当前，随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求快速增长，对健康保险的发展提出了新的更高的要求。面对新形势和新任务，需要将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域实施单独监管，以进一步加快推进我国健康保险发展，更好地发挥健康保险在完善我国多层次医疗保障体系方面的重要作用。
一、健康保险最能体现保险的社会管理功能，在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要作用
健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，在服务民生健康保障、维护社会公平正义、促进和谐社会建设等方面都具有重要作用，最能体现保险的社会管理功能。
（一）可以创新政府公共服务的提供和管理方式，提高基本医疗保障的运行效率和服务质量
新医改方案明确提出：在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。健康保险参与基本医疗保障经办管理，是贯彻落实新医改方案精神、创新政府公共服务提供和管理方式的必然要求，不仅有利于确保医疗保障基金的安全有效运转、提高社会管理的科学化水平，而且有利于充分发挥健康保险的专业优势，强化对不合理医疗行为的监控，有效缓解“看病难、看病贵”问题，确保将党和国家的惠民政策落到实处。
（二）可以进一步提高参保群众的医疗保障水平，更好地满足社会多样化、多层次的健康保障需求
基本医疗保障体系建设遵循“广覆盖、保基本、可持续”的原则，侧重于保障居民的基本医疗需求，保障水平和范围相对有限。健康保险作为一种市场化、专业化的风险转移机制和社会互助机制，具有保障方式灵活、保障领域全面的特点，能够对基本医疗保障起到重要的补充作用，弥补基本医保在保障程度和保障范围等方面的不足，满足参保群众更高层次、更多样化的保险保障需求。
（三）可以提供全流程的健康管理服务，预防疾病发生和发展，提高国民健康水平
健康保险通过打造“健康保障+健康管理”的特色服务模式，在为客户提供医疗费用补偿的同时，进一步延伸健康保障服务链条，为客户制定个性化的健康促进计划，提供“病前”健康教育、评估和维护，“病中”就医服务和诊疗监控，“病后”康复指导和护理的全流程健康管理服务，提高广大参保群众的健康意识和自我保健能力，促进健康生活方式的养成，减少疾病的发生和发展，在提高整个国民健康水平方面发挥积极作用。
二、健康保险的专业经营特点需要实施单独监管
健康保险具有特殊的经营特点和经营规律，运营管理模式与财险、寿险有明显区别，具体体现在以下六个方面：
（一）定价基础不同，人均保费较低
寿险以生命表、财险以财产损失发生率为定价基础，而健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用数据为定价基础，复杂性和技术性都比寿险高。同时，相对于寿险和财险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。
（二）业务性质特殊，具有准公共产品属性
健康问题不仅事关社会个体的生活质量，而且事关整体的国民素质和人文环境，健康保险问题因此具有很强的社会性。特别是与国家医疗保障制度配套、受政府委托的城镇职工、城镇居民等补充性业务，覆盖人群广，事关整个社会的民生健康保障，具有很强的政策性特征。
（三）服务链条长，涉及领域宽
健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资与健康保险业务紧密相关的医疗、体检、养老、康复和护理等机构，进一步延伸健康保险产业链，为客户提供健康教育、评估、维护，就医服务、康复指导和护理等全流程健康管理服务。
（四）参与主体多，风险影响因素复杂
普通人身保险和财产保险的主体主要包括保险人和被保险人。而健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体多。同时，受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大。
