公司动态

       [金融时报2008年01月11日报道]  记者近日获悉，国内首家专业健康险公司——中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”）决定，批设医疗网络专项经费，以推动医疗网络平台建设和管理。
        作为社会医疗保障体系的重要组成部分，专业化健康险公司一项突出的优势在于提供保险保障的同时，能够为参保人群提供专业的健康管理服务。相比之下，专业健康险公司无一例外地将健康管理视作体现自身专业化优势的重要砝码，或加大财力、人力投入打造自身的健康管理机构，或以合作形式直接采购其他供应商的健康管理服务。
        2007年，人保健康在天津某高校尝试了“健康保险+健康管理”服务模式，在一年试点过程中，参保人数达到6000多人，其中接受健康管理服务的职工达到一半以上。
         “在当初竞标过程中，提供健康保障方案的同时，公司同步设计出健康管理服务方案，这获得该校认可。”人保健康天津分公司负责人杨明琦介绍称，早在2006年末该大学举行的职工补充医疗保险公开竞标中，有多家保险公司参与其中，人保健康的竞标价格位居中游，但凭借“健康保障+健康管理”服务模式最终胜出。              
         据悉，这一方案选定的健康管理服务内容，包括健康档案、健康体检、健康评估、现场医疗咨询、健康讲座、助医服务和慢性病管理。其中健康档案与健康体检为获取健康信息阶段，健康评估为风险分析阶段，其余为健康干预阶段。
         “很明显地看出，高校职工这一特定的人群，他们的消费需求不仅仅局限于保险保障领域，而是希望更多地获得包括健康体检、健康评估、慢性病管理等干预手段在内的健康管理服务，从而减少疾病的发生，提高整体健康水平。”杨明琦介绍说。
          值得注意的是，一直探索和实践“健康保障+健康管理”经营理念的人保健康，在2007年率先在人员引进和培养工作上给予大量投入和倾斜。通过总部健康管理部和外聘专家相结合的形式对从业人员进行多次健康管理专业系统培训，并就国际健康管理概况、健康管理现状与发展规划、网络医院考核评估管理办法、健康管理服务技术等重点业务管理项目作深入培训。
         针对全国各地健康管理存在的差异，2007年10月利用卫生部中国疾病预防控制中心在北京举行“健康管理与疾病管理论坛”的机会，人保健康举办了京津华北地区健康管理社区理论与实践学习，随后分别组织华南区、沪浙苏华东片区域健康管理专业培训。
         事实上，对天津这所高校而言，这是首次尝试将健康管理服务交由保险机构经办。从设计体检方案、选择体检服务方、跟踪体检结果、安排体检流程到建立健康档案、进行风险评估、实施健康干预等，人保健康的参与减轻了各项事务对于学校的工作压力，并且因服务方案的专业化设计与现场监管作用的发挥，确保了健康管理服务质量并节约出了学校健康维护费用的支出。
         此次健康管理服务，使该高校职工在获得体检报告的同时，首次获得了一份个人健康评估报告。此份报告对客户整体健康状况进行了系统评价，并对糖尿病、肺癌、中风、冠心病这类白领阶层高发的发病机率进行了预测。“每份报告都给出个性化的生活方式改善建议，而且针对高校全体参保人员的团体评估报告，还发现群体中存在的健康问题，这引起了校方有关部门的高度关注。”人保健康天津分公司健康管理部王万永介绍说。“首先实现生活方式干预方法的落地，随后试点推行这一干预模式的慢性病管理体系，最后再大规模、系统化推开。”
         作为推行健康管理模式的重要平台，人保健康同步加强了医疗网络的评估考核体系，2007年制定相关办法以加强对医疗网络实行科学化管理，截至2007年末，合作的网络医院达到626家。基于和传统定点医院合作只限于诊疗合作，目前，人保健康正着力整合社区医疗卫生资源，为客户提供全流程健康管理在内的综合医疗保健服务，从一定程度上实现企业在家庭医生队伍建设和健康服务等方面的突破。如2007年12月与北京西城区4家具备社区功能的医院展开了合作。2008年计划进一步利用社区医疗机构乃至校医院医疗资源，建立起“三级医院——社区医院”一体化的服务模式。

