间，中国人保还将邀请专家走进社区，讲解日常环保、节能知识，倡导绿色低碳生活理念；征集3至15岁少年儿童关于环保的低碳生活的绘画作品；举行VIP客户健康管理服务，免费年度体检、四季养生保健；组织特定客户群体参加健身运动等。         人保财险表示，目前已制定了详细的实施方案，并配备了充足的人力和物力，努力做到百分百兑现服务承诺。         人保寿险表示，为办好客户节活动，今年专门成立了由客户服务部、业务管理部、市场部、办公室及四大业务渠道部门总经理具体负责的高规模组织团队，以及全国32家省级分公司客服分管领导为组长的活动服务小组，负责公司客户节的相关协调、指导及人保集团公司相关要求的组织落实工作。         人保健康表示，将在客户节活动中大力倡导“健康保险轻松理赔”服务新理念，积极推广“24小时接受报案、理赔服务绿色通道、信函申请、理赔申请免填单、重大案件理赔预付、异地理赔服务、大客户回访”等轻松理赔服务举措。只要是人保健康的客户，都可以通过信函方式申请理赔、提交理赔单证；医疗险客户只提供事故材料和报销单据即可获得赔款，不需要填写理赔申请书等。 → 携手中国人保　共享世博亚运中国人保2010年客户节在京开幕 2010-05-18

发布媒体：金融时报作者：方华           医保政策下的住院医疗费用，2010年将在全国大部分地区推广“即时结算”的支付模式，随之而来的，是以“不确定、频次高”为突出特征的门诊医疗费用，在北京大学人民医院率先试点“先诊疗后结算”服务模式后，有望在全国更多地区、更多医疗机构得以推广，在此次试点中，专业健康保险公司被首次纳入其中，以专业化的精算优势为试点医疗机构和患者提供门诊医疗的“指导额度”。         新医改背景下，“即时结算”支付模式的普及，将极大缓解“看病贵”压力，提高医疗服务的可及性；“先诊疗后结算”支付模式的推广，则是在最大程度上简化就诊流程，节省就诊时间，多方求解“看病难”问题。 就诊时间节省25%-30%         “总结5个多月试运行的情况，‘先诊疗后结算’服务模式取得了明显效果，患者平均就诊时间节省了25%-30%，排队次数也由平均3次减少到了1次，下一步将在全国推行这一服务模式。”在卫生部5月13日召开的“先诊疗后结算”试点项目新闻发布会上，卫生部医政司副司长赵明钢介绍说。         受卫生部委托，北京大学人民医院去年9月率先探索这项新型的付费模式，并于去年底开始试运行，在为患者继续提供传统付费方式的基础上，联手中国银行、中国人保健康进一步简化患者的付费方式，即患者在门诊、急诊诊疗时，通过预缴一定额度押金的方式，待所有诊疗过程结束后统一进行结算，无需在接受每项诊疗服务时往返于各楼层之间单独缴费，这种“一站式”结算的支付方式，大大简化了就诊流程，减少了排队次数，节省了诊疗时间。         “当然，这一方式是在我国信用体系尚未完善的情况下形成的一种过渡性安排，最终必将过渡到不需要押金即可就诊、最后结算的模式，实现方便患者就诊的最终目的。”赵明钢称，卫生部将积极推动这项试点与社保支付系统对接，使患者即使在接受门诊治疗时，也仅需“一次性”交纳自行支付的医疗费用。 精算出来的“指导额度”         作为一项便民措施，“先诊疗后付费”模式显然为患者节省了挂号、诊疗、检验、取药等环节的排队次数及等候时间，但患者随之关注的是，预交押金额度是否合理、充足？事实上，预存的押金太多或者太少，都将影响到患者对此项服务的接受意愿。         “受北京大学人民医院委托，我们根据医院提供的大量原始门诊诊疗数据，公司精算人员按照医院要求进行统计、分类和精算，测算出不同科室、病种、人群的门诊次均费用，以合理确定预交金的额度。”中国人保健康总裁助理陈志刚对记者称。         