（五）理赔发生频繁，初期投入大，运营成本较高
随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。这决定了健康保险理赔发生频繁，决定了健康保险的服务质量和服务成本具有“双高”的特性。统计数据显示，我国医疗保险的理赔发生率为6%至8%，远远高于寿险0.3%至0.4%的水平。
（六）专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长
从寿险经营规律看，一般情况下寿险公司经过7年至9年的时间就可以实现盈利。专业健康保险公司初期投入更大，医疗风险管控难，运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期比寿险公司更长，一般需要8年至10年才能实现盈利。
健康保险特殊的经营特点和经营规律，客观上决定了必须将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，建立单独的监管制度和体系，实施单独监管。
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→ 健康保险发展需要实施单独监管
2011-07-25
2010年，我国参加城镇职工、城镇居民、新农合基本医保的参保群众，在政策范围内的住院费用报销比例平均仅为65%，仍有高达35%的住院费用需要由参保群众个人负担，其中新农合由个人自付的比例更高，部分地区超过50%。
随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求呈现出快速增长的态势，这对健康保险发展提出了新的更高的要求。
面对新的形势和任务，需要将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，实施单独监管，以进一步加快推进我国健康保险发展，提高专业化经营水平，更好地发挥健康保险在完善我国多层次医疗保障体系方面的重要作用。
鉴于特殊的经营特点和经营规律，健康保险的运营管理模式与财险、寿险有着明显的区别，具体体现在六个方面：
第一，定价基础不同，人均保费较低。寿险以生命表、财险以财产损失发生率为定价基础，健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用数据为定价基础。疾病发生率和医疗费用数据的变化不规则，波动性大，导致健康保险的精算定价更为复杂。相对于寿险和财险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。以规模较大的医疗保险为例，个人业务的人均保费一般在500~800元，团体业务的人均保费仅为100元左右。
第二，业务性质特殊，具有准公共产品属性。健康问题不仅事关社会个体的生活质量，还事关整体的国民素质和人文环境，因此具有很强的社会性，性质特殊。特别是与国家医疗保障制度配套、受政府委托的城镇职工、城镇居民等社保补充业务，覆盖人群广，社会敏感性高，事关整个社会的民生健康保障，政府常常通过由社保部门统一投保的方式进行运作，具有很强的政策性特征。
第三，服务链条长，涉及领域宽。健康管理是指对客户的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，与健康保险经营具有天然的内在联系。健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资与健康保险业务紧密相关的医疗、体检、养老、康复和护理等机构，进一步延伸健康保险产业链。
第四，参与主体多，风险影响因素复杂。普通人身保险和财产保险的主体主要包括保险人和被保险人。而健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体多。同时受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大。
