公司动态

      [金融时报12月20日报道]  到2020年步入“全民保健”国家行列的目标，不但推动各地完善覆盖全民的医疗保障体系，还在同步推动由政府提供政策支持和业务平台、保险公司按商业化模式运作的“结合型”健康险业务试点（以下简称“结合型业务”），以进一步提高公众的保障程度。
      作为国内首家专业健康险公司，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）已将结合型业务作为近年来市场开拓战略的重要突破口，其中云南省历时近两年的试点实践，已经走出一条以结合型业务带动商业市场业务的道路，成为一个“通过与政府合作的业务打开市场局面”的突出样本。
      截至今年10月，人保健康云南分公司已承接的大病补充医疗保险业务达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67%，实现了结合型业务在云南省的重大突破。
      与此同时，在这个人口近4259万、GDP约2965亿元的省份，结合型市场的参与主体也在逐年递增。2007年参与结合型市场竞争的保险公司由原来3家增至5家，其中昆明市大病补充医疗险业务，由原来2家保险公司增至4家企业共保。竞争的加剧使得个别企业为抢夺市场份额不计成本超低报价，导致结合型市场产品运营成本增加，面临日益加大的经营亏损压力。
      “结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。”人保健康云南分公司副总经理郑杰称，两年试点建立的医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。
      相比同类试点，人保健康在云南省对结合型业务的尝试在于和政府部门建立起以“风险控制前移”为特点的风险管理模式。
      “医疗费用使用情况是健康险风险控制核心，对医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用进行审核后，与医院进行结算。这样就将诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰称，医疗费用“先审后付”制借助了医保中心作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，联手医保中心层层把关控制风险。另据当地业务需要和地区分布特点，公司组建一支包含老、中、青临床医学专业人员的36人审核队伍，近一年半审核管理规范了数百条医院不合理收费项目，检查出近400万元不合理费用。
       凭借数据分析平台，人保健康云南分公司构建起医疗费用预警机制，参与省直医保、红河州医保中心业务审核系统的建设和改进工作，通过分析月、季度、半年、全年数据及时掌握医疗机构费用动态，对医疗费用的异常情况上报政府相关部门进行预警。
      进入健康险业务最为复杂、发生频率相对一般寿险业务更高的理赔环节，人保健康针对结合型业务特点在分公司内部、医保中心、医保分中心建立起三级审核制度和合议制度，借助政府行政力量将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核，在有条件的地方利用医保审核系统对医疗机构各医疗项目进行全程实时监控，实地调查乱收费、虚假收费、套高收费情况严重的医院，重点推进单病种结算的深度和范围。但尽管采取多项措施加强风险管控，近两年大病补充医疗险的运作经验和试点情况显示，结合型业务不可避免地存在着多项风险影响因素。
      “市场同业竞争、政策波动性、经济发展水平导致政策差异性、医保中心与医疗机构关系，主要是这四个影响因素。”郑杰指出，医疗保险政策的变化对健康险公司运营空间存在影响，且政策变化对公司产品的适应性和竞争性会提出新要求。
      郑杰介绍说，因大病发生率和医疗费用正常上涨，人均保费无法掌握，结果无论公司风险监控手段如何完备，操作如何精细，都难保证大病结余，随医疗技术发展和医疗费用上涨，赔付起付线对大病业务结余的影响会越来越大。
       另据介绍，云南省16个州市经济发展水平不一，导致缴费标准、赔付限额、赔付标准、信息系统不能统一，这对公司大病医疗保险运营提出了更大挑战。
       显然，由政府部门制定并调整医保政策的特性，决定了结合型业务的政策性风险不可避免，商业保险公司对此往往难以控制。“所以只有通过专业化、规模化的运作才能提高保险企业服务品质，并增强市场竞争力。”人保健康结合市场部负责人介绍，尽管存在政策性风险，结合型业务仍然可以合理借助行政力量，以规范医疗机构医疗行为和大病医疗险运营。如合署办公形式有助于企业加强同政府部门的联系和增进了解，授权巡查住院制度使企业获得对病患住院情况的巡查权利，全程介入诊疗过程有助于从源头控制造假行为，数据统计分析预警制度的共建，有助于发现现行政策不足，间接影响到政策制定和调整，进而进一步降低政策性风险，促进业务持续平稳运行。