他举例称，比如在北大人民医院某科室看某种病，中国人保健康可以测算让70%的人不用续费需要预交多少钱，让90%的人不用续费又要预交多少钱，在做出各种测算结果后，北大人民医院根据自身实际情况选择“保证多少占比的人不用续费应该预交的钱”，患者也可以按照医院提供的“指导额度”，根据自身情况自主选择预交押金的额度。 防范“过度医疗”         “新模式下，患者的押金完全用于诊疗，不会发生被挪用现象，患者也不必担心多扣钱，因为医生在问诊过程中看不到患者预付费就诊卡中的金额，因此不会出现开大药方的行为。”北京大学人民医院院长王杉如是称。         据他介绍，医生每开一项检查、一种药物，价格都是透明的，患者有知情权和选择权，在诊疗结束后，患者将收到信息系统发出的卡中金额使用情况的手机短信，如果患者在结算时发生疑问，可以打印出明细单查询核实，在任意时段，患者均可在门诊大厅的自助设备上查询卡中的消费记录及余额。这一付费模式不会改变医生的诊疗行为，也不会导致“过度医疗”，更不会助长“看病贵”现象。 → “先诊疗后结算”有望推广专业健康险提供“指导额度” 2010-05-14

2010年05月10日刊发媒体：人民日报记者：曲哲涵          积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,是医疗改革一项重点内容。商业保险的介入，究竟能给医保带来哪些变化？在新医改方案实施一年之际，本报记者对广东湛江商业保险参与医保体系建设的做法进行了采访，希望能对大家有所启发。 ——编者 商业保险参与医保，“无缝对接”管理高效         走进湛江市基本医疗服务大楼，只见来咨询、报销药费的人络绎不绝。在三楼办公室，8名年轻的女孩子忙着接电话：“这里是社保政策咨询热线，提供普通话、湛江话、雷州话三种服务……”        “她们都是中国人民健康保险公司的。劳动和社会保障局与保险公司在这儿合署办公。”劳保局局长梁涛笑眯眯地介绍。2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，解决了以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况，湛江市决定引入商业手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务——通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。         “保险公司的管理服务很细致、高效。”社保基金管理局副局长冯志强告诉记者，在全市每家二级以上医院，人保都派驻了“驻院代表”；对小医院则派人巡视。患者入院后，保险公司派驻医院的“医保专员”会负责导医，提示哪些药物是能够报销的，哪些医疗手段并不适合，等等；并每天出具“一日清单”，让患者明明白白地就医。“保险公司的专业理赔人员对医药开支进行审核，可以有效地控制不合理的医疗费用支出。”冯志强介绍说，在“无缝对接”的管理模式下，两年来有7家违规医院被暂停定点医院资格。 报销“立等可取”， 居民保障水平大幅提升         4月19日，在广东省农垦医院出院结算处，石岭镇樟树岭村的老钟正办理出院手续，操作员输入老钟的姓名，参保状态、医疗项目明细，发生费用、自费项目、医保报销等都在电脑屏幕上一一显示。老钟这次住院一共花了2235元，医保给她报销了45%，自付1590元。不到一分钟，出院手续就办完了。         像老钟一样，湛江市644万名参保居民在当地183家定点医院结算时，感受不到统筹支付与保险理赔之间的界限。“从入院起，患者的医疗费用状况已在保险公司和医保后台的‘实时监控’之中。”人保健康驻院医保专员彭俊秀告诉记者：“参保居民到医院，挂号前先到‘医保入院处置室’建档，之后所有救治项目，都将在保险公司、医院和医保管理部门的信息平台上接受检查。花了多少、该报多少，一目了然。”         由于医院可按上月实际医疗费用基准的80%，提前从医保基金处预支应付款，参保居民住院时，只需交纳自费款项，其余费用由社保部门、人保健康与医院结算，实现了医保报销“立等可取”。