• → 金融时报:补充医疗险“天津模式”：健康管理显效 2008-01-14

　　[金融时报2008年01月09日报道]  本报讯 为进一步满足公众多层次的医疗保障需求和丰富既有的产品线，中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”）近日新推出一款“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划，该计划将与社会基本医疗保险紧密衔接，为客户在社会基本医疗保障之外提供额外保障。
　　据悉，该保障计划专门针对参加城镇职工基本医疗保险的人群设计，当客户住院治疗，该产品对其住院费用符合社保支付范围的部分，经城镇职工基本医疗保险报销后，剩余部分按80%比例给予赔付，给付额度最高可达20万元，此外，如客户因患重大疾病住院，其治疗费用中超出社保支付范围的自费部分，亦可得到80%比例的赔付，最高额度可达10万元。
　　拥有这两项保障，客户能在享有社会医疗保险保障的基础上，通过商业医疗保险的补充进一步减轻医药费用负担，并充分化解因患大病而带来的高额医疗费用风险。

• → 金融时报：人保健康推出新款社保补充个人医疗保障计划 2008-01-14

         2008年1月9日上午，中国人民健康保险股份有限公司河南分公司在郑州举行了隆重的开业庆典仪式。
         中国首家专业健康保险公司落户河南，受到河南省委、省政府、省人大、省政协以及中国保监会河南监管局等政府机构的高度重视和热烈欢迎。中共河南省委、省人民政府、省人大常委会、省政协和河南保监局有关领导亲临现场祝贺；来自河南省医疗卫生等政府机构和金融保险、邮电运输、新闻媒体等各行业的近240位嘉宾也参加了此次盛会。公司李玉泉总裁出席开业庆典仪式。
         在庆典仪式上，河南分公司副总经理（主持工作）方超同志作了热情洋溢的欢迎致辞，并接受了李玉泉总裁和河南保监局欧伟局长的授牌。河南省人民政府何东成省长助理和河南保监局欧伟局长在庆典仪式上分别做了重要发言，对河南分公司的开业表示祝贺，并对河南分公司的发展提出了要求和希望。李玉泉总裁代表总公司党委和总裁室发表了感慨至深的致辞。他首先向与会的河南省委、省政府、省人大、省政协、保监局以及社会各界在河南分公司筹备和开业期间给予的支持、指导和帮助表示衷心的感谢。李总表示，中国人保健康肩负着国务院及中国保监会领导的重托，在打造商业健康保险与社会医疗保险相结合、构建我国多元化医疗保障体系的新模式，在引领商业健康保险专业化发展的新方向等方面，责任重大、使命光荣。李总对河南分公司的开业和发展寄予了殷切期望，希望河南分公司面对十分有利的发展环境，一定要抓住机遇，加快发展，为河南省广大民众提供最优的健康保险保障服务，彰显中国第一家专业健康保险公司的专业化经营优势，并在积极配合河南省推进社会保障体系建设的同时，探索建立商业健康保险与社会医疗保险合作的全新模式，成为河南专业健康保险市场的领跑者，为完善河南省的民生保障，促进河南人民的健康、幸福生活作出应有的贡献。
         在庆典仪式上，还举行了富有感染力的福泽中原注鼎活动。河南省委、省政府、省人大、省政协领导和李玉泉总裁亲手将象征着热烈的生命、圣洁的承诺、厚重的理性、真诚的祝福、永恒的健康的“五色土”注入“诚信之鼎”。“五色土”历史性的汇融中原，不仅蕴涵着中国人保健康“心系人民、健康中国”的真挚祈愿，同时也蕴涵着中国人保健康河南分公司担纲中原人民健康与幸福梦想的庄严承诺，将开业庆典仪式推到高潮。
         河南分公司是公司在借助河南省保险业快速发展的东风，全面进入市场、加快业务发展、快速提升能力的关键时期设立的十分重要的省级分公司。河南分公司开业庆典的举行，标志着中国第一家专业健康保险公司——中国人保健康正式登陆中原。河南分公司表示，将始终以“为中国最广大的民众提供健康保障、实施健康管理”为己任，按照总公司战略部署，努力开拓、积极进取，为实现公司创业期超常规发展战略目标作出积极贡献。