• → 金融时报:风险控制前移：“结合型”健康险把握政策关 2007-12-21

        [中国保险报 2007年12月17日报道]   自从去年8月承保浙江省台州市城镇职工重大疾病医疗保险以来，人保健康浙江分公司发挥人才、技术等方面的专业优势，通过精细化管理，不仅改变了这一社保项目以往连年亏损的状况，而且为当地政府积累了800多万元的重大疾病风险基金，初步达到了政企双赢的预期目标。

　　据了解，将职工大额医保项目进行商业化运作，台州市起步比较早。从2002年到2004年，曾有商业保险公司承保过该项业务，但3年下来实际亏损达600多万元，在无法调整和支付赔款的情况下不得不单方面退出。2005年，台州市政府在做了多方面的调整后，交由市医保中心操作，结果1年下来再度亏损300多万元。去年5月，当地政府决定，在大额医保项目的运作上，政府不再既当运动员又当裁判员，必须由可靠的商业保险公司来操作。

　　当年8月2日，浙江人保健康成功与当地政府签约，承保条件是重大疾病赔付起付线8.1万元，承保人数达20.38万，参保人员每人每月交纳10元保费。

　　该公司有关人士说，承保大额医保项目的商业保险公司与社保部门都面临着监控和约束医疗机构行为、控制医疗费用膨胀风险的难题。而大额医保的风险主要发生在某些重大疾病、重点医院、重点人群和某些特殊诊疗项目和药品上。因此，在承保过程中必须针对上述特点采取针对性措施，包括配备相应的技术人才、建立针对性管理规范和流程等。

　　浙江人保健康在分析以往相关数据及理赔各环节的情况时发现，历年来都是在参保人员出院后，医保中心才根据医院上传的信息进行结算，这样就造成了管理和监督的滞后性，使医疗机构和医保中心成了对立方，同时也给某些参保人员和医疗机构提供了冒名顶替、虚名挂床等不良现象的可乘之机，造成了医保基金不必要的流失。此外，由于历史原因以及机关事业单位人员编制限制，医保中心也存在着专业人员资源不足的问题，只能借用医院的医务人员，使得医疗费用支出的管理无法完全专业化。

　　在这种情况下，浙江人保健康结合台州市医保中心的管理现状，确定了“合署办公、事中介入、加强风险管控”等具体措施，通过建立理赔查勘标准化作业程序，力图使整个项目的运作在有质量、高效率的过程中进行，从而达到风险控制的目的。

　　针对医保中心专业人员资源不足的现状，该公司在市医保中心配备了3名正式员工，参与统筹医保的结算工作，负责所有重大疾病医保的审核结算和复核。同时，利用医保信息系统，对规定医药费突破3万元的参保人员建立预警名单，每周更新，并在医保信息系统上进行实时监控。

　　根据预警名单，该公司对规定医药费已经突破5万元的参保人员进行面访，以确认住院人员的身份、掌握病情和医疗费用、其疾病与所用药物及治疗方法是否相符。同时，在医保信息系统内，对已进入大病支付的参保人员进行审核，如有疑问，则要求医院提供所有原始资料。对确有不合理用药及诊疗方法的，及时予以扣除。

　　除日常巡查情况通报外，浙江人保健康还定期通过简报的形式向劳动保障部门和医保中心进行通报，对统筹费用和重大疾病费用发生情况、重大疾病病种等指标作出同期对比和分析，在帮助各方面动态地预测业务发展趋势的同时，对某些医院和某类疾病人群进行重点关注。

