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以参与社会保障体系建设、经办政府委托的医保项目为突出亮点的新医改“湛江模式”，今年上半年向全国范围进一步推广，试点取得了新突破。 　　来自中国人保集团旗下中国人保健康的数据显示，今年上半年，该公司累计承保政府委托业务320个项目，同比增长66.70%；实现保费收入22.55亿元，同比增长60.39%；服务人群达到4340万人，同比增长67.67%；覆盖范围进一步扩大至24个省（自治区、直辖市、计划单列市）的107个地市；政府委托业务的市场份额达到52.99%，高于第二位30.16个百分点，处于绝对领先的位置。 　　在北京，新医改“湛江模式”在今年启动了第一例试点。2011年1月12日，北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司就新农合“共保联办”项目达成一致，签订合作协议并启动运行，这是北京市首次引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理。 　　像全国很多地区一样，平谷区政府开始引入商业保险机制参与原本由政府一手打造的社会医疗保障体系建设，按照双方的构想，通过试点为北京市其他地区的社会医疗保障体系建设探索出一条适宜的发展模式，促进北京市城乡居民公共服务均等化和城乡一体化建设。 　　“湛江模式”正在走向全国，政企双方的牵手合作，能否将政府支持的优势转化为企业现实的生产力？市场正在拭目以待。但有一点可以肯定，在一个地区能够率先引入商业保险机制参与由地方政府统揽的社保项目，首先是实现了观念上的破冰。眼下，越来越多的地方政府迈出了观念破冰的“第一步”。 　　平谷的选择 　　2010年，北京市平谷区参加新农合的人数为22.9万人，参合率达到99.6%，筹资总额约1.2亿元，但新农合基金已经开始超支了。这一超支并不打紧，但根据新农合的历史赔付数据，平谷区医疗费用年增长率已经达到15%以上，在筹资标准不变的前提下，预计2011年平谷区新农合基金超支将进一步加大，这将给平谷区政府带来很大的财政负担。 　　根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，政府的意向非常明确，鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。 　　在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下，新医改“湛江模式”获得了认同和肯定。为有效提升新农合的管理服务水平，增强新农合的抗风险能力，北京市平谷区政府在与中国人保健康充分沟通的基础上，结合平谷区实际，最终决定引入商保合作，参与当地新农合事务的管理和服务，合作期限为五年。 　　“该项目的签约，在北京市开创了商业保险开展政府委托业务的两个‘第一次’：第一次以风险保障的模式经办新农合基本医疗保险；第一次以共保联办的模式与社会医保经办部门开展合作。”中国人保健康北京分公司主持工作的副总经理黄立兵介绍说。 　　根据试点要求，平谷区新农合“共保联办”项目以“不降低参合农民保障水平”为前提，合作双方须坚守“政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作”的原则。 　　目前，北京市平谷区新农合基本医疗基金总额为1.2亿元，项目承保后，中国人保健康将承接50%的基金总额，为北京市平谷区22万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。 　　根据中国人保健康“湛江模式”的试点经验，商业保险市场机制的引入，能够在一定程度上控制新农合基金的不合理支出。在平谷区试点项目上，中国人保健康同样配备了专业的审核人员、信息分析人员和医学专家等，与平谷区农管中心建立起单证审核、驻院代表、医疗巡查队伍，力求将管理与服务接口前置到定点医院；以“社保通”系统为基础，实现平谷区目前5家二级医院、18家乡镇卫生院、130余家村级卫生服务站的信息化全覆盖，包括医院信息系统、移动远程巡查系统等，消除手工处方和手工报销，加强了诊疗过程中的前置监控管理。 　　诊疗风险可控 　　“通过对平谷区区内各级定点医院、部分社区卫生服务站的调研，包括对现有数据的分析，基金超支的主要原因除了筹资水平偏低外，同时与诊疗环节的管理机制相对薄弱有关，这一问题可以通过机制优化、加强管理等手段解决。”黄立兵对记者称。 　　一直以来，参保人员在各大医疗机构的诊疗环节，社保管理机构及商业保险公司难以介入，医疗风险相对集中并且难以管控。