• → 五土同贺，中国人保健康问鼎中原 2008-01-11

　　人保健康宣布正式推出国内首款社保补充个人医疗保障计划。据了解，这款名为“医诊无忧”的商业健康险产品，将与社会基本医疗保险紧密衔接，为参保人员在社保之外提供额外的保障。
　　据人保健康有关人士介绍，此次推出的这款个人社保补充健康险产品，是专门针对参加城镇职工基本医疗保险的人群设计的，已参加所在地城镇职工基本医保且身体健康的18—60周岁的个人都可以投保。参保人员住院费用符合社保支付范围的部分，经过城镇职工基本医保报销后，剩余部分按80%的比例给予赔付，给付额度最高可达20万元。此外，如果参保人员因患重大疾病而住院，其治疗费用中超出社保支付范围的自费部分也可以得到80%比例的赔付，最高额度可达10万元。
　　“有了这两项保障，参保人员就能在享有社会医保的基础上通过商业健康险的补充进一步减轻医药费用负担，并化解因患大病而带来的高额医疗费用风险。”该人士介绍说。
　　 此外，人保健康的社保补充个人医疗保障计划还向丧失日常生活能力的参保人员给付护理保险金，并向保险期间内身故或期满生存的客户返还已缴纳的保险费。
　　业内有关专家认为，以往商业健康险都是针对团体办理，没有针对个人的社保补充医疗产品，参保人员住院超过一定报销比例后就需要自掏腰包，而人保健康的社保补充个人医疗保障计划则解决了这一问题，对商业健康险市场来说应该是一个突破。

• → 国内首款社保补充个人医疗保障计划面世 2008-01-10

　    [中国保险报12月28日报道]     人保健康云南分公司通过争取政府有关部门支持，经过近两年的试点实践，打造出了一个以结合型医疗健康险带动商业医疗健康险发展的成功样本。
        结合型医疗健康保险是指由政府部门提供政策支持和业务平台，由商业保险公司按商业化模式运作的健康险业务。
        截至今年10月，云南人保健康承保的大病补充医疗保险保费收入达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67%，实现了结合型业务在云南省的重大突破。
        近年来，在人口近4259万、GDP约2965亿元的云南省，结合型医疗健康险的市场参与主体逐年递增。今年参与竞争的保险公司由原来的3家增至5家，其中昆明市的大病补充医疗险业务由原来的两家增至4家公司共保。而竞争的加剧使得个别公司为了抢夺市场份额不计成本超低报价，导致市场运营成本增加，面临日益增大的经营亏损压力。
       “结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。”云南人保健康副总经理郑杰介绍，在近两年的试点过程中，该公司建立的医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。
        这其中，与政府相关部门建立以“风险控制前移”为特点的风险管理模式，是云南人保健康成功运作结合型业务的关键。
      “医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用审核后，与医院结算，这样就把诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰表示，通过联手医保中心，借助后者作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，医疗费用“先审后付”制可以实现层层把关控制风险。
        由于多种原因，医疗机构对保险公司调查参保人员住院情况往往采取抵制态度。经医保中心授权，云南人保健康获得了对病患住院情况进行巡查的权利，并在公司内部、医保中心和医保分中心建立了3级审核和合议制度，借助政府的行政力量，将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核。通过对诊疗过程的全程介入，取得了第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。
        与此同时，根据当地业务需要和地区分布特点，云南人保健康组建了一支由临床医学专业人员组成的36人的审核队伍，在近一年半的时间里，审核规范了数百条医院的不合理收费项目，检查出近400万元的不合理费用。
         该公司还通过参与医保中心信息系统建设，与后者建立起了信息平台和数据分析系统共享制度，进一步完善了自身的信息系统，实现了治疗情况的全程监控，从而达到了对重特大病进行风险预警，并就超标准医疗费用及时提醒审核人员的目的。
         有关专家认为，结合型医疗健康险是一种通过对医疗费用进行监督和控制，以达到有效降低医疗费用、减少医疗浪费目的的控制型模式。政府只需要出台相关的政策法规和建立医疗费用纠纷仲裁机构，就可以委托商业保险公司运作，并不需要对现行的医疗制度进行太大调整，可操作性比较强，便于大范围推广运用，是我国当前比较适合的一种模式。
          结合型医疗健康险主要受4个因素的影响，即市场同业竞争、政策波动性、经济发展水平导致政策差异性、医保中心与医疗机构的关系。在地区经济发展水平不均衡的情况下，容易出现缴费标准、赔付限额、赔付标准和信息系统的不统一，这对商业保险公司的运作是一个巨大挑战。同时，结合型健康险的运作过程中政府部门制定并调整医保政策的特性，决定了其政策性风险的不可避免，商业保险公司对此往往难以控制。
         “只有通过专业化、规模化的运作才能提高保险企业的服务品质，也有助于发现现行的政策不足，间接影响政策的制定和调整，进一步降低政策性风险。”人保健康结合市场部有关人士说。