只有到外地就医的，才需要凭单据去医保服务大楼结算。         商业保险的参与，不仅让参保居民享受更为便捷的服务，更重要的是发挥了保险机制作用，放大了医保基金的保障效应。         目前在湛江，小病医保管，大病找保险。城乡居民可选择年缴20元或50元的保费标准，分别累计取得5万元和8万元限额的医疗报销。其中住院统筹基金均为1.5万元，由社保局的住院统筹基金来支付；大额医疗补助由湛江市社保局按15％的比例，从居民医保缴费中分别提取3元和7．5元，向保险公司“购买”。即参保人住院花销在1．5万元限额以下的，医保统筹基金负责；超出1.5万元、限额以下的部分由人保健康来理赔。        “去年，吴川一个小伙子患尿毒症花了很多钱，社保报销1.5万元，保险公司赔了6.5万元，是咱商业保险管‘大头’。”人保健康副总经理董清秀说，2009年保险公司为11772人次提供了大额补助医疗保险报销服务，总报销金额2900多万元。“随着风险管控、数据积累逐步到位，政府对商业保险公司会提更多‘条件’。比如要求我们在广东全省乃至全国范围内分散风险，提高补充医疗的报销水平，我们愿意担当。”董清秀说。         商业保险参办医保，实现了多方共赢。 整合政府、医院、公司资源，实现多方共赢         “在湛江市，从2006年到2010年，各级财政对城乡医保的财政投入从2006年的1.1亿元，增至2010年的7亿元。”梁涛局长粗算了一笔账，管好用好这笔钱，人员加设备，成本上千万元。如今商业公司从人员、宣传、办公设备等方面提供支持，给政府省了不少钱。此外，专业机构的参与，使医保报销水平核定更为科学、基金使用更为高效——2009年前，医保基金结余率达30%，而目前基本持平，“这说明政府的投入都实打实地花在了百姓身上。”梁涛说。         广东省农垦医院院长张宗平介绍，推行新医保模式以来，当地农民“小病不治，大病小治”的状况有了很大改善。医院病源明显增多，原来的500多张床位增加到800多张。“病人欠费的事也少了。以往年均欠费30万—40万元，医院为此还专门成立了欠费追缴办公室，2009年推行新模式后，全年患者欠费不到3万元。医保基金提前预付，令医院的资金运转更加灵活。我们更新了重症ICU病房的设备，新门诊大楼也建起来了。”张院长说。数据显示，当地城乡居民住院率从2007年的1.5%提升到2009年的6.4%，提高了3倍。         保险公司也获益良多。人保健康湛江支公司经理叶立坚向记者展示《湛江市城乡居民基本医疗保险证》，人保健康的红色标识赫然在目。“我们参与医保秉承‘微利’原则，但通过参与医保，公司宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，其他商业险种都被迅速带动起来。”叶立坚说。 → 人民日报:湛江医保引入商业保险调查：新医改的助推器 2010-05-11

→ 人保健康获云南昆明“守合同重信用”企业称号 2010-05-05

4月 12日至 16日，在保监会办公厅新闻宣传处的组织下，由人民日报、中央人民广播电台、经济日报、财经杂志、新华社、财经国家周刊等8家媒体记者组成的中央新闻采访团来到广东湛江，对人保健康湛江中心支公司参与湛江市城乡居民一体化医疗保障体系建设情况展开集中调研和采访，新医改一周年之际，人保健康深入参与国家医疗保障体系建设形成的“湛江模式”再度引起中央媒体关注。         中央新闻采访团先后深入湛江市政府各相关部门、湛江市部分医院、医保合署办公室、人保健康湛江中心支公司等，通过座谈、现场采访等形式，调查了解“湛江模式”的亮点和经验，探索“湛江模式”在全国推广的可行性。         在 4月13日下午举行的湛江市城乡居民医疗一体化改革“湛江模式”中央媒体座谈会上，作为“湛江模式”重要内容之一的保险业深度参与医疗保障体系建设情况受到各媒体记者的关注，人保健康湛江中心支公司负责人对公司积极配合当地政府参与城乡居民医保一体化改革开展的各项工作进行了详细汇报。