为此，中国人保健康总公司及北京分公司提供专项经费，帮助平谷区新农合信息系统改造升级，在原有的基础上实现乡镇级卫生院及社区卫生服务站网络的全覆盖。 　　“手工处方和手工报销的消除，将进一步提高报销的时效性和准确性，加强对诊疗数据的监控和分析，有助于定期调研平谷区新农合定点医疗机构的诊疗情况。”黄立兵对记者称。 　　据统计，平谷区参合农民约为23万人，中国人保健康根据工作需要组建了一支驻院代表队伍，主要从事政策宣传、案件审核、医院巡查、数据分析等工作，以达到提升服务水平、加强管理、减少不合理医疗费用支出的目的。其中，由中国人保健康负责驻院代表的招聘、培训及管理，并承担这一人力成本，平谷区政府则对驻院代表的工作进行监督监察和考核评估。 　　“主要通过抽调专业人员和招聘高素质医疗人员这两种方式组建驻院代表，目前已有17人到岗，均为临床、护理等医疗相关专业人员，其中不乏医学博士、硕士，主任医师、主治医师等具备中高级专业职称的约占40%，其余专业人员也将于近期到位。”黄立兵介绍说。 　　数据显示，自“平谷新农合共保联办办公室”成立以来，双方共同组成的服务队伍加大了单证审核、现场调查的工作强度，单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件，区内医院住院病人做到应查尽查。公司每月向平谷区农村合作医疗管理中心上报新农合的赔付清单报表，每季度提交新农合运行情况的分析报告，基金的使用情况、成本的投入情况、驻院巡查情况和信息平台的使用情况，以确保运行机制的公平、公正、合理。 　　上半年，中国人保健康在全国各地的试点中，联合办公的普及率接近95%，这为“病前健康管理、病中诊疗监控和病后赔付核查”的“三位一体”医疗风险控制机制的有效落实奠定了基础。 　　贵在“可持续” 　　新医改方案正式实施以来，政府委托商业保险机构经办社保项目的试点，在全国诸多地区铺开，业务覆盖面正在不断拓宽。各大参与试点的保险公司进一步深化与政府相关部门的合作，立足于已有的业务项目积极拓展政府委托业务的范围，如补充工伤保险、自费医疗补充保险等新型业务。 　　在云南，中国人保健康在成功经办11个地州城镇职工大额补充医疗保险的基础上，又积极协助政府研究制定城镇居民补充医疗保险方案，目前已经与昆明、红河、楚雄等13个州市就开展城镇居民大病补充医疗保险签订了合作协议或达成合作意向。 　　在江苏，中国人保健康逐步形成了以城镇职工社保补充业务为核心、以自费医疗补充保险为特色的政府委托业务发展模式；中国人保健康天津分公司参与天津市“全民意外”保障工程，为天津300多万城乡居民提供意外和意外医疗保障；大连分公司则成功开拓补充工伤保险业务，实现了政府委托业务在此领域“零的突破”。 　　另一组数据则显示，经办业务呈现出可持续发展的态势。今年上半年，中国人保健康续保的216个政府委托业务项目中，85%的项目实现了续保条件的优化，其中云南、山东、江苏、河北分公司高赔付项目的续保条件全部得到优化。 　　在“湛江模式”的引领下，一系列以集中讲授、实践体验、专题研讨为特色的培训课程，提升了各地试点分公司参与政府委托业务的专业化管理技能。与此同时，许多地方政府以欢迎、主动的姿态积极寻求与商业保险公司的合作。上半年，中国人保健康经办的政府委托业务新增项目104个，同比增加了48个。 　　在提升专业化管理技能的过程中，健康管理手段一并被积极采纳，以期降低疾病发生率。记者在采访中获悉，目前，中国人保健康北京分公司正在积极与平谷区卫生局、疾控中心等相关部门研讨，并已启动部分健康管理项目，以共同推动平谷区参合农民的健康促进计划，降低参合农民的疾病发生率，达到整体控制新农合基金增长过快的目的。         网页链接：<a href="http://finance.people.com.cn/insurance/GB/15715532.html">http://finance.people.com.cn/insurance/GB/15715532.html</a> → 观念率先破冰：“湛江模式”走向全国 2011-09-21