• → 中国保险报:云南人保健康创结合型医疗健康险样本 2008-01-02

       [经济日报12月5日报道]   专业的服务赢来了更大的市场。图为人保健康进社区讲解健康知识。 
        沈阳，对于中国人民健康保险股份有限公司来说，无疑是一座具有特殊意义的城市。就在一个多月前，人保健康辽宁分公司在沈阳市医保中心向社会公开招标的居民大额补充医疗保险项目中一举中标，成为商业保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的首家保险机构。
        根据协议，人保健康辽宁分公司将承办沈阳市从2008年1月1日至2010年12月31日3年的居民大额补充医疗保险，其应参保总人数将达到50万人，预计首批约为30万人。另据来自沈阳劳动和社会保障局的统计数据，截至11月20日，全市已有52.9万人参加了居民医保，其中学生参保人数达40.8万人，居民参保人数达12.1万人。

         挑战和机遇同时出现 

         今年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出要用3年时间，逐步在全国各城镇全面推开居民基本医疗保险制度，并确定了包括沈阳在内的首批79个试点城市。一位健康保险的资深人士对记者表示，居民医保的推行对商业健康险的压力将是显而易见的，因为医保的保障对象是城镇非从业人员，特别是中小学生、老年人和残疾人等群体，如此一来，像学平险、少儿险等传统商业健康险种今后必然面临生存空间的问题。加之居民医保的保障范围主要是住院和门诊大病医疗费用，这与住院医疗保险、重疾险等一系列传统商业保险也有重合，两者的竞争不可避免。 
         但辽宁保监局副局长高翠则认为，今后由居民医保和城镇职工基本医疗、新农合构成的全民医保制度体系，会对居民医疗保障意识的提高和我国医疗服务体系的完善起到推动作用，加上基本医保制度的医疗保障有限，将有利于刺激商业健康险的发展。“居民医保制度与新农合非常相似，国务院的《指导意见》在经办机构、具体运作模式等方面不仅没有做出限制性规定，反而鼓励各地积极发挥现有资源优势。商业保险机构完全可以借鉴参与新农合的成功经验，参与到居民医保的具体运作中来”。 
         显然，城镇居民基本医疗保险制度的推行，除了给商业保险机构带来巨大的压力外，也带来了不小的机遇。
         据沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚介绍，沈阳居民医保已于10月1日起正式启动。在制度的设计上，分为基本医疗和大额补充医疗。前者按自愿原则由政府和居民个人共同筹资，市医保中心负责具体运作，成年人和老年人最高可获3.2万元的保险金，未成年人的最高限额为10万元。后者则属强制性，18岁以上居民(在校学生除外)在参加居民基本医疗的同时必须参加大额补充医疗，个人每年缴纳38元的保费，年度最高赔付限额为5万元，由政府委托的商业保险公司具体承办。
          政府主导、商业化运作这种模式，已经为商业保险机构参与居民医疗保障体系建设搭建了平台。“3.2万元的额度只能解决基本医疗保障需求，要改变因病致贫和返贫现象，还有赖于大额补充医疗保险发挥作用。”人保健康辽宁分公司总经理郭东旭如是说。