　　在浙江人保健康一年的运作过程中，台州市城镇职工重大疾病医疗保险共补偿479人次，补偿金额1043.1万元，平均补偿金额21777.68元/人次，全年赔付率为46.65％。同时，通过提供专业化管理服务，当地总体医疗环境有了明显改善，参保人员的医疗消费也逐步规范。2006年度平均住院费用较2005年度减少了1320元，医保监管部门对医院的处罚费用和处罚人次也分别减少了51元和53人次。

　　该公司有关人士透露，在看到了浙江人保健康与台州市医保部门的合作效果后，台州市下辖的其他县市也纷纷寻求与该公司的合作。除两个县市外，其他县市都已先后与浙江人保健康签订了合作协议。目前，台州地区80％的城镇职工医保参保人员的重大疾病保险由该公司提供服务。

• → 中国保险报:人保健康专业化管理创造政企双赢 2007-12-17

　　为充分发挥公司的专业优势，整合利用社区医疗卫生资源，积极参与和谐社区建设，2007年12月12日，中国人保健康与北京市西城区社区定点医疗机构合作签约仪式在总公司十八层会议厅隆重举行。
　　总公司傅助副总裁代表公司出席合作签约仪式并致辞；北京分公司李毅总经理代表分公司分别与北京市西城区平安医院、北京市第二医院、北京中医药大学附属护国寺中医医院、首都医科大学附属复兴医院等四家具备社区医疗服务功能的医院院长在合作协议上签字。总公司相关部门负责同志及来自各大新闻媒体记者参加了签约仪式。
　　与社区医疗机构进行定点合作，改变了过去定点医疗机构限定在城市中心大型医院的状况，并在传统定点医院只有诊疗合作的基础上，利用和整合社区医疗卫生资源，为我公司客户提供包括医师队伍、健康咨询、健康教育、健康促进、就医指导、慢病管理及全流程健康管理在内的综合医疗保健服务，在一定程度上实现了保险公司在家庭医生队伍建设和健康服务等方面发展突破，在将定点社区医疗机构建设成为人保健康差异化的健康服务实施和医疗成本风险控制平台方面迈出了坚实的一步。

• → 中国人保健康与北京市西城区社区定点医疗机构合作签约仪式隆重举行 2007-12-13

关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业的批复

豫保监复〔2007〕564号   中国人民健康保险股份有限公司： 　　你公司《关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司（筹）开业的请示》（人保健康发〔2007〕144号）收悉。经研究，批复如下： 　　一、同意中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业。 　　二、核定河南分公司地址为：郑州市花园路59号河南邮政大厦26层。 　　三、批准河南分公司经营区域为河南省行政辖区。 　　四、河南分公司业务经营范围由你公司在业务经营范围内授权决定。 　　你公司须持本批复到我局领取《经营保险业务许可证》，并到当地工商行政管理部门办理有关手续。 　　此复 　　  　　  　　  　　                                          二○○七年十二月十一日

• → 关于中国人民健康保险股份有限公司河南分公司开业的批复 2007-12-11

     2007年 12月8日，集团公司党委书记、总裁吴焰同志一行4人视察人保健康广东分公司，亲切慰问了分公司周六加班的全体干部员工，并听取了广东分公司主要负责人陶志坚就广东分公司2007年发展情况和2008年工作思路所做的工作汇报。  
     听完汇报后，吴总肯定了广东分公司2007年工作情况和2008年工作思路，指出人保健康广东分公司自开业以来，紧紧围绕广东省全面推进小康社会建设的历史机遇，业务发展取得了可喜的进展，初步展现了专业健康保险公司的经营特色和经营优势。对于下一阶段的努力方向，吴总指出：
     一是要继续深入推进专业化建设，努力形成差异化、特色化竞争优势，打造专业公司的核心竞争能力；二是要研究探索并具体推进通过整合社会资源开展健康管理服务的实践，延伸健康保险业务链条，加快完成中国人保业务链条重要一环的构建工作；三是要在当前业务快速发展、机构较快铺设的情况下，进一步提升经营管理水平、强化风险管控能力，为尽快形成健康保险专业运营模式做出贡献；四是要不断加强与政府部门的合作，抓住明年社保政策调整的契机，主动配合政府提出有针对性的专项方案，实现市场与政府的良性互动，促进结合型市场业务的快速发展。最后，吴总指出，养老着眼于未来，而健康面对的是现实，在十七大胜利召开之后，健康保险所涉及的医疗、卫生等公共服务领域已经向市场敞开了大门，健康保险快速发展的良好契机已经显现，希望大家坚定发展的信心，克服眼前的困难，开拓进取、不断创新，为实现中国人保新的创业和跨越式发展做出更大的贡献。
     集团公司战略规划部盛和泰总经理、办公室甘露副总经理、人保财险广东分公司余正总经理陪同视察。