编者按作为国内第一家专业健康保险公司，中国人保集团旗下中国人民健康保险股份有限公司在探索中国健康保险发展模式与盈利模式方面坚持不懈努力，取得了一系列令业界瞩目的成绩。尤其是近年来，中国人保健康坚持扁平化机构管理模式，创新机构布局，优化机构管理职能，拓宽组织管理幅度，有效节省了机构设立与管理成本，在创新发展中积累了可资借鉴的成功经验。为此，《保险周刊》今天刊发中国人保健康总裁李玉泉专门就此撰写的署名文章，敬请读者关注。 　　保险业一直是规模效益型行业，企业规模对企业效益有重要影响。对新成立的保险公司而言，机构扩张是扩大企业规模快速占领市场，尽快实现盈利的传统手段之一。一直以来，人身险公司在成立初期都是以网点全国性布局的方式快速铺设机构，以实现保费收入的快速增长，尽快提升市场份额。 　　坚持中心城市战略，创新机构布局 　　中国人保健康作为第一家专业健康险公司，一直努力探索具有自身特色的经营模式和盈利模式。与公司服务于国家医疗保障体系建设、服务于民众多层次多样化健康保障服务需求的发展战略定位相适应，在机构布局上，公司坚持中心城市战略，在基本医疗发展较为完善的二三线城市设点，以“服务新医改”为切入点，积极开辟健康保险市场的“蓝海”领域。 　　目前，公司下设25个省级分公司，91个地市级机构，83个区县级营销机构，机构布局已全面覆盖全国一线城市及重要的二三线城市。省、市两级机构比为1∶3.6，市、区县两级机构比为1.1∶1，大幅低于人身险业省、市和市、区县机构设置比例的平均水平。同时，公司的机构布局策略在适应公司发展战略定位上取得了明显效果。公司抓住国家医疗保障体制改革带来的政策机遇，利用在健康险领域的丰富经验和专业技术优势，为各地政府提供以各类社会补充医疗保险为主要保障责任的综合解决方案。目前与政府合作开办社会补充医疗保险业务的省级分公司占25家省级分公司的96%，地市级机构占91家地市级机构的68.5%。公司承办的政府委托业务已扩大至全国24个省（自治区、直辖市）的107个地市。 　　坚持省市机构营销，创新机构职能 　　在坚持机构布局创新的同时，公司又创新机构职能定位，弱化省、市两级机构的管理职能，强化销售服务职能，提升机构的单位产能。 　　传统保险公司实行的是“三级管理、一级展业”，即总、省、市三级机构均为管理机构，省、市两级机构是总公司管理职能的延伸。中国人保健康创新机构职能，实行“一级管理、三级展业”，即总公司是决策中心、管理中心；将省级分公司定位为区域销售服务和管理中心，既负责辖内分支机构的管理，又负责所在省会城市的业务销售与管理，公司不再在省会城市设立地市级机构；将地市级机构定位为销售服务中心，主要承担所在地市的区域销售和业务管理，同时负责下辖四级机构的管理工作，公司不再在地市级机构所在地设立支公司。 　　通过创新机构职能定位，公司节省机构布局成本约2000万元，同时极大地调动了省、市两级机构的业务开拓积极性，提升了单位机构的产能和盈利水平。目前，省级分公司本部直接开拓业务规模平均占到各省业务总规模的41%以上（不包括未设三级机构的直辖市和计划单列市），地市级机构直接开拓业务规模平均占到辖内机构业务总规模的80%以上。通过坚持省、市机构营销，创新机构职能，既有效控制了机构建设成本，又大幅降低了运营成本，提升了机构单位产能。 　　坚持深化管理，缩短管理链条 　　与机构职能的创新相适应，为推动省、市两级机构强化销售职能，公司在机构的日常管理中坚持扁平化管理，深化总公司管理幅度，缩短管理链条。 　　在业务运营管理方面，公司实行理赔大集中。理赔集中有利于增强理赔处理的规模效益，有利于保证人力资源的优化配置，降低公司运营的管理成本，同时较好地实现了理赔管理的流程标准化与精细化管理，降低了分支机构运行成本。目前，总公司年集中处理理赔案件约80万件，每天人均处理案件约85件，年审核拒付不合理医疗费用约5亿元，2010年公司短期险业务实现承保利润9700万元，有力地控制了赔付成本。 　　在内控合规管理方面，公司实行审计集中化管理。公司内部审计工作由总公司统一实施，实行集中化管理，在做好离任审计等规定审计项目的同时，公司确保每年通过效能监察、综合检查、专项审计、经济责任审计等方式，对系统机构进行一次全面审计检查，有效地防范和规避了内控风险。 　　在系统人员管理方面，总公司对系统机构实行下管两级的人员管理政策。为加强系统干部队伍建设，提高干部队伍素质，公司从干部队伍建设源头抓起，创新机构班子管理方式，深化总公司管理幅度，将省级分公司班子、部门负责人及地市级机构班子均纳入总公司审批范畴，重点加强对省公司班子和地市级机构班子的管理，坚持做到省、市两级机构负责人总公司统一面试、统一审批，严把用人关，有效杜绝干部任职上的人情现象、关系现象，进一步优化了队伍结构，增强了机构班子的责任感和执行力。 　　在员工培训管理方面，公司实行总部负责的系统全员培训制度。培训是公司应对市场变化，提升公司专业化水平，实现快速成长的重要手段。近两年随着公司业务的不断增长，公司各层面员工、各业务渠道都提出了加强培训工作的需求。总公司一方面持续不断地开展省级分公司班子、部门负责人及地市级机构班子的管理人员轮训，坚持每年举办“高级管理人员研修班”、“地市级机构负责人培训班”、“青年管理干部培训班”等常规培训项目；另一方面加大对系统普通员工的培训力度，实施“省级分公司培训推广年”项目。