 

         竞标为居民带来实惠

 

         沈阳市的参保居民也许并不知道， 3家商业保险公司参与竞标的结果，为他们带来了70%的大额补充医疗报销比例，这比社保部门最初设想的“政府办大额”思路中的60%整整高出了10个百分点。 
       “对居民有利的事，政府何乐而不为？”沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚对记者说，她也没想到，竞标环节就出现了这一让利于民的结果。和城镇职工基本、大额补充医疗都由政府自办的模式相比，居民医保试点采取与商业保险合作的模式，是希望通过实践比较出哪种途径更具有效率。 
         事实上，2007年初，沈阳市就启动了企事业单位职工补充医疗保险试点，且已经交由商业保险公司承办，而落户沈阳不久的人保健康辽宁分公司自然是凭借专业优势早已跻身其间。此外，人保健康辽宁分公司还通过与各地社保部门合作，承办了辽宁省锦州、丹东等地大额补充医疗保险业务。这些在无形中为此次中标积累了经验。“和综合实力强于我们的对手相比，我们赢在专业化优势，更重要的是依托中国人保集团强大的资源优势，弥补了我们自身机构、网点不足的劣势。”竞标项目工作组组长、人保健康辽宁分公司副总经理胡占民对记者说。可以说，中国人保集团内的优势互补、资源共享，增强了人保健康的竞争实力，而人保健康总公司也集中了各方力量实施总、分联动的应战方案，为沈阳顺利夺标奠定了基础。 
         “竞争的结果是要带来医保试点管理效率的提高和社会资源配置的优化。”辽宁省保监局副局长高翠强调说，鼓励商业保险公司参与居民医保试点最重要的意义在于，通过试点为整个保险业日后全面参与社会保障体系建设，探索出有效途径和模式，并能以此带动商业健康保险的发展。

 

         共建风险管控体系

 

          作为首批承办居民大额补充医疗保险业务的商业保险公司，人保健康公司对经营风险已经有了充分的思想准备。“关键是和政府相关部门建立起有效的合作机制。目前我们已经和沈阳市劳动局、医保中心共同制定了包括信息共享、合作建立医疗巡查制度和队伍、统一服务标准等合作内容。”人保健康辽宁分公司副总经理胡占民透露了风险管控的思路。 
         “居民医保运行过程中最大隐患还是医疗行为风险。”王蔚表示，今后医保部门将会采取各种有效措施继续加强对医疗行为的风险控制和约束。“政府当然希望与商业保险机构的合作能够健康持续下去，在严格遵守医保政策的前提下，一旦商业保险机构出现太大的经营压力，在起付标准、参保条件和缴费方式等环节，不排除政府会作出适当的政策调整。”
          据了解，目前沈阳居民医保采取的是“捆绑式缴费”的方式，即社区合并收缴基本和大额参保费用，交至定点银行进行自动分类。在患者持卡就医消费环节，通过后台控制自动区分医保待遇和自付比例，包括进入大额和预计进入大额的患者情况。医保中心会及时将数据信息传递给人保健康公司，以便后者及时掌握患者动态，并视情节提供诸如提前支付等服务手段。人保健康公司则将利用医保中心提供的信息处理系统数据接口，建立居民大额补充医疗的计算机管理子系统，通过对参保居民诊疗信息进行采集整理，定期对其诊疗情况和基础数据进行综合分析，为政府主管部门决策提供科学依据。据了解，人保健康公司还设立了“沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理中心”，进行专门的运营管理和服务，并在市内及6个郊区、县、市设立了服务中心，在原有医疗巡查和服务队伍基础上增加了专业人员，为参保居民提供健康管理辅助医疗服务。