第五，理赔发生频繁，初期投入大，运营成本较高。随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。这决定了健康保险的服务质量和服务成本具有“双高”特性。统计数据显示，我国医疗保险的理赔发生率为6%~8%，其中企业补充医疗保险业务高达25%~30%，远远高于寿险0.3%~0.4%的水平。这决定了健康保险的经营主体在建立初期就需要在理赔、客户服务、运营平台建设等方面投入大量人力和物力。
第六，专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长。从寿险经营规律看，一般情况下寿险公司经过7~9年的时间就可以实现盈利。专业健康保险公司初期投入更大，医疗风险管控难、运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期比寿险公司更长，一般需要8~10年才能实现盈利。
健康保险特殊的经营特点和经营规律，客观上决定了必须将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，建立单独的监管制度和体系，实施单独监管，最主要的内容包括两个方面：一是建立专门的组织机构，专门从事健康保险的监管；二是根据健康保险的经营特点，建立涵盖健康保险行业准入、统计精算、偿付能力评估、承保理赔、信息技术、第三方管理等方面的专业化的经营标准和监管制度。
在行业准入方面，需要建立更为严格的行业准入制度，确保经营主体具备良好的经营资质和专业能力，确保健康保险在良性发展的前提下满足社会需要。
在统计精算和信息技术建设方面，由于健康保险的定价基础与财险、寿险不同，需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，正确识别和评估业务风险，为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。由于涉及医疗服务机构和政府社保部门，需要搭建与医疗服务机构和政府社保部门互联互通的信息技术系统，建立直接结算平台，实现医疗数据的实时共享，有效防范医疗风险，方便客户费用结算。
在偿付能力监管方面，既要考虑健康保险业务发展对资本金的一般性要求，也要考虑健康保险业务的特殊性，如政府委托业务根据各地社保政策的不同，承保条件的差异很大，往往通过设定起付线和止损线等方式与政府建立风险共担、利益共享的机制，这种偿付机制既不同于一般的寿险业务，也不同于普通的商业健康保险业务，对政府委托业务就需要建立单独的政府委托业务偿付能力监管制度。此外，还要考虑到医疗费用自然上涨的长期趋势对健康保险、尤其是长期健康保险对偿付能力的严格要求，建立规范的偿付能力监管标准。
在承保理赔方面，由于被保险人的健康风险影响因素复杂，逆选择和道德风险问题比较突出，对承保理赔的专业技术要求较高，这就需要监管部门站在行业的高度，制定健康标准认定、不同类型疾病的临床路径等行业技术标准，提高承保理赔管理制度的规范化和标准化水平。
在第三方管理方面，由于第三方管理通过整合客户资源、统一处理理赔案件和维护医疗网络，可以提高对医疗服务机构的议价能力和话语权，从而能够在确保被保险人获得适宜医疗服务的同时，较好地控制医疗成本，提高服务效率和经营效益。监管部门需要将第三方管理作为新兴领域加以培育，明确相应的经营标准，积极鼓励经营主体开展第三方管理业务。
我国健康保险的专业化经营已经开始并取得了初步成效，但还有很长的路要走，也需要通过单独监管得到持续推动。实施单独监管，有利于进一步提高健康保险的专业化经营水平，有利于进一步规范市场竞争秩序，通过建立单独的健康保险核算制度和考核机制，改变用其他业务利润补贴健康保险业务、市场费率无法真实反映健康保险业务成本、业务风险被严重低估、赔付率居高不下、经营入不敷出等现象，有利于从行业层面加强对健康保险发展的统一规划和推动，有利于加强宏观层面的政策协调，为健康保险创造更加良好的发展环境。
（作者：中国人保集团副总裁、中国人民健康保险股份有限公司总裁 李玉泉）
网页链接：http://insurance.hexun.com/2011-07-13/131389114.html