总公司采取多种方式整合培训资源，挖掘内训师资，创新培训方式，将系统非销售序列正式员工的培训工作纳入总公司统一管理，进一步统一系统员工思想，提升一线员工岗位技能，使培训真正成为公司发展的助推器。 　　近几年，健康保险行业呈现快速发展势头，但总体看仍处于起步阶段，我国健康保险行业的现状，要求中国人保健康必须通过创新来解决生存和发展问题。“十二五”期间，中国人保健康将坚持不懈地进行探索，勇于创新，进一步完善公司的经营机制和发展模式，使创新真正成为推动公司不断前进的强大动力，将公司建设成为理念先进、制度科学、技术领先、影响广泛的大型专业健康保险公司。 → 创新是推动健康险行业发展的强大动力 2011-09-14

→ 人保健康团体意外险提前4个月完成全年任务 2011-09-06

→ 人保健康上半年标保和规模保费双双进入人身险十强 2011-09-05

保监会最新公布的2011年上半年人身险行业标准保费和规模保费数据显示,今年上半年，人保健康实现标准保费34.96亿元，规模保费71亿元,分别位居人身险公司第八位和第十位，增长幅度均大幅超过行业平均水平。 　　据了解，上半年，人保健康努力提高经营管理的专业化和精细化水平，在“效益、特色、能力”三个方面继续狠下工夫，在整个人身险行业保费增速明显放缓的市场环境下，标准保费、规模保费增长幅度分别达到了51.46%和22.24%。其中，直销渠道发展迅速，超过银邮渠道成为保费占比最高和增速最快的销售渠道。 　　通过积极推广“湛江模式”，该公司服务国家医疗保障体系建设的广度和深度进一步提高。上半年，该公司承保的政府委托业务项目达到320个，覆盖24个省的107个地市，服务人群4340万人，政府委托业务市场份额达到52.99%。         据了解，通过深入研究社会保障政策，人保健康不断提升政府委托业务的精细化管理水平，续保的216个政府委托业务项目中，85%的续保项目实现了承保条件优化，接近95%的政府委托业务实现了联合办公，为“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的三位一体医疗风险控制机制的有效落实奠定了坚实的基础。          网页链接：         <a href="http://insurance.zgjrw.com/News/201192/Insurance/167127233900.shtml">http://insurance.zgjrw.com/News/201192/Insurance/167127233900.shtml</a>         相关转载：         人民网、搜狐网、和讯网、凤凰网、中国金融网、中证网、华龙网、新民网、搜狐社区、证券之星、中金在线、中国广播网等 → 人保健康两项保费数据进十强 2011-09-05

中广网北京9月1日消息中国保监会最新公布的2011年上半年人身险行业标准保费和规模保费数据显示,中国人民健康保险股份有限公司上半年实现标准保费34.96亿元，规模保费71亿元,分别位居人身险公司第8位和第10位，增长幅度均大幅超过行业平均水平。 　　上半年，中国人保健康认真贯彻落实保监会和集团公司的各项工作部署，牢牢把握“转方式促发展、强合规增效益”工作主基调，努力提高经营管理的专业化和精细化水平，在“效益、特色、能力”三个方面继续狠下功夫，各项工作取得了良好成效。 　　上半年,该公司业务快速增长，在整个人身险行业保费增速明显放缓的市场环境下，标准保费、规模保费增长幅度分别达到了51.46%和22.24%。其中，直销渠道发展迅速，超过银邮渠道成为保费占比最高和增速最快的销售渠道。通过增资扩股，该公司注册资本增加至36.46亿元，资本实力进一步增强，偿付能力充足率明显提升，为公司业务发展提供了坚实保障。 　　通过积极推广“湛江模式”，不断创新参与社会保障体系建设的途径和方式，该公司服务国家医疗保障体系建设的广度和深度进一步提高。上半年，该公司承保的政府委托业务项目达到320个，覆盖24个省的107个地市，服务人群4340万人，政府委托业务市场份额达到52.99%，在保险行业中处于绝对领先地位，已成为保险业政府委托业务市场份额最大、项目种类最齐全的保险公司。 　　作为国内健康保险专业化经营的先行者和引领者，中国人保健康坚持把强化专业能力建设作为加快转变发展方式的重要手段，把做大做强健康管理平台作为加快转变发展方式的核心支柱。