• → 经济日报:城镇居民基本医保制度推行为商业保险机构发展带来新机遇 2007-12-27

       12月20日，中国人保健康在北京举行高级顾问团专家研讨会，会议围绕“健康保险在全民健康新时代中的机遇与挑战”的中心议题，针对商业健康保险如何参与和谐社会建设，服务民生健康保障；如何整合健康产业价值链，如何通过健康管理体现差异化优势；如何利用健康教育促进业务发展；如何与医院建立“利益共享、风险分担”的合作机制；如何借用体育营销，分享奥运商机等热点难点问题展开研讨。来自我国医疗卫生领域的十名权威专家参加了研讨会。
       本次研讨会是中国人保健康在全面贯彻党的十七大精神，迎接全民健康新时代到来的大好形势下，举行的一次高层建言畅谈会，是中国人保健康力邀众智囊，共谋健康保险发展大计的盛会。 
       集团公司副总裁、中国人保健康吴高连董事长代表公司致辞，并对热心支持和积极参与健康保险事业的高级顾问团专家们表示钦佩，对专家们为改善民生、造福桑梓无私奉献的大家风范表示由衷地敬意，对专家们为中国人保健康发展和建设给予的辛勤付出表示衷心地感谢。
        中国健康管理倡导人、中国工程院陈君石院士，中国医学科学院院长助理、中国协和医科大学校长助理兼公共卫生学院院长黄建始教授在研讨中对公司在健康管理领域所作出的开拓性工作给予了充分肯定，并对公司完善健康保险的健康管理体系、培养健康管理师、实践社区慢性病管理技术等方面的工作给予了指导意见。中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病专家中国工程院高润霖院士、中日友好医院许树强院长、北京大学人民医院吕厚山教授就公司在参与和谐社会建设，改善医疗环境，化解医疗纠纷，建立保险与医院的合作机制，以及在手术保险等特定疾病保险领域的产品开发等方面提出了思路和建议。中国奥委会首席医务官、国家体育总局运动医学研究所所长李国平研究员就健康保险在运动和运动员保险以及新型体能检测技术的应用问题发表了看法。中华医学会副会长、著名妇产科学家曹泽毅教授，我国全科医学带头人顾湲教授分别从妇科肿瘤预防与健康保险，社区医疗与健康保险结合等方面进行了研讨。健康教育家洪昭光教授关于健康教育在健康保险中应用的真知灼见更是引起与会者共鸣。
        本次高级顾问团专家研讨会的成功举办，是公司通过产学研联动，借助社会力量加快发展的有益尝试，是贯彻落实集团公司专业化经营思路的具体举措，为公司的专业化经营提供了更新的思路和更广的视野。
         正如大会主持人——中国人保健康李玉泉总裁所言：顺全民健康之民心，应和谐社会之气运，中国人保健康在高级顾问团专家们的指导下，没有理由辜负党和人民的期许，没有理由不为完善社会保障体制做出应有的贡献。

• → 聆听大师慧语，问道全民健康——人保健康举行高级顾问团专家研讨会 2007-12-26

         [中国保险报12月26日]  近日，人保健康在京举行了高级顾问团研讨会，会议围绕商业健康险如何整合健康产业价值链、如何与医院建立“利益共享、风险分担”的合作机制等话题进行了专题研讨。
         研讨会上，中国工程院陈君石院士，中国医学科学院院长助理、中国协和医科大学校长助理兼公共卫生学院院长黄建始教授，对人保健康在健康管理领域所做出的开拓性工作给予了充分肯定，并对该公司完善健康险的健康管理体系、健康管理师的培养，以及社区慢性病管理技术与实践等给予了指导意见。中国工程院高润霖院士、中日友好医院许树强院长、北京大学人民医院吕厚山教授就改善医疗环境，化解医疗纠纷，建立保险公司与医院的合作机制，以及在手术保险等特定疾病保险领域的产品开发等方面提出了思路和建议。