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→ 健康保险专业化经营呼唤专业监管
2011-07-13
7月7日晚，美国《财富》杂志发布了2011年世界500强企业最新排名，中国内地保险企业有中国人寿、中国人保、中国平安、中国太保集团4家上榜。其中，中国人保今年是连续第二年入榜，以年营业收入325.79亿美元排名第289位。中国人寿、中国平安、中国太保分别排名第113位、第328位和第467位。
《财富》杂志世界500强排行榜是衡量全球大型公司的最著名、最权威的榜单，由美国《财富》杂志每年发布一次。2010年，中国人保以年营业收入231.16亿美元成功跨入世界500强企业行列,首次上榜就名列第371位。今年，中国人保成功挺进世界500强企业前300位，榜单排名较去年首度入选跃升了82位。
连续跻身世界500强且位次劲升，显示出中国人保这家与新中国同生共长的老牌保险公司经营实力和品牌价值的显著提升和巩固。自2007年以来，中国人保集团坚定地实施新的发展战略，打造了快速发展的新格局，实现了业务收入、资产规模历史性跨越，2010年中国人保实现总收入2647亿元，是2006年775亿元的3.4倍，年均增长35.8%，超过行业同期年均增速8.8个百分点，成为我国保险业最具成长性的保险金融集团；形成了均衡发展的新格局，人身险资产在集团资产中的占比由2006年的4%上升到2010年的48.6%，投资金融板块管理总资产占集团管理总资产的比重由2006年的1%上升到2010年的51%，新兴业务板块成为集团业务收入、资产规模持续增长的重要驱动力；形成了协同互动的新格局，交叉销售保费收入由2007年的4600万元增长至2010年的88亿元，相当于一家中型保险公司全年保费收入，资源配置效能的提升对集团业务发展的支持能力不断增强；构建起多元盈利的新格局，在2009年主要业务单元实现全面盈利历史性突破的基础上，2010年集团整体盈利再创历史新高，净资产收益率近18%，远高于国际金融保险集团11.2%的平均水平。
正是基于对中国人保整体实力和未来发展潜力的高度认可，近期，全国社保基金理事会投资100亿元入股中国人保，成为中国人保的战略投资者，这标志着中国人保整体改制上市工作向前迈进一大步，建设一流的保险金融集团翻开了崭新一页。
中国人保集团董事长、总裁吴焰年初表示，“十二五”期间，中国人保将加快转变发展方式，巩固扩大发展成果，继续改革重组整合创新，力争在2015年建设成为综合实力雄厚、盈利能力突出、整体运营高效、服务能力领先的一流保险金融集团，并挺进世界500强前150位。
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→ 中国人保再次荣登世界500强 排名劲升82位
2011-07-08
由全国妇联主办，全国妇联妇女发展部、全国心系系列活动组委会、陕西省杨凌示范区妇联承办，中国人民健康保险股份有限公司支持的农村妇女“两癌”免费检查项目健康知识大课堂暨干村课堂目前在陕西杨凌“全国妇女培训基地”举行。
全国妇联妇女发展部巡视员牛丽华出席活动并讲话，陕西省妇联党组副书记、副主席井剑萍，全国心系系列活动组委会副主任刘小平、中国人民健康保险股份有限公司团体保险部总经理助理李晓军，杨凌示范区、杨凌区等有关领导，妇保专家、农村妇女代表等200余人出席活动。
牛丽华巡视员指出，全国妇联、卫生部密切合作，积极推动农村妇女“两癌”免费检查政策出台和项目实施。在各级卫生部门和妇联组织共同努力下，全国共有689.1万名农村妇女接受了宫颈癌检查，90.7万名妇女接受了乳腺癌检查。
举办妇女健康知识大讲堂暨农村妇女“两癌”免费检查宣传活动，就是要把重大的卫生公共服务项目、卫生健康优惠政策及妇女健康知识宣传到基层，帮助妇女提高健康保健意识，掌握基本的健康保健和疾病防控知识，增强参与“两癌”等疾病检查的自觉性和主动性。
作为全国农村妇女“两癌”免费检查项目宣传活动的支持单位，中国人民健康保险股份有限公司团体保险部总经理助理李晓军在活动中进行了发言，他在讲话中呼吁有爱心和社会责任感的企业加入到关爱农村妇女健康行列中来，为提高妇女健康水平尽一份心，出一份力。
