[经济日报12月5日报道] 专业的服务赢来了更大的市场。图为人保健康进社区讲解健康知识。
沈阳，对于中国人民健康保险股份有限公司来说，无疑是一座具有特殊意义的城市。就在一个多月前，人保健康辽宁分公司在沈阳市医保中心向社会公开招标的居民大额补充医疗保险项目中一举中标，成为商业保险公司以竞标方式获准承办城镇居民大额补充医疗保险的首家保险机构。
根据协议，人保健康辽宁分公司将承办沈阳市从2008年1月1日至2010年12月31日3年的居民大额补充医疗保险，其应参保总人数将达到50万人，预计首批约为30万人。另据来自沈阳劳动和社会保障局的统计数据，截至11月20日，全市已有52.9万人参加了居民医保，其中学生参保人数达40.8万人，居民参保人数达12.1万人。
挑战和机遇同时出现
今年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出要用3年时间，逐步在全国各城镇全面推开居民基本医疗保险制度，并确定了包括沈阳在内的首批79个试点城市。一位健康保险的资深人士对记者表示，居民医保的推行对商业健康险的压力将是显而易见的，因为医保的保障对象是城镇非从业人员，特别是中小学生、老年人和残疾人等群体，如此一来，像学平险、少儿险等传统商业健康险种今后必然面临生存空间的问题。加之居民医保的保障范围主要是住院和门诊大病医疗费用，这与住院医疗保险、重疾险等一系列传统商业保险也有重合，两者的竞争不可避免。
但辽宁保监局副局长高翠则认为，今后由居民医保和城镇职工基本医疗、新农合构成的全民医保制度体系，会对居民医疗保障意识的提高和我国医疗服务体系的完善起到推动作用，加上基本医保制度的医疗保障有限，将有利于刺激商业健康险的发展。“居民医保制度与新农合非常相似，国务院的《指导意见》在经办机构、具体运作模式等方面不仅没有做出限制性规定，反而鼓励各地积极发挥现有资源优势。商业保险机构完全可以借鉴参与新农合的成功经验，参与到居民医保的具体运作中来”。
显然，城镇居民基本医疗保险制度的推行，除了给商业保险机构带来巨大的压力外，也带来了不小的机遇。
据沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚介绍，沈阳居民医保已于10月1日起正式启动。在制度的设计上，分为基本医疗和大额补充医疗。前者按自愿原则由政府和居民个人共同筹资，市医保中心负责具体运作，成年人和老年人最高可获3.2万元的保险金，未成年人的最高限额为10万元。后者则属强制性，18岁以上居民(在校学生除外)在参加居民基本医疗的同时必须参加大额补充医疗，个人每年缴纳38元的保费，年度最高赔付限额为5万元，由政府委托的商业保险公司具体承办。
政府主导、商业化运作这种模式，已经为商业保险机构参与居民医疗保障体系建设搭建了平台。“3.2万元的额度只能解决基本医疗保障需求，要改变因病致贫和返贫现象，还有赖于大额补充医疗保险发挥作用。”人保健康辽宁分公司总经理郭东旭如是说。
竞标为居民带来实惠
沈阳市的参保居民也许并不知道， 3家商业保险公司参与竞标的结果，为他们带来了70%的大额补充医疗报销比例，这比社保部门最初设想的“政府办大额”思路中的60%整整高出了10个百分点。
“对居民有利的事，政府何乐而不为？”沈阳市劳动和社会保障局医保处处长王蔚对记者说，她也没想到，竞标环节就出现了这一让利于民的结果。和城镇职工基本、大额补充医疗都由政府自办的模式相比，居民医保试点采取与商业保险合作的模式，是希望通过实践比较出哪种途径更具有效率。
事实上，2007年初，沈阳市就启动了企事业单位职工补充医疗保险试点，且已经交由商业保险公司承办，而落户沈阳不久的人保健康辽宁分公司自然是凭借专业优势早已跻身其间。此外，人保健康辽宁分公司还通过与各地社保部门合作，承办了辽宁省锦州、丹东等地大额补充医疗保险业务。这些在无形中为此次中标积累了经验。“和综合实力强于我们的对手相比，我们赢在专业化优势，更重要的是依托中国人保集团强大的资源优势，弥补了我们自身机构、网点不足的劣势。”竞标项目工作组组长、人保健康辽宁分公司副总经理胡占民对记者说。可以说，中国人保集团内的优势互补、资源共享，增强了人保健康的竞争实力，而人保健康总公司也集中了各方力量实施总、分联动的应战方案，为沈阳顺利夺标奠定了基础。
“竞争的结果是要带来医保试点管理效率的提高和社会资源配置的优化。”辽宁省保监局副局长高翠强调说，鼓励商业保险公司参与居民医保试点最重要的意义在于，通过试点为整个保险业日后全面参与社会保障体系建设，探索出有效途径和模式，并能以此带动商业健康保险的发展。
共建风险管控体系