• → 中国保险报：人保健康举行高级顾问团研讨会 2007-12-26

         [金融时报12月26日报道]   在全民保健的小康社会目标下，商业保险公司获准经营“与国家医保政策配套、受政府委托”业务的特性，使得社保大额医疗补充保险成为企业最主要的“结合型业务”之一。政府和企业的联姻，推动大额医疗保险这一社会保险逐步走向商业化运作，并在全国各不同地点落地生根。
        在市场化程度较高的浙江台州，较高的市场化理念使得台州市政府认同“向社会购买服务”的模式，以期提高政府公共管理效能。而坚持“商团市场”与“结合型市场”两相结合的中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”），也凭借专业化管理优势与政府联手，逐步摸索出一条坚持商业化运营、不依赖医保中心经营管理大额医疗补充险的“创利”模式。
        自2007年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等专业化管理优势，改变了这一社保项目以往连年亏损的局面，并为当地政府积累了800多万元重大疾病风险基金，初步达成政企“双赢”的预期目标。
        “大额医疗保险的社会责任大于商业责任，波及面广，发生概率小，发生金额大，因此，社会效益和经济效益两者并重。”人保健康浙江分公司负责人赵卫国称，为建立起核心优势，公司在试点之初就确立建立自有风险管控办法和操作流程的思路，力求使理赔和风险管控更趋制度化、流程化和规范化，主要环节相对医保中心更为专业。
         事实上，早在2002年至2004年，已有商业保险公司承保台州大额医疗保险业务，但3年经营带来了600余万元实际亏损。2005年，台州市政府经多方政策调整，将这一业务交由台州市医保中心自行运作，结果一年的经营再度出现300余万元亏损。2006年5月，政府最终确立由商业保险公司承担经营风险并支付管理成本、政府提供应有支持手段和政策空间的合作思路。
          合作过程中，人保健康不失时机地向地方政府传导专业化经营管理手段和风险控制技术，使政府意识到商业保险公司的专业优势、技术优势、人才优势和机制优势一旦得以有效发挥，将有助于切实降低总体医疗费用。
        而人保健康的合作思路十分明确，要追求“有效益的规模”，实现规模和效益并重。
         赵卫国介绍说，和政府谈判中明确约定“严格执行保险行业有关财务制度规定，综合管理费控制在保费总额15％范围内”。在2006年8月，人保健康与台州市政府正式签约，其承保条件是重大疾病赔付起付线为8.1万元，每人每月交纳保费10元。
        “如今市场竞争已趋于理性，既不能单纯追求保费规模，也不能单纯追求利润，通过专业化管理优势取得风险控制实效，才能最终赢得利润回报。”赵卫国认为，不论是经营大额医疗保险的保险公司，还是提供社会医疗保障的医保部门，都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。
          经反复研究，人保健康浙江分公司借鉴总公司相关文件资料制定出《大额医保补充保险风险控制管理办法》，确定“合署办公、事中介入、加强风险管控”的具体措施。不但建立与医保中心日常沟通合作的机制，还设立动态预警名单，利用医保信息系统设立预警线，并通过面访巡查进行初步风险控制。此外还进行窗口明细清单审核，要求医院提供可疑案例所有原始资料，尽力在业务管理上做精做细。
         人保健康一年运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％，为台州市政府建立800余万元重大疾病风险基金，达到“双赢”的预期目标。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员医疗消费逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。
          “这主要源于专业化管理，这一手段的介入，为医保中心减少了工作强度，加大了对医疗机构的监督管理力度，有效拓展了管理范围。”赵卫国介绍说，依据2006年全年赔付数据，人保健康浙江分公司按2005年重大疾病起付线标准重新作出模拟测算，结果大病赔付金额和人均赔付标准都较2005年有了不同程度的下降，足以说明专业化管理确实取得了管控效果。
             据悉，台州市除温岭市、仙居县外，其余县市相继与人保健康达成合作意向并签订协议，目前台州地区80%城镇职工医疗保险参保人员的重大疾病保险都由人保健康提供服务。