据介绍，全国妇联将继续深入开展“两癌”免费检查宣传活动，组织医疗专家开展健康咨询、义诊，争取政府、企业资助、设立贫困母亲两癌救助专项基金和保险保障等方式，进一步推动农村妇女“两癌”免费检查项目的顺利实施。
相关链接：http://www.women.org.cn/allnews/25/18726.html
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→ 妇女“两癌”健康大课堂暨千村课堂启动
2011-06-29
陈兰（化名），四川省达州市一位15岁的孤儿，与爷爷奶奶一起生活。2010年9月18日，陈兰正在家里做作业时，突然感觉颈部疼痛，随后四肢无力，送往医院进行抢救并转入重症监护，被查出重症肌无力，医院发出病危通知书。因为经济拮据，负担不起医药费，医院曾让她出院。后来，爷爷想到当年9月1日“中国儿童保险专项基金”刚刚为陈兰捐赠过一张50元的保险公益卡，抱着试试看的想法，拨通了保险公司的报案电话。
人保健康四川分公司达州中心支公司接到报案电话后，及时到医院看望并按照赔付流程给予了赔付。
由于得到了及时赔付，陈兰的病情得到顺利救治。虽然她目前还没有完全康复，但病情出现好转，已经能下地走路，正在进行康复训练。陈兰的爷爷奶奶对人保健康的及时赔付表示衷心感谢，并专门写了感谢信致谢。
使陈兰获得救助的保险公益卡，是“中国儿童保险专项基金”公开招投标确定的一款重大疾病公益保险产品，能为一个儿童提供每年10万元的重疾保障，低于市场上同类保险产品的价格，用慈善捐款购买后无偿提供给孤贫儿童。用保险来做慈善，起到了四两拨千斤的作用。这种机制不仅实现了保险与公益事业的结合，也成为用制度性的办法来解决儿童健康和医疗问题的一个创新之举。
保险与慈善相结合
保险与慈善相结合创新儿童大病救助机制的起因，还要从一个感人的故事说起。
2009年2月16日，国务院总理温家宝在天津考察期间遇到河北的白血病患儿李瑞。当得知李瑞因为家庭贫困看不起病，母亲准备带他回老家时，温家宝非常难过，当即嘱咐随行工作人员安排孩子到北京治病。随即温家宝提出“可着手研究建立儿童大病救助金制度”的要求，并在2009年2月28日与网友交流时提出，要发动社会力量共同建立帮扶机制，拉开了通过制度解决此类重大难题的序幕。
2009年4月，“中国儿童保险专项基金”创新推出儿童大病救助机制。即：利用保险的杠杆作用实现对孤贫儿童重疾保障体系的补充，变事后的救助为事前的风险防范。
2009年7月，中国儿童少年基金会与民政部联合启动了“孤儿保障大行动”，旨在为全国71.2万名孤儿提供重大疾病公益保险。
基金通过向社会公开招投标确定的少年儿童常发重大疾病公益保险产品，针对少儿重大疾病的特点设计，依照“保本不盈利”的原则，最终选定承保公司为中国人寿保险股份有限公司和中国人民健康保险股份有限公司。
该公益保险产品为中国儿基会专属，保费仅为每份50元，远远低于市场上同类个人商业保险产品的价格。被保险儿童在确诊罹患包括恶性肿瘤（含白血病）、肾衰竭、重型再生障碍性贫血、重大器官移植等12种少年儿童常发重大疾病时，可获得10万元的一次性赔付。
为了动员更多公众的参与，该基金于2010年5月又启动“爱心1+1”大型公益行动，捐赠50元善款为1名孤儿提供一份重大疾病公益保险，就能以同样的价格为自己身边的1名孩子购买一份同款公益保险。
据人保健康北京分公司总经理黄立兵介绍，该产品的设计投放仅仅用了不到两个月的时间，无论在产品开发、报备方面，还是系统上线、客户服务方面，都无不体现出“创新”这一理念。
北师大壹基金公益研究院院长王振耀给予这个基金的评价是：这是用制度性的办法来解决亿万少年儿童健康和医疗问题的一个探索，是一种新思路。
中国保监会主席助理陈文辉表示，“儿童保险专项基金的创意非常具有开创性，可以起到四两拨千斤的作用。”借助保险的机制可以更有效地分配社会资源，变大额资助为小额资助，从而大大提高了捐款效应、惠泽总量和资助效果。
40万名儿童获得重疾保障
虽然项目实施的时间很短，但借助保险与慈善相结合的创新机制为孤贫儿童提供重大疾病保障的初衷已初见成效。“中国儿童保险专项基金” 也从全国2000多个慈善基金会及数万个公益项目中脱颖而出，获选“2010中国年度慈善事件”，并被评为“2010新浪公益年度回顾”的“创新公益”典范。