作为首批承办居民大额补充医疗保险业务的商业保险公司，人保健康公司对经营风险已经有了充分的思想准备。“关键是和政府相关部门建立起有效的合作机制。目前我们已经和沈阳市劳动局、医保中心共同制定了包括信息共享、合作建立医疗巡查制度和队伍、统一服务标准等合作内容。”人保健康辽宁分公司副总经理胡占民透露了风险管控的思路。
“居民医保运行过程中最大隐患还是医疗行为风险。”王蔚表示，今后医保部门将会采取各种有效措施继续加强对医疗行为的风险控制和约束。“政府当然希望与商业保险机构的合作能够健康持续下去，在严格遵守医保政策的前提下，一旦商业保险机构出现太大的经营压力，在起付标准、参保条件和缴费方式等环节，不排除政府会作出适当的政策调整。”
据了解，目前沈阳居民医保采取的是“捆绑式缴费”的方式，即社区合并收缴基本和大额参保费用，交至定点银行进行自动分类。在患者持卡就医消费环节，通过后台控制自动区分医保待遇和自付比例，包括进入大额和预计进入大额的患者情况。医保中心会及时将数据信息传递给人保健康公司，以便后者及时掌握患者动态，并视情节提供诸如提前支付等服务手段。人保健康公司则将利用医保中心提供的信息处理系统数据接口，建立居民大额补充医疗的计算机管理子系统，通过对参保居民诊疗信息进行采集整理，定期对其诊疗情况和基础数据进行综合分析，为政府主管部门决策提供科学依据。据了解，人保健康公司还设立了“沈阳市城镇居民大额补充医疗保险管理中心”，进行专门的运营管理和服务，并在市内及6个郊区、县、市设立了服务中心，在原有医疗巡查和服务队伍基础上增加了专业人员，为参保居民提供健康管理辅助医疗服务。
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→ 经济日报:城镇居民基本医保制度推行为商业保险机构发展带来新机遇
2007-12-27
12月20日，中国人保健康在北京举行高级顾问团专家研讨会，会议围绕“健康保险在全民健康新时代中的机遇与挑战”的中心议题，针对商业健康保险如何参与和谐社会建设，服务民生健康保障；如何整合健康产业价值链，如何通过健康管理体现差异化优势；如何利用健康教育促进业务发展；如何与医院建立“利益共享、风险分担”的合作机制；如何借用体育营销，分享奥运商机等热点难点问题展开研讨。来自我国医疗卫生领域的十名权威专家参加了研讨会。
本次研讨会是中国人保健康在全面贯彻党的十七大精神，迎接全民健康新时代到来的大好形势下，举行的一次高层建言畅谈会，是中国人保健康力邀众智囊，共谋健康保险发展大计的盛会。
集团公司副总裁、中国人保健康吴高连董事长代表公司致辞，并对热心支持和积极参与健康保险事业的高级顾问团专家们表示钦佩，对专家们为改善民生、造福桑梓无私奉献的大家风范表示由衷地敬意，对专家们为中国人保健康发展和建设给予的辛勤付出表示衷心地感谢。
中国健康管理倡导人、中国工程院陈君石院士，中国医学科学院院长助理、中国协和医科大学校长助理兼公共卫生学院院长黄建始教授在研讨中对公司在健康管理领域所作出的开拓性工作给予了充分肯定，并对公司完善健康保险的健康管理体系、培养健康管理师、实践社区慢性病管理技术等方面的工作给予了指导意见。中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病专家中国工程院高润霖院士、中日友好医院许树强院长、北京大学人民医院吕厚山教授就公司在参与和谐社会建设，改善医疗环境，化解医疗纠纷，建立保险与医院的合作机制，以及在手术保险等特定疾病保险领域的产品开发等方面提出了思路和建议。中国奥委会首席医务官、国家体育总局运动医学研究所所长李国平研究员就健康保险在运动和运动员保险以及新型体能检测技术的应用问题发表了看法。中华医学会副会长、著名妇产科学家曹泽毅教授，我国全科医学带头人顾湲教授分别从妇科肿瘤预防与健康保险，社区医疗与健康保险结合等方面进行了研讨。健康教育家洪昭光教授关于健康教育在健康保险中应用的真知灼见更是引起与会者共鸣。
本次高级顾问团专家研讨会的成功举办，是公司通过产学研联动，借助社会力量加快发展的有益尝试，是贯彻落实集团公司专业化经营思路的具体举措，为公司的专业化经营提供了更新的思路和更广的视野。
正如大会主持人——中国人保健康李玉泉总裁所言：顺全民健康之民心，应和谐社会之气运，中国人保健康在高级顾问团专家们的指导下，没有理由辜负党和人民的期许，没有理由不为完善社会保障体制做出应有的贡献。
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→ 聆听大师慧语，问道全民健康——人保健康举行高级顾问团专家研讨会
2007-12-26