• → 集团公司吴焰总裁视察人保健康广东分公司 2007-12-11

         12月3日下午，集团公司副总经理、公司董事长吴高连同志视察公司总部新职场，看望并慰问了全体干部员工，听取了李玉泉总裁的工作汇报。
         吴高连董事长充分肯定了公司创业期的基本定位和工作思路，对新一届领导班子冲破传统观念束缚，克服旧体制弊端，在人员管理、机构建设、业务发展等方面的大胆创新，给公司带来的巨大变化表示赞赏。
         吴高连董事长指出，人员管理要继续按照精简高效的总体思路，设计科学合理的业绩评价指标，强化流程和工作量管理，增加定量考核，强化劳动纪律；要科学衡量业务发展部门、后援支持部门和战略研究部门对公司的贡献度，在薪酬和福利上要向业务一线倾斜，真正做到以业绩论英雄，对于有突出贡献的干部员工要进行特别奖励；艰苦奋斗、减员增效并不是要压缩员工工资，相反地，在提高人均工作效能的基础上，为了更好地吸引和留住人才，公司要提高员工收入。 
        在谈到资金运用有关问题时，吴高连董事长指出：目前公司自身的资金规模还不大，这就要求公司必须通过产品创新和业务的超常规发展以扩大资产管理规模；同时要充分依靠人保集团的整体优势，通过合作投资，争取在一些战略性投资上有所突破。
        吴高连董事长最后强调，公司一定要充分认识到刚刚召开的集团内控合规工作会议的重要意义，在实际工作中要坚定贯彻内控合规要求。目前，公司正处于年底冲刺的关键时刻，一定要以三季度经营形势分析会和内控合规会议的精神为指导，力保今年任务目标的全面超额完成；同时，2008年是公司创业期超常规发展的开局之年，对公司跨过生存线实现超常规发展至关重要，公司上下要腾出精力谋划明年的工作，在保证业务快速发展的同时，要在精细化管理和营运成本管控上下功夫，为业务发展创造良好的环境。

• → 吴高连董事长视察公司总部新职场 2007-12-05

        11月30日下午，王乐枢副总裁在公司第一会议室会见了DKV国际部总经理Knof先生一行。总公司团险营销部/结合市场部总经理助理褚宝华、DKV专家Soussi等陪同。
        王总代表公司对Knof先生的来访表示热烈的欢迎，并对DKV一直以来给予公司的支持和帮助表示衷心的感谢。Knof介绍了国际健康保险市场的发展动态，并具体分析了当前存在的四种主要运营和服务模式。王总结合公司经营实际，就目前公司的经营现状和发展趋势与对方进行了深入的交流，并重点介绍了国内保险市场上新型农村合作医疗保险业务、城镇居民基本医疗保险业务、城镇职工大额补充医疗保险业务的经营特点和具体的实践经验。
        双方还就彼此感兴趣的结合型市场业务发展问题作了进一步的沟通。