媒体记者认为，打破城乡医疗保障二元分割，创新性引入商业保险参与机制的“湛江模式”符合国家医疗保障体系建设发展方向，具有很好的推广价值。湛江市人民政府赵平副市长出席了座谈会并发表重要讲话，湛江市人力资源和社会保障局、市社会保险基金管理局、市发展改革局、市财政局、市卫生局等相关负责人参加了座谈会，并就中央媒体记者关注的新医改及“湛江模式”热点问题进行了交流互动。         在湛江调研期间，中共湛江市委常委、宣传部长邓碧泉同志与媒体记者进行了面对面交流与探讨。中国保监会办公厅、广东保监局、人保健康总公司有关同志全程参与了此次中央媒体调研采访活动，并分别发表了重要讲话。 → 中央级新闻媒体赴粤采访人保健康“湛江模式” 2010-04-26

→ 人保健康积极行动，竭尽全力救助灾区 2010-04-26

本报讯近日，中国保监会主席吴定富在中国人民健康保险股份有限公司调研时强调，要深入贯彻落实科学发展观，遵循行业发展规律，不断创新产品服务，切实防范化解风险，推动我国健康保险事业又好又快发展，服务国家经济社会建设全局。         吴定富指出，中国人民健康保险股份有限公司作为我国第一家专业健康保险公司，成立5年来坚决落实国务院领导的重要指示，坚持高标准、高起点，精心组建，规范运作，结合实际学习借鉴国外成功经验，在探索健康保险专业化经营、服务民生和完善医疗保障体系方面取得了较好的成绩。         吴定富强调，商业健康保险是养老和医疗保障体系不可或缺的重要组成部分，具有独特的功能作用和较高的专业技术要求，可以在全面建设小康社会和构建和谐社会的进程中发挥积极作用。近年来，党中央、国务院非常重视民生问题，出台了一系列改善民生的重要政策措施，这既为商业健康保险发展提供了难得的机遇，也对商业健康保险发展提出了很高的要求。尤其是新医改方案出台之后，商业健康保险发展面临十分有利的环境。保险业要从服务国家医疗保障体系建设、服务人民群众健康保障需求的高度，充分认识商业健康保险的作用，积极发挥商业保险特别是专业健康险公司在服务国家医疗保障体系建设方面的作用，为广大人民群众提供多层次、多样化的健康保障和健康管理服务，为和谐社会建设作出更大的贡献。         吴定富对专业健康保险公司的发展提出四点要求：一是要坚持把服务国家医疗保障体系建设作为专业健康保险发展的重要途径。只有这个定位清楚了，发展的思路才更开阔，发展的空间才更大，发展的基础才更牢固。这一点任何时候都不能动摇。二是要坚持健康保障和健康管理的专业化发展方向。健康保险的专业化经营既是时代的要求，也是行业发展的内在需求。专业健康保险公司只有坚持专业化的发展方向，路子才会越走越宽，才能实现高水平、高质量、高效益的发展。三是要坚持将风险管控作为经营的关键。风险管控能力是专业健康保险公司的生命线，不仅要有风险意识，更要有科学的态度、完善的制度和先进的技术，破解健康保险风险管理的难题。四是要坚持把产品创新和服务创新作为公司发展的重要手段。专业健康保险公司要根据消费者多层次的需求提供多样化的产品，更好地满足广大人民群众的多样化需求，要结合中国国情创新服务渠道和服务方式。         吴定富强调，保险监管部门将一如既往地支持专业健康保险公司发展。专业健康保险公司要牢固树立政治意识、责任意识、风险意识和创新意识，更加广泛深入地参与到国家医疗保障体系改革建设中去，在积极履行社会责任中提升自身价值、拓宽发展空间，在服务经济大局中实现自身又好又快发展。 → 中国保险报：吴定富在中国人保健康调研时强调：推动我国健康保险事业又好又快发展 2010-04-26

→ 人保健康深圳分公司在“2009年中国保险行业网络评选大赛”中荣获“全国十佳寿险二级公司第二名” 2010-04-19