[中国保险报12月26日] 近日，人保健康在京举行了高级顾问团研讨会，会议围绕商业健康险如何整合健康产业价值链、如何与医院建立“利益共享、风险分担”的合作机制等话题进行了专题研讨。
研讨会上，中国工程院陈君石院士，中国医学科学院院长助理、中国协和医科大学校长助理兼公共卫生学院院长黄建始教授，对人保健康在健康管理领域所做出的开拓性工作给予了充分肯定，并对该公司完善健康险的健康管理体系、健康管理师的培养，以及社区慢性病管理技术与实践等给予了指导意见。中国工程院高润霖院士、中日友好医院许树强院长、北京大学人民医院吕厚山教授就改善医疗环境，化解医疗纠纷，建立保险公司与医院的合作机制，以及在手术保险等特定疾病保险领域的产品开发等方面提出了思路和建议。
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→ 中国保险报：人保健康举行高级顾问团研讨会
2007-12-26
[金融时报12月26日报道] 在全民保健的小康社会目标下，商业保险公司获准经营“与国家医保政策配套、受政府委托”业务的特性，使得社保大额医疗补充保险成为企业最主要的“结合型业务”之一。政府和企业的联姻，推动大额医疗保险这一社会保险逐步走向商业化运作，并在全国各不同地点落地生根。
在市场化程度较高的浙江台州，较高的市场化理念使得台州市政府认同“向社会购买服务”的模式，以期提高政府公共管理效能。而坚持“商团市场”与“结合型市场”两相结合的中国人民健康保险股份有限公司（简称“人保健康”），也凭借专业化管理优势与政府联手，逐步摸索出一条坚持商业化运营、不依赖医保中心经营管理大额医疗补充险的“创利”模式。
自2007年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等专业化管理优势，改变了这一社保项目以往连年亏损的局面，并为当地政府积累了800多万元重大疾病风险基金，初步达成政企“双赢”的预期目标。
“大额医疗保险的社会责任大于商业责任，波及面广，发生概率小，发生金额大，因此，社会效益和经济效益两者并重。”人保健康浙江分公司负责人赵卫国称，为建立起核心优势，公司在试点之初就确立建立自有风险管控办法和操作流程的思路，力求使理赔和风险管控更趋制度化、流程化和规范化，主要环节相对医保中心更为专业。
事实上，早在2002年至2004年，已有商业保险公司承保台州大额医疗保险业务，但3年经营带来了600余万元实际亏损。2005年，台州市政府经多方政策调整，将这一业务交由台州市医保中心自行运作，结果一年的经营再度出现300余万元亏损。2006年5月，政府最终确立由商业保险公司承担经营风险并支付管理成本、政府提供应有支持手段和政策空间的合作思路。
合作过程中，人保健康不失时机地向地方政府传导专业化经营管理手段和风险控制技术，使政府意识到商业保险公司的专业优势、技术优势、人才优势和机制优势一旦得以有效发挥，将有助于切实降低总体医疗费用。
而人保健康的合作思路十分明确，要追求“有效益的规模”，实现规模和效益并重。
赵卫国介绍说，和政府谈判中明确约定“严格执行保险行业有关财务制度规定，综合管理费控制在保费总额15％范围内”。在2006年8月，人保健康与台州市政府正式签约，其承保条件是重大疾病赔付起付线为8.1万元，每人每月交纳保费10元。
“如今市场竞争已趋于理性，既不能单纯追求保费规模，也不能单纯追求利润，通过专业化管理优势取得风险控制实效，才能最终赢得利润回报。”赵卫国认为，不论是经营大额医疗保险的保险公司，还是提供社会医疗保障的医保部门，都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。
经反复研究，人保健康浙江分公司借鉴总公司相关文件资料制定出《大额医保补充保险风险控制管理办法》，确定“合署办公、事中介入、加强风险管控”的具体措施。不但建立与医保中心日常沟通合作的机制，还设立动态预警名单，利用医保信息系统设立预警线，并通过面访巡查进行初步风险控制。此外还进行窗口明细清单审核，要求医院提供可疑案例所有原始资料，尽力在业务管理上做精做细。
人保健康一年运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％，为台州市政府建立800余万元重大疾病风险基金，达到“双赢”的预期目标。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员医疗消费逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。