• → 王乐枢副总裁会见DKV国际部总经理Knof先生一行 2007-12-03

　　 2007年11月28日，集团公司党委委员、纪委书记、副总经理庄超英同志莅临人保健康山东分公司，慰问分公司全体干部员工，并与分公司部门以上人员进行了亲切座谈。
        山东分公司主要负责人王隽同志代表分公司向庄总详细汇报了分公司开业以来的经营情况、公司管理情况，以及下一阶段的发展思路和经营举措。
        庄总肯定了分公司开业以来所做的工作，详细询问了公司经营中存在的困难和问题。对于分公司发展，庄总提出三点希望：
        一、解放思想，抓住机遇，加快发展。山东是经济大省，也是保费大省，分公司一定要树立信心，创新思路，找准业务增长点，加快发展。
        二、练好内功，夯实基础，保障发展。分公司上下要团结一致，抓好执行力建设，完善激励方案，充分调动队伍的战斗力和创业激情；
        三、合规管理，规范运营，健康发展。严格按照国家法律法规和监管部门规章制度，以及集团公司和总公司的文件要求，完善内控管理，做好风险防范工作。
        随后，庄总在山东分公司班子成员陪同下，拜访了山东省劳动与社会保障厅相关领导。

• → 集团公司庄超英副总经理视察人保健康山东分公司 2007-11-30

11月27日，集团公司党委书记、总经理吴焰同志，集团公司副总经理、公司监事长丁运洲同志一行5人视察了浙江分公司。        视察过程中，浙江分公司主要负责人赵卫国向吴焰总经理详细汇报了浙江分公司2007年发展思路、重点工作及2008年工作思路、重点措施。        听完汇报后，吴总肯定了财险、健康险、寿险浙江分公司正在推进的交叉销售合作，认为其充分体现了中国人保各子公司之间“团结协作、共谋发展”的良好局面。吴焰总经理表示，人保健康在中国人保的整体架构中有着十分重要的意义，在体现中国人保的社会价值、丰富中国人保的品牌内涵、提升中国人保的服务水平等方面，发挥着不可或缺的作用。对于人保健康浙江分公司的发展思路，吴焰总经理充分肯定，并指出，一是要大力发展结合型市场业务，并将其作为一个重要的切入点，与政府形成良性互动；二是要大力构建健康管理服务平台，整合健康产业价值链，通过健康管理使保单服务增值，体现人保健康的差异化优势；三是要在做好三个传统渠道的同时，注重加强交叉销售建设，通过为财险、寿险高端客户提供健康管理增值服务，体现中国人保整体合力，在这方面，人保健康浙江分公司正在探索的VIP诊室服务具有比较典型的意义；四是要加强市场调研，在对市场的分析、产品的设计等方面，既要依靠总部，分公司也要发挥主动性，结合当地实际提出产品设计雏形、思路和理念，确保专业公司产品的针对性和领先性。

• → 集团公司吴焰总经理视察浙江分公司 2007-11-28

中国保险报11月23日报道     近日，北京平谷区的张女士在家中收到了人保健康理赔款，并得到该公司赠送的“星心”健康管理服务卡和定期体检等健康增值服务。张女士是人保健康自2005年开业以来的第25万个受益客户。
       前不久，张女士在家意外发生了一氧化碳中毒，人保健康北京分公司的理赔人员接到报案后迅速协助抢救，并积极为张女士联系解决住院病床等问题，使张女士得到了及时的医疗服务，病情很快好转。
       人保健康有关人士表示，作为我国首家专业健康险公司，人保健康自开业以来就通过建立和完善专业化的健康保险理赔运行体系，提倡轻松、便捷和透明的理赔服务。随着公司业务快速发展和参保人群覆盖面逐步扩大，人保健康已经为近千万客户提供了专业健康保障。目前，接受理赔服务的直接受益客户人数已经突破25万，累计赔付额度4.3亿元，理赔服务受益客户人数居同期开业公司的最高水平。（记者 仝春建）

• → 人保健康理赔客户突破25万 2007-11-23
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