刊发媒体：经济日报 刊发时间：2010年4月9日         2010年3月30日，2009中国保险业年度风云榜颁奖典礼正在举行，中国人民健康保险股份有限公司同时获得“年度最具发展潜力”和“年度最具社会责任”两项殊荣，是参与评选的几十家保险公司中为数不多的同时获得两项荣誉的保险公司，这是业内对成立仅五年的中国人保健康的肯定。         五年，对一个专业健康保险公司来说，还只是刚刚起步。而这五年，中国人保健康一直走在探索健康保险专业化经营的前列。按中国人保健康党委书记、总裁李玉泉的说法就是，“中国人保健康始终把创新作为发展的动力，视创新为推进健康保险专业化经营、推动公司又好又快发展的有效途径，用创新的理念、创新的思路、创新的方法抢抓机遇，赢取发展空间。” 开创健康险专业化经营先河         从运营管理体系，到产品体系和服务体系的建设，中国人保健康一直围绕着“健康保障＋健康管理”的专业化要求，在实践中不断改进和完善。         今年2月2日，中国人保健康北京分公司与北京大学人民医院共同签署“北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目，成为新医改正式实施后国内首个横跨医、保两大领域的“医疗卫生服务共同体”，解决了长期以来医、保资源无法共享的历史性难题。         根据合作协议，双方将依托各自资源优势，围绕风险管控、数据分析、健康管理等多方面开展深层次长期合作，为保险客户提供更优质的服务。如北京大学人民医院向中国人保健康开放了所有可预约的专家挂号资源，为人保健康客户有效缓解了“挂号难”问题；通过共有的网络平台，人保健康客户可第一时间查询诊疗结果，大大节省了候诊时间等等。这一“共同体”模式，开创了商业保险机构、医疗卫生服务机构之间首个“一对一”的深度合作模式，成为专业健康保险公司在新医改背景下探索公共健康保障服务的新尝试，也是中国人保健康在专业化道路上的全新尝试。         中国人保健康成立初期，就认真分析了我国国民健康保障需求特点，在国内率先提出并确立了“健康保障＋健康管理”的专业化经营理念。在这一理念指导下，中国人保健康从运营管理体系、产品体系和服务体系的建设，都体现出“健康保障＋健康管理”的专业特征和内在要求，并在实践中不断得以丰富和完善。         在营运管理体系上，针对健康保险专业服务要求高、风险环节多、管理难度大的特点，中国人保健康加强了与国外专业健康保险公司的合作，引进先进技术，建立了运行稳定、便捷高效的专业化运营管理平台；建立了由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的全方位的客户服务平台，构建了大集中与适度授权相统一的核保核赔管理体系。         产品体系上，在充分研究客户需求、深入把握疾病风险特点的基础上，中国人保健康积极探索在健康保险产品中融入健康管理元素，开发不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，以满足不同客户群体的多元化保障需求。目前，中国人保健康在售的89款产品涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域，是覆盖了全部健康险品种的保险公司。         比如中国人保健康开发的长期护理保障型产品、以主险形式销售的团体失能收入损失保险产品、具有首年保证续保功能的产品，较好地满足了客户的保障需求，体现出高含量的专业技术，开辟了健康保险新的业务领域；对于社保补充等核心业务领域，中国人保健康开发了框架性的系列专属产品，满足和适应了各地社保政策的差异性。         在服务体系上，中国人保健康通过对健康保险经营规律和发展模式的探索研究，初步建立了“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。         