“这主要源于专业化管理，这一手段的介入，为医保中心减少了工作强度，加大了对医疗机构的监督管理力度，有效拓展了管理范围。”赵卫国介绍说，依据2006年全年赔付数据，人保健康浙江分公司按2005年重大疾病起付线标准重新作出模拟测算，结果大病赔付金额和人均赔付标准都较2005年有了不同程度的下降，足以说明专业化管理确实取得了管控效果。
据悉，台州市除温岭市、仙居县外，其余县市相继与人保健康达成合作意向并签订协议，目前台州地区80%城镇职工医疗保险参保人员的重大疾病保险都由人保健康提供服务。
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→ 金融时报:“结合型”健康险：专业化管理培育“创利能力”
2007-12-26
[中国保险报12月21日报道] 今年，人保健康广东分公司通过竞标，成功承保了湛江市直国家公务员补充医疗补助保险和企事业单位职工医疗大病救助保险，从而使该市26万多名参保人员开始接受专业健康险公司的全方位服务。
据了解，在竞标之前，该公司为湛江医保项目设计了专业化的管理流程和实务操作，同时还向当地政府提出了构建风险管控和服务平台，并使之成为参与城镇职工医保、居民医保、新农合以及其他社会医保管理和服务平台的构思。
该构思主要是建立“征、管、监、用”分离的运行机制，首先将风险管控的重点确定在各级医疗机构，通过与后者的合作，达到有效地遏制医保风险源头的目的。同时，将以往商业保险公司被动事后费用审核变为主动全过程监控，通过在医院设立驻院服务代表的方式参与参保人员的医疗管理，确保医疗资源的合理使用。此外，通过建立电子化的网络管理手段，将医保信息管理系统延伸到每一个定点医院，以及时准确地掌握参保人员的医疗消费的信息，实现远程审核并有效控制医疗风险。
考虑到这种新型的风险管控体系可以在医保运作模式上实现管理成本、医疗资源和保障服务的最优效能，在项目的公司招标中，广东人保健康以比较大的优势被湛江市政府选中。
据该公司有关人士介绍，目前，广东人保健康已经搭建好的风险管控和服务平台正在按照最初的设想顺利运行。他同时表示，通过承办补充医保业务搭建和这个平台，今后在对其进行不断完善的基础上，还可以在当地多层级的社会医疗保障体系建设中为政府提供一系列的配套服务。
比如，借助这个平台，通过发挥专业健康险公司的经验和优势，可以替政府承担基本医保的风险管理和服务。如果将基本医保和补充医保的风险管理结合在一起，将更有助于提高风险管控的效能，使两者整体运行的行政成本大幅节约，实现高效率、高水准、高质量、高效能的专业化运作，还能在管理模式上实现价值创新。
目前，湛江政府正在推行城镇居民基本医保试点。该人士表示，专业健康险公司完全可以像运作补充医保业务一样，利用现有的风险管控和服务平台，为居民基本医保提供风险管理和服务。同时，通过整合政府行政资源和专业健康险公司的优势，在政府不需要增加投入、只需承担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上实现价值创新，并为开办城镇居民大病救助补充保险奠定基础。
据介绍，“看病难，看病贵”的问题往往集中在大病、慢性病上。国内外大量医学研究成果表明，重大疾病能被控制的前提是实施健康管理。而广东人保健康在运作补充医保的过程中，将发挥专业优势，拓宽服务领域，引入健康管理理念，为参保人员提供健康教育、健康评估、慢性病管理、健康咨询、健康讲座和绿色通道等健康管理服务，并逐步建立社区卫生服务中心与合作医院之间、地方医院与国内和省内名医院之间的双向转诊制度，引导慢性病患者病情稳定后在社区进行诊疗和管理，以切实解决“看病难，看病贵”的问题。
实践证明，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3至6元的医疗费用开销，加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益相当于投入的8倍。
该人士透露，以湛江市补充医保业务为基础，广东人保健康将建立覆盖湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，积累医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算技术，对各类医疗保险制度的运行态势进行预测，对医疗资源的利用与分布状态进行定量和定性的分析，以此来为当地政府提供决策依据。
此外，为了参与和推动湛江市多层级社会医疗保障体系的建设，该公司今后还将与当地政府联合定期举办各类专题研讨会和宣传活动。一是召集社保系统相关人员和专家举办新世纪社会医疗保险制度论坛，探索湛江社保体系的发展模式。二是为各级党委和政府领导干部举办健康讲座活动，帮助公务员树立科学的健康观念；三是到社区举办健康咨询公益活动，制作和派发健康教育材料，从源头上加强健康教育与预防保健，以此来提高市民的身体素质，减少疾病发生。