据了解，至今，“中国儿童保险专项基金”已完成约40万份儿童重大疾病公益保险的发放。目前已覆盖了北京、天津、青海、四川、山西等19个省市（区）的孤贫儿童，其中受益孤儿超过15万名。截至目前，已经赔付的案例包括恶性肿瘤、急性肾功能衰竭、重症肌无力等多个病种。
“中国儿童保险专项基金”管理委员会主任宋立英介绍，中国儿童保险专项基金办公室非常重视公益保险的发放、各项服务及理赔工作。“受捐儿童一旦确诊出现约定疾病，即可向基金办公室提出理赔申请或者直接拨打保险卡上注明的承保公司的客服热线。符合理赔条件的，在提交常规必要材料后，即可获得理赔。理赔时间一般在10个工作日以内，让家长有能力使孩子得到快捷有效的救治。”
据了解，自2010年5月至目前，人保健康北京分公司已累计承保北京、天津、青海、四川、辽宁、吉林、安徽、云南、河南等9个省份的孤贫儿童107448人，总保障额度累计超过107亿元人民币。截至目前，人保健康北京分公司累计接受理赔报案20余起，除正在调查的5起案件外，符合条件的理赔案件均已完成实际赔付。
黄立兵表示，由于公益保险卡发放涉及的环节较多，特别是孩子生病时其监护人可能报案不及时，会在一定程度上导致赔付滞后等问题。考虑到孤贫儿童的具体情况，该款公益产品还专门设计了一项两年理赔追溯期的特殊条款。事实上，按照精算数据测算，承保这个公益保险是不赚钱的。
福彩为孤儿送保障
今年“六一”前夕，河南省民政厅、河南省慈善总会利用河南省福利彩票公益金，借助中国儿童少年基金会“中国儿童保险专项基金”，为河南省4万多名孤贫儿童送去重大疾病公益保障，这项保障于2011年6月1日零时起正式生效。开创了福彩公益慈善事业与保险相结合参与社会管理的先河。
据河南省民政厅副厅长孟超介绍，本次获赠公益保险的河南儿童，包括近3万名孤儿和中国儿童福利示范区的1.2万多名贫困儿童。河南省民政厅自2011年起启动“点亮生命计划——贫困儿童大病救助项目”，希望通过多种举措，探索儿童大病社会救助之路，其中就包含有孤儿重大疾病公益保险的项目。
孟超表示：“福利彩票是目前参与人数最多、筹集资金量最大的公益慈善事业。我们希望来自福利彩票的公益金能够产生最大的公益效益，实实在在地惠泽更多的儿童。”
王振耀评价说，这次河南民政厅和河南省慈善总会的尝试将为儿童大病救助制度的建立提供宝贵经验，对于完善我国儿童福利体系必将产生积极的促进作用，极具推广和示范效应。
据了解， 中国儿童保险专项基金通过企业募款、个人捐款及海外筹款等多种渠道筹集善款。截至2011年5月底，中国儿童保险专项基金已募集善款2100多万元。
多方呼吁：
用保险建立儿童大病救助制度
王振耀说，儿童福利是所有福利的基础，儿童福利中孤儿和儿童大病救助是两个基石，需要全社会达成共识，并全方位推进。如果全国3亿儿童都拥有保险的话，按中国儿童保险专项基金的公益价格推算，150亿元就能把儿童大病救助这件事做起来，通过财政、福利彩票金等渠道，资金不是最大的问题。如果能以政府为主导，结合各地情况和经验，全面建立全国统一的儿童救助或儿童保险制度，就能从总体上解决儿童大病救助问题。
“我们希望社会各界能够充分重视，保障孤贫儿童在学习、生活等各方面的权益，参与到社会公益和慈善事业中来，这不仅将大大节约社会资源和社会成本，同时也将为祖国造就大批栋梁之材，这是一件功在当代、利在千秋的好事。”黄立兵说。
“保监会支持保险行业通过慈善等方式勇担社会责任，鼓励保险公司及保险从业人员积极参与这一创新机制。保险公司应不断创新产品，切实做好服务，将每一分善款的关爱体现到优质可靠的保险服务中，让千千万万‘小李瑞’们在爱心和保险的呵护下，享受无忧无虑的成长时光。”中国保监会主席助理陈文辉表示。
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→ 公益保险：创新儿童大病救助机制
2011-06-28
主持人：各位搜狐的网友大家好，欢迎您收看金融智库栏目，今天做客金融智库的嘉宾是人保集团副总裁、人保健康党委书记、总裁李玉泉先生，李总你好。
李玉泉：你好。
人保集团副总裁、人保健康总裁李玉泉
开业五年已实现连续两年盈利的秘诀