• → 金融时报:“结合型”健康险：专业化管理培育“创利能力” 2007-12-26

      [中国保险报12月21日报道]   今年，人保健康广东分公司通过竞标，成功承保了湛江市直国家公务员补充医疗补助保险和企事业单位职工医疗大病救助保险，从而使该市26万多名参保人员开始接受专业健康险公司的全方位服务。
      据了解，在竞标之前，该公司为湛江医保项目设计了专业化的管理流程和实务操作，同时还向当地政府提出了构建风险管控和服务平台，并使之成为参与城镇职工医保、居民医保、新农合以及其他社会医保管理和服务平台的构思。
      该构思主要是建立“征、管、监、用”分离的运行机制，首先将风险管控的重点确定在各级医疗机构，通过与后者的合作，达到有效地遏制医保风险源头的目的。同时，将以往商业保险公司被动事后费用审核变为主动全过程监控，通过在医院设立驻院服务代表的方式参与参保人员的医疗管理，确保医疗资源的合理使用。此外，通过建立电子化的网络管理手段，将医保信息管理系统延伸到每一个定点医院，以及时准确地掌握参保人员的医疗消费的信息，实现远程审核并有效控制医疗风险。
      考虑到这种新型的风险管控体系可以在医保运作模式上实现管理成本、医疗资源和保障服务的最优效能，在项目的公司招标中，广东人保健康以比较大的优势被湛江市政府选中。
      据该公司有关人士介绍，目前，广东人保健康已经搭建好的风险管控和服务平台正在按照最初的设想顺利运行。他同时表示，通过承办补充医保业务搭建和这个平台，今后在对其进行不断完善的基础上，还可以在当地多层级的社会医疗保障体系建设中为政府提供一系列的配套服务。
      比如，借助这个平台，通过发挥专业健康险公司的经验和优势，可以替政府承担基本医保的风险管理和服务。如果将基本医保和补充医保的风险管理结合在一起，将更有助于提高风险管控的效能，使两者整体运行的行政成本大幅节约，实现高效率、高水准、高质量、高效能的专业化运作，还能在管理模式上实现价值创新。
      目前，湛江政府正在推行城镇居民基本医保试点。该人士表示，专业健康险公司完全可以像运作补充医保业务一样，利用现有的风险管控和服务平台，为居民基本医保提供风险管理和服务。同时，通过整合政府行政资源和专业健康险公司的优势，在政府不需要增加投入、只需承担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上实现价值创新，并为开办城镇居民大病救助补充保险奠定基础。
      据介绍，“看病难，看病贵”的问题往往集中在大病、慢性病上。国内外大量医学研究成果表明，重大疾病能被控制的前提是实施健康管理。而广东人保健康在运作补充医保的过程中，将发挥专业优势，拓宽服务领域，引入健康管理理念，为参保人员提供健康教育、健康评估、慢性病管理、健康咨询、健康讲座和绿色通道等健康管理服务，并逐步建立社区卫生服务中心与合作医院之间、地方医院与国内和省内名医院之间的双向转诊制度，引导慢性病患者病情稳定后在社区进行诊疗和管理，以切实解决“看病难，看病贵”的问题。
      实践证明，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3至6元的医疗费用开销，加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益相当于投入的8倍。
      该人士透露，以湛江市补充医保业务为基础，广东人保健康将建立覆盖湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，积累医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算技术，对各类医疗保险制度的运行态势进行预测，对医疗资源的利用与分布状态进行定量和定性的分析，以此来为当地政府提供决策依据。
      此外，为了参与和推动湛江市多层级社会医疗保障体系的建设，该公司今后还将与当地政府联合定期举办各类专题研讨会和宣传活动。一是召集社保系统相关人员和专家举办新世纪社会医疗保险制度论坛，探索湛江社保体系的发展模式。二是为各级党委和政府领导干部举办健康讲座活动，帮助公务员树立科学的健康观念；三是到社区举办健康咨询公益活动，制作和派发健康教育材料，从源头上加强健康教育与预防保健，以此来提高市民的身体素质，减少疾病发生。

• → 中国保险报:专业健康险为医保体系提供多重配套服务 2007-12-24
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