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→ 中国保险报:专业健康险为医保体系提供多重配套服务
2007-12-24
[金融时报12月20日报道] 到2020年步入“全民保健”国家行列的目标，不但推动各地完善覆盖全民的医疗保障体系，还在同步推动由政府提供政策支持和业务平台、保险公司按商业化模式运作的“结合型”健康险业务试点（以下简称“结合型业务”），以进一步提高公众的保障程度。
作为国内首家专业健康险公司，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）已将结合型业务作为近年来市场开拓战略的重要突破口，其中云南省历时近两年的试点实践，已经走出一条以结合型业务带动商业市场业务的道路，成为一个“通过与政府合作的业务打开市场局面”的突出样本。
截至今年10月，人保健康云南分公司已承接的大病补充医疗保险业务达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67%，实现了结合型业务在云南省的重大突破。
与此同时，在这个人口近4259万、GDP约2965亿元的省份，结合型市场的参与主体也在逐年递增。2007年参与结合型市场竞争的保险公司由原来3家增至5家，其中昆明市大病补充医疗险业务，由原来2家保险公司增至4家企业共保。竞争的加剧使得个别企业为抢夺市场份额不计成本超低报价，导致结合型市场产品运营成本增加，面临日益加大的经营亏损压力。
“结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。”人保健康云南分公司副总经理郑杰称，两年试点建立的医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。
相比同类试点，人保健康在云南省对结合型业务的尝试在于和政府部门建立起以“风险控制前移”为特点的风险管理模式。
“医疗费用使用情况是健康险风险控制核心，对医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用进行审核后，与医院进行结算。这样就将诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰称，医疗费用“先审后付”制借助了医保中心作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，联手医保中心层层把关控制风险。另据当地业务需要和地区分布特点，公司组建一支包含老、中、青临床医学专业人员的36人审核队伍，近一年半审核管理规范了数百条医院不合理收费项目，检查出近400万元不合理费用。
凭借数据分析平台，人保健康云南分公司构建起医疗费用预警机制，参与省直医保、红河州医保中心业务审核系统的建设和改进工作，通过分析月、季度、半年、全年数据及时掌握医疗机构费用动态，对医疗费用的异常情况上报政府相关部门进行预警。
进入健康险业务最为复杂、发生频率相对一般寿险业务更高的理赔环节，人保健康针对结合型业务特点在分公司内部、医保中心、医保分中心建立起三级审核制度和合议制度，借助政府行政力量将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核，在有条件的地方利用医保审核系统对医疗机构各医疗项目进行全程实时监控，实地调查乱收费、虚假收费、套高收费情况严重的医院，重点推进单病种结算的深度和范围。但尽管采取多项措施加强风险管控，近两年大病补充医疗险的运作经验和试点情况显示，结合型业务不可避免地存在着多项风险影响因素。
“市场同业竞争、政策波动性、经济发展水平导致政策差异性、医保中心与医疗机构关系，主要是这四个影响因素。”郑杰指出，医疗保险政策的变化对健康险公司运营空间存在影响，且政策变化对公司产品的适应性和竞争性会提出新要求。
郑杰介绍说，因大病发生率和医疗费用正常上涨，人均保费无法掌握，结果无论公司风险监控手段如何完备，操作如何精细，都难保证大病结余，随医疗技术发展和医疗费用上涨，赔付起付线对大病业务结余的影响会越来越大。
另据介绍，云南省16个州市经济发展水平不一，导致缴费标准、赔付限额、赔付标准、信息系统不能统一，这对公司大病医疗保险运营提出了更大挑战。