在疾病发生前，加强对客户健康状况的监测、分析、评估，制定个性化的健康改善计划，持续跟踪促进计划的落实，努力提高客户的健康水平，降低疾病发生率；在客户就医过程中，加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为；在赔付核查阶段，对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核，剔除不合理成分；对一些重大疑难案件，进行专门的调查核实，有效控制道德风险和超额赔付。         “我们必须将专业化建设，作为关乎公司前途命运的一项战略任务常抓不懈，加快推进专业化建设，丰富发展实践，尽快培育差异化的竞争优势，提高公司的核心竞争力。”李玉泉表示。 参与国家医疗保障体系建设         从成立至今，中国人保健康始终坚持将自身发展融入国家医疗保障体制改革的大格局中，积极服务国家医疗保障体系建设。5年间，中国人保健康就为全国8027万人次提供了涵盖医疗、重大疾病等领域的全方位、多层次健康保障服务。         今年3月21日，在中国人保健康辽宁本溪中心支公司，本溪市港华燃气有限公司总经理助理刘长民，现场领取了16000元补充工伤保险补偿金，他欣喜地对记者说，“保险公司提前支付的这笔补偿金，足以让两名因工骨折的职工安心养伤。”         2009年8月，本溪市政府在辽宁省首家启动了职工补充工伤保险试点，中国人保健康本溪中心支公司具体承办这一业务。通过几个月的试点，可以看到，建立职工补充工伤保险对完善本溪市的城镇职工多层次工伤保险保障体系，减轻用人单位经济负担，提高职工工伤保险待遇起到了积极作用。         在盘锦市普通教师冯华的记忆中，印有《大洼县在乡“三老”优抚人员医疗保险手册》字样的红色“医疗本”是父亲生前最宝贝的东西。她的父亲冯福生只要出门就把医疗本揣在包里，从不离身，用他的话说，万一病了也不怕，有了保险，就有人管我了。         2007年起，由中国人保健康盘锦中心支公司承办的重点优抚对象医疗保险，使盘锦市大洼、盘山两县在乡“三老”人员（指1954年10月31日前入伍的老复员军人、二等乙级以下同期革命伤残军人和同期烈士遗属）医疗保障待遇得到大幅度提高，按照新的保险方案，与新农合对接之后，两县重点优抚对象在保险期内如果因意外或疾病在定点医院住院治疗，保险年度内累计最高报销额高达27万元，实际报销比例为90％。         本溪、盘锦只是中国人保健康协助当地政府承办社会基本医疗保障的两个例子而已。从中国人保健康2006年开始承办与国家医疗保障政策配套、受政府委托的社保补充业务开始，当年就承保项目15个，承保人数275万，承担医疗风险保障金额3300亿元。五年间，中国人保健康承保的此类业务已达到346项，覆盖22个省份的78个地市；共为8027万人次提供了涵盖医疗、重大疾病、失能收入损失、护理等领域的全方位、多层次的健康保障服务。         在广东、浙江、辽宁、江苏、福建、云南等地，中国人保健康通过政府财政补贴或基本医疗保障基金结余等筹资方式，为参保群众提供的与基本医疗保障全面对接的城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助、工伤、计划生育等补充保险服务，有效放大了财政投入效应，在不增加个人缴费负担的情况下，大幅提高了参保群众的医疗保障额度。         从城市低保人群、重点优抚对象到企业职工，从乡村医生、边疆农牧民到城镇居民，越来越多的鲜活案例证明，中国人保健康配合政府，合力编织的医疗保障网络正逐一覆盖各类人群，渗透到社会的各个角落。中国人保健康在关系国计民生的医疗保障体系建设中，正发挥着越来越重要的作用。 → 经济日报: 中国人民健康保险股份有限公司拓展商业健康险与社保结合新路径 2010-04-12

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