主持人：我们了解到，人保健康2010年实现净利润0.54亿，在开业5年就已经连续两年实现盈利。哪些因素促成了人保健康打破健康险公司通常需要8至10年才能实现盈利的国际通常惯例？
李玉泉：有五个方面的因素：
第一，是保监会、集团公司的正确领导。
第二，就是我们系统上下全体干部员工不懈的探索，积极的创新，大家超常规的努力和付出，这是很重要的一个原因。
第三，我们通过这几年不断的探索，对健康险的风险特点和经营规律应该说了解得越来越清楚了，我们有针对性地对健康保险的经营风险采取了有效措施，所以取得比较好的成效。我们在产品开发、承保、理赔、信息技术、客户服务方面，采取一系列的有针对性的措施。
比如说我们整个系统是大集中——理赔大集中、核保大集中、财务管理大集中，信息技术也是大集中的。另外我们在承保、理赔方面采取了三位一体的风险管控机制。健康险大家都知道，风险管控是最难的，如果风险管控不到位，做得越多亏损越多，我们通过前三年不懈的探索和努力，已经实现了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”，这样的“三位一体”的医疗风险管控机制。
这个模式跟传统的经营健康险业务的保险公司是不一样的。其中，“病前健康管理”是指，传统模式只是一个事后报销，报销以后进行赔付核查，我们现在不仅对整个医疗过程进行监督和管控，而且更主要的是，对我们的客户进行健康管理，通过客户健康状况的监测、分析、评估，有针对性地提出一些管理的建议和咨询，让他形成一个健康的生活方式，减少疾病的发生，这样以预防为主的健康管理措施，从源头上解决了健康险的理赔风险问题。这些健康管理措施很受客户欢迎，也符合国家以预防为主解决健康问题的倡导。
“病中诊疗监控”是指，如果客户没有采取有效的健康管理措施，危险因素多了，最后量变到质变，转化成疾病，必须到医院看，从他进入医院那一刻开始，我们就对整个过程进行监控，通过对医疗行为的监控和干预，减少不合理的医疗行为。
“病后赔付核查”是指，客户看完病之后，他要拿着相关单据来公司报销，也可以通过“社保通”、“医保通”等系统，由我们公司跟医院和社保局直接结算，病人出院时，只承担自己所应该承担的那一部分，其他部分我们跟医院来直接结算。在这个过程中，我们要全面细致地审核客户的医疗费用支出，剔除不合理成分；对于疑难案件，要调查核实，控制道德风险。
“三位一体”的医疗风险控制机制，有效控制了医疗风险，防止了过度医疗行为，使公司的健康险业务实现了较好的承保盈利。
第四，由于中国经济整体向好，资本市场总体上还是不错的，所以我们投资收益的情况也比较好。“十一五”期间，我们公司平均收益率是7.36%，这一块给我们带来较好的收益，或者说给我们连续两年的盈利也做了很大的贡献。
第五，艰苦创业的低成本发展策略得到有效的实施。主要表现在三个方面，一是我们公司的组织架构设置跟其他保险公司是不一样，是全面创新的。我们是扁平式的管理，总公司是管理决策中心，省级分公司是销售和管理中心，地市级机构是销售服务中心。我们省级分公司同时还要负责省会城市的市场开拓和业务管理，不设省会城市分公司；扩大地市级机构的业务覆盖范围，原则上不设县区级机构。这样一来，既缩短了机构管理链条、提高了执行效率，又有效地控制了机构建设成本，这个模式跟人家是不一样的。
另外，在人力资源配制和管理上，我们控制得非常严，有一套严格的程序。我们提倡一人多岗，一岗多能。一个人要兼几个岗，不是一个萝卜一个坑。编制方面，我们一般新设置的省级分公司只有26个正式员工编制。在管理上是下管两级，和一般保险公司不同，一般保险公司总公司管到省公司，而我们总公司要管到地级市机构。
还有一个，在平常的费用成本管控方面，我们采取了很多积极有效的措施，综合费用率呈逐年下降趋势，这几年我们跟其他公司的健康险业务费用率比较，始终处于比较低的水平，比人家大概低两个点左右。
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→ 搜狐网金融智库高端访谈--李玉泉：多种形式服务医疗保障体系建设
2011-06-01
5月25日，在辽宁分公司调研期间，公司党委委员、副总裁冯祥英拜会了沈阳市市委常委、常务副市长顾春明、副市长祁鸣。