显然，由政府部门制定并调整医保政策的特性，决定了结合型业务的政策性风险不可避免，商业保险公司对此往往难以控制。“所以只有通过专业化、规模化的运作才能提高保险企业服务品质，并增强市场竞争力。”人保健康结合市场部负责人介绍，尽管存在政策性风险，结合型业务仍然可以合理借助行政力量，以规范医疗机构医疗行为和大病医疗险运营。如合署办公形式有助于企业加强同政府部门的联系和增进了解，授权巡查住院制度使企业获得对病患住院情况的巡查权利，全程介入诊疗过程有助于从源头控制造假行为，数据统计分析预警制度的共建，有助于发现现行政策不足，间接影响到政策制定和调整，进而进一步降低政策性风险，促进业务持续平稳运行。
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→ 金融时报:风险控制前移：“结合型”健康险把握政策关
2007-12-21
[中国保险报 2007年12月17日报道] 自从去年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等方面的专业优势，通过精细化管理，不仅改变了这一社保项目以往连年亏损的状况，而且为当地政府积累了800多万元的重大疾病风险基金，初步达到了政企双赢的预期目标。
据了解，将职工大额医保项目进行商业化运作，台州市起步比较早。从2002年到2004年，曾有商业保险公司承保过该项业务，但3年下来实际亏损达600多万元，在无法调整和支付赔款的情况下不得不单方面退出。2005年，台州市政府在做了多方面的调整后，交由市医保中心操作，结果1年下来再度亏损300多万元。去年5月，当地政府决定，在大额医保项目的运作上，政府不再既当运动员又当裁判员，必须由可靠的商业保险公司来操作。
当年8月2日，浙江人保健康成功与当地政府签约，承保条件是重大疾病赔付起付线8.1万元，承保人数达20.38万，参保人员每人每月交纳10元保费。
该公司有关人士说，承保大额医保项目的商业保险公司与社保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。而大额医保的风险主要发生在某些重大疾病、重点医院、重点人群和某些特殊诊疗项目和药品上。因此，在承保过程中必须针对上述特点采取针对性措施，包括配备相应的技术人才、建立针对性管理规范和流程等。
浙江人保健康在分析以往相关数据及理赔各环节的情况时发现，历年来都是在参保人员出院后，医保中心才根据医院上传的信息进行结算，这样就造成了管理和监督的滞后性，使医疗机构和医保中心成了对立方，同时也给某些参保人员和医疗机构提供了冒名顶替、虚名挂床等不良现象的可乘之机，造成了医保基金不必要的流失。此外，由于历史原因以及机关事业单位人员编制限制，医保中心也存在着专业人员资源不足的问题，只能借用医院的医务人员，使得医疗费用支出的管理无法完全专业化。
在这种情况下，浙江人保健康结合台州市医保中心的管理现状，确定了“合署办公、事中介入、加强风险管控”等具体措施，通过建立理赔查勘标准化作业程序，力图使整个项目的运作在有质量、高效率的过程中进行，从而达到风险控制的目的。
针对医保中心专业人员资源不足的现状，该公司在市医保中心配备了3名正式员工，参与统筹医保的结算工作，负责所有重大疾病医保的审核结算和复核。同时，利用医保信息系统，对规定医药费突破3万元的参保人员建立预警名单，每周更新，并在医保信息系统上进行实时监控。
根据预警名单，该公司对规定医药费已经突破5万元的参保人员进行面访，以确认住院人员的身份、掌握病情和医疗费用、其疾病与所用药物及治疗方法是否相符。同时，在医保信息系统内，对已进入大病支付的参保人员进行审核，如有疑问，则要求医院提供所有原始资料。对确有不合理用药及诊疗方法的，及时予以扣除。
除日常巡查情况通报外，浙江人保健康还定期通过简报的形式向劳动保障部门和医保中心进行通报，对统筹费用和重大疾病费用发生情况、重大疾病病种等指标作出同期对比和分析，在帮助各方面动态地预测业务发展趋势的同时，对某些医院和某类疾病人群进行重点关注。
在浙江人保健康一年的运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员的医疗消费也逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。
该公司有关人士透露，在看到了浙江人保健康与台州市医保部门的合作效果后，台州市下辖的其他县市也纷纷寻求与该公司的合作。除两个县市外，其他县市都已先后与浙江人保健康签订了合作协议。目前，台州地区80％的城镇职工医保参保人员的重大疾病保险由该公司提供服务。
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→ 中国保险报:人保健康专业化管理创造政企双赢
2007-12-17
为充分发挥公司的专业优势，整合利用社区医疗卫生资源，积极参与和谐社区建设，2007年12月12日，中国人保健康与北京市西城区社区定点医疗机构合作签约仪式在总公司十八层会议厅隆重举行。
总公司傅助副总裁代表公司出席合作签约仪式并致辞；北京分公司李毅总经理代表分公司分别与北京市西城区平安医院、北京市第二医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院、首都医科大学附属复兴医院等四家具备社区医疗服务功能的医院院长在合作协议上签字。总公司相关部门负责同志及来自各大新闻媒体记者参加了签约仪式。
与社区医疗机构进行定点合作，改变了过去定点医疗机构限定在城市中心大型医院的状况，并在传统定点医院只有诊疗合作的基础上，利用和整合社区医疗卫生资源，为我公司客户提供包括医师队伍、健康咨询、健康教育、健康促进、就医指导、慢病管理及全流程健康管理在内的综合医疗保健服务，在一定程度上实现了保险公司在家庭医生队伍建设和健康服务等方面发展突破，在将定点社区医疗机构建设成为人保健康差异化的健康服务实施和医疗成本风险控制平台方面迈出了坚实的一步。
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→ 中国人保健康与北京市西城区社区定点医疗机构合作签约仪式隆重举行
2007-12-13
| 关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业的批复 |
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豫保监复〔2007〕564号
中国人民健康保险股份有限公司：
你公司《关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（筹）开业的请示》（人保健康发〔2007〕144号）收悉。经研究，批复如下：
一、同意中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业。
二、核定河南分公司地址为：郑州市花园路59号河南邮政大厦26层。
三、批准河南分公司经营区域为河南省行政辖区。
四、河南分公司业务经营范围由你公司在业务经营范围内授权决定。
你公司须持本批复到我局领取《经营保险业务许可证》，并到当地工商行政管理部门办理有关手续。
此复
二○○七年十二月十一日
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→ 关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业的批复
2007-12-11
2007年 12月8日，集团公司党委书记、总裁吴焰同志一行4人视察人保健康广东分公司，亲切慰问了分公司周六加班的全体干部员工，并听取了广东分公司主要负责人陶志坚就广东分公司2007年发展情况和2008年工作思路所做的工作汇报。
听完汇报后，吴总肯定了广东分公司2007年工作情况和2008年工作思路，指出人保健康广东分公司自开业以来，紧紧围绕广东省全面推进小康社会建设的历史机遇，业务发展取得了可喜的进展，初步展现了专业健康保险公司的经营特色和经营优势。对于下一阶段的努力方向，吴总指出：
一是要继续深入推进专业化建设，努力形成差异化、特色化竞争优势，打造专业公司的核心竞争能力；二是要研究探索并具体推进通过整合社会资源开展健康管理服务的实践，延伸健康保险业务链条，加快完成中国人保业务链条重要一环的构建工作；三是要在当前业务快速发展、机构较快铺设的情况下，进一步提升经营管理水平、强化风险管控能力，为尽快形成健康保险专业运营模式做出贡献；四是要不断加强与政府部门的合作，抓住明年社保政策调整的契机，主动配合政府提出有针对性的专项方案，实现市场与政府的良性互动，促进结合型市场业务的快速发展。最后，吴总指出，养老着眼于未来，而健康面对的是现实，在十七大胜利召开之后，健康保险所涉及的医疗、卫生等公共服务领域已经向市场敞开了大门，健康保险快速发展的良好契机已经显现，希望大家坚定发展的信心，克服眼前的困难，开拓进取、不断创新，为实现中国人保新的创业和跨越式发展做出更大的贡献。
集团公司战略规划部盛和泰总经理、办公室甘露副总经理、人保财险广东分公司余正总经理陪同视察。
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→ 集团公司吴焰总裁视察人保健康广东分公司
2007-12-11
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