冯总首先代表公司党委、总裁室感谢当地政府对公司业务发展的大力支持，并介绍了公司成立的背景、良好的经营现状和积极参与各地医疗保障体系建设的进展情况，重点介绍了公司“湛江模式”实现参保群众、政府、医院和保险公司多方共赢的主要经验，以及中央领导同志对“湛江模式”的批示精神，并就如何进一步参与沈阳市多层次医疗保障体系建设提出了相关建议。
沈阳市市委常委、常务副市长顾春明、副市长祁鸣介绍了目前沈阳市医疗体制改革的进展情况，并对人保健康的工作给予了高度评价，希望深化与人保健康的合作，进一步推进医保制度改革，希望人保健康在国家政策法规允许的情况下，进一步参与医改，助力医改。
沈阳市政府秘书长闫秉哲、副秘书长田家以及市人社局、市卫生局、市财务局、市金融办等有关部门负责人参加了会谈。
相关链接：
1、5月26日版《沈阳日报》：
2、《沈阳新闻》视频：
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→ 冯祥英副总裁拜会沈阳市委、市政府领导
2011-05-31
https://insurance.hexun.com/2011-05-31/130121035.html
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→ 和讯网访谈:戒烟控烟任重道远 投保者或因吸烟受累
2011-05-31
新疆分公司在本次客户节中，把关注服务质量，聚焦民生热点作为一项重要内容做实做好，以促成服务落地、破解难点问题作为工作的突破口，在重点业务领域下功夫、务实效，从“服务三农、便民利民”的角度出发，进一步抓好专项调研，了解农牧民保险需求，针对农牧民进一步优化和完善服务内容、服务措施。
分公司成立了专项工作小组，由总经理室成员、渠道负责人和具体工作人员组成，以“农牧民最关心、最迫切解决的问题”为出发点，自5月19日开始，调研组一行深入乌鲁木齐周边达坂城区进行调研。调研组成员走村串户，下到农村、深入农民家中，走上田间地头，与农牧民亲切攀谈，了解他们对于保险产品和服务需求，认真听取记录他们的意见和建议。
调研工作结束后，根据汇总的材料分析，由于乌鲁木齐地区辽阔，农牧民居住分散，地理位置较为偏远，来往交通不便等因素，部分农牧民出险后将大量的时间浪费在往返的路程上，客观上造成了理赔不便等问题。
为了解决这一问题，分公司克服人手少、时间短等实际困难，采取特事特办、优先处理的工作原则，制定了工作时间表，以期尽早解决这一问题。对于条件成熟的地区，分公司将加强与医疗卫生机构的联系，推进与医院建立定点合作关系，推广院方端实时结算程序，实现农牧民就医、理赔的一体化服务；对于尚未具备条件的地区，公司将抽调工作人员，派驻到当地，协助农牧民做好出险后理赔事宜。目前，分公司已初步就解决达坂城区农牧民新农合补充医疗保险理赔不便的问题提出了解决方案。
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→ 新疆分公司客户节服务三农 便民利民
2011-05-30
客户节开始以来，天津分公司认真部署、及时行动，根据活动安排，自5月25日开始，分公司举办了“让我们的生活更健康”主题大讲堂，以健康进企业为主要方式相继开展此类活动。
5月25日，首场讲座在中国移动天津分公司举行。中国移动天津分公司近百名女性员工参加了讲座。分公司特邀讲师以“关爱女性健康”为主题，介绍了女性健康基础知识、妇科炎症危害、妇科恶性肿瘤、远离乳腺疾病等4个方面的内容。讲座上还安排了客户提问、听众抢答等互动环节，近两个小时的课程结束后，参会人员意犹未尽，踊跃与讲师进行咨询，就女性常见疾病诊疗与日常保健问题进行探讨。
会后，公司工作人员为参会人员发放了健康通讯。活动受到了客户单位的欢迎，希望公司能够经常举办此类活动，促进双方的交流和健康知识的传播。
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→ 天津分公司健康进企业 走进中国移动
2011-05-30
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