通过深入研究社会保障政策，该公司不断提升政府委托业务的精细化管理水平，续保的216个政府委托业务项目中，85%的续保项目实现了承保条件优化，接近95%的政府委托业务实现了联合办公，为“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的三位一体医疗风险控制机制的有效落实奠定了坚实的基础；通过与政府相关部门和大型医疗机构的合作，该公司不断创新健康管理服务方式，增强健康管理服务能力，将健康教育、健康指导等健康管理服务与理赔医疗巡查有机结合，有效发挥了健康管理促进业务发展、控制医疗风险的重要作用。         中国人保健康有关负责人表示，为顺利实现“十二五”良好开局，公司全体干部员工将认真学习领会胡锦涛总书记“七一”重要讲话精神，全面贯彻落实保险业“十二五”规划工作会议、2011年上半年保险监管工作会议和中国人保集团2011年半年工作会议的各项决策部署，进一步统一思想，坚定信心，加快发展，提升效益，确保全面完成今年各项任务目标。              网页链接：<a href="http://www.cnr.cn/newscenter/gnxw/201109/t20110901_508445961.shtml">http://www.cnr.cn/newscenter/gnxw/201109/t20110901_508445961.shtml</a> → 人保健康标准保费跻身人身险公司十强 2011-09-05

→ 总公司市场部市场处招聘启事 2011-08-29

一、健康保险单独监管有两个最主要的内容         对健康保险实行单独监管，最主要的内容包括两个方面：一是建立专门的组织机构，专门从事健康保险的监管；二是根据健康保险的经营特点，建立涵盖健康保险行业准入、统计精算、偿付能力评估、承保理赔、信息技术、第三方管理等方面的专业化的经营标准和监管制度。         在行业准入方面，要建立更为严格的行业准入制度，确保经营主体的经营资质和专业能力。根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，并搭建与医疗服务机构互联互通的信息技术系统。偿付能力监管既要考虑健康保险业务发展对资本金的一般性要求，也要考虑健康保险业务的特殊性，还要考虑到医疗费用自然上涨的长期趋势对健康保险尤其是长期健康保险对偿付能力的严格要求。在承保理赔方面，要站在行业的高度，制定行业技术标准，提高承保理赔管理制度的规范化和标准化水平。在第三方管理方面，要将第三方管理作为新兴领域加以培育，明确相应的经营标准，积极鼓励经营主体开展第三方管理业务。         二、单独监管有利于加快推进健康保险发展         （一）实施单独监管，有利于进一步提高健康保险的专业化经营水平         对健康保险实施单独监管，可以推动经营主体根据健康保险的专业经营要求，建立单独的核算制度和考核机制，正确评估健康保险的业务风险和成本，加大在客户服务和风险管控等方面的投入，加快专业技术的开发和专业人才的培养，从而进一步夯实发展基础，提高专业化经营水平。         （二）实施单独监管，有利于进一步规范市场竞争秩序         一些兼营健康保险业务的经营主体，习惯沿用传统的财险或寿险的思维经营健康保险业务，缺乏专业的经营理念和经营能力。对健康保险实施单独监管，可以进一步加强对经营主体的指导和监督，规范竞争秩序，促进市场良性发展。         （三）实施单独监管，有利于从行业层面加强对健康保险发展的统一规划和推动         健康保险在我国发展时间短，专业经营尚处于起步探索阶段，基础建设比较薄弱，疾病发生率和医疗费用数据积累不足，还没有形成比较系统的政策法规和行业标准。对健康保险实施单独监管，可以从行业层面对健康保险发展进行统一规划，组织和调动全行业的力量，进一步加强对健康保险经营特点和经营规律的研究，完善相关行业标准。         （四）实施单独监管，有利于加强宏观层面的政策协调，创造更加良好的发展环境         目前一些部门和地方对新医改方案精神的理解还不够全面和准确，支持健康保险参与医疗保障体系建设的相关配套措施还不够完善。对健康保险实施单独监管，可以加强宏观层面的政策协调，推动相关政府部门和各级地方政府进一步转变行政理念，完善相关政策措施，推进健康保险深层次参与国家医疗保障体系建设。         三、有关健康保险监管的三个建议         （一）确立专业化的监管理念         对健康保险实施单独监管，需要坚持“理念先行”的原则，立足我国实际，积极学习借鉴国际先进经验，进一步深化对健康保险经营特点和经营规律的认识，进一步深化对健康保险社会管理功能的认识，进一步深化对新医改方案政策精神的认识，转变沿用寿险的方式和方法指导健康保险发展的思维，以健康保险的专业化经营要求为指导，加强顶层设计，将健康保险作为财险、寿险并列的第三领域进行培育，科学谋划和加快推动我国健康保险发展。         （二）建立专业化的监管组织体系         在中国保监会内部及下属的各派出机构内部设立专门的健康保险监管部门，负责制定和监督实施与健康保险发展相适应的准则和规范，进一步加强对各经营主体的指导和监督，提升健康保险经营的专业化水平。同时，加强与相关政府部门的沟通协调，为健康保险的发展争取更加有力的政策支持。         （三）完善专业化的监管制度框架         一是制定和完善准入制度。制定和完善健康保险的市场准入制度，提高经营门槛，规范准入程序，鼓励和吸纳更多的社会资本兴办专业健康保险公司。制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构经办医疗保障管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，优先鼓励专业健康保险公司参与医疗保障体系建设。积极创造条件，逐步实现健康保险业务由专业保险公司专属经营。         二是细化经营标准。制定统一的疾病发生率表和损失率表，完善健康保险的统计精算制度。制定单独的政府委托业务偿付能力监管制度，对政府委托业务逐单计提准备金。完善财务核算制度，对健康保险实施独立的财务核算和业绩考核。建立适应健康保险专业化经营要求的销售、承保、理赔管理制度。推广应用保险公司与定点医院、社保部门互联互通的信息系统。制定第三方管理业务的经营标准，鼓励专业健康保险公司积极开展第三方管理服务。         三是拓宽服务领域。出台实施细则，优先支持专业健康保险公司参与公立医院重组改制，投资医疗、养老、康复和护理机构，进一步延伸健康保险产业链。允许专业健康保险公司经营分红型护理保险产品，允许专业健康保险公司经营医疗责任险，积极探索建立医疗服务机构和保险机构“风险共担、利益共享”的合作机制。           网页链接：<a href="http://roll.sohu.com/20110722/n314223952.shtml">http://roll.sohu.com/20110722/n314223952.shtml</a>         转载：人民网、中国新闻网、搜狐网、新民网、和讯网、中国日报网、华龙网、中国财经信息网、东南网、重庆晨报网、半岛网、中国金融网、中财网、中国网、中国保险网、健康保险网、巨人财经、中国市场秩序网、金融界、中国网经、向日葵保险网等 → 建立适应健康保险经营特点的监管体系 2011-07-25

当前，随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求快速增长，对健康保险的发展提出了新的更高的要求。面对新形势和新任务，需要将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域实施单独监管，以进一步加快推进我国健康保险发展，更好地发挥健康保险在完善我国多层次医疗保障体系方面的重要作用。         一、健康保险最能体现保险的社会管理功能，在我国多层次医疗保障体系建设中具有重要作用         健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，在服务民生健康保障、维护社会公平正义、促进和谐社会建设等方面都具有重要作用，最能体现保险的社会管理功能。         （一）可以创新政府公共服务的提供和管理方式，提高基本医疗保障的运行效率和服务质量         新医改方案明确提出：在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。健康保险参与基本医疗保障经办管理，是贯彻落实新医改方案精神、创新政府公共服务提供和管理方式的必然要求，不仅有利于确保医疗保障基金的安全有效运转、提高社会管理的科学化水平，而且有利于充分发挥健康保险的专业优势，强化对不合理医疗行为的监控，有效缓解“看病难、看病贵”问题，确保将党和国家的惠民政策落到实处。         （二）可以进一步提高参保群众的医疗保障水平，更好地满足社会多样化、多层次的健康保障需求         基本医疗保障体系建设遵循“广覆盖、保基本、可持续”的原则，侧重于保障居民的基本医疗需求，保障水平和范围相对有限。健康保险作为一种市场化、专业化的风险转移机制和社会互助机制，具有保障方式灵活、保障领域全面的特点，能够对基本医疗保障起到重要的补充作用，弥补基本医保在保障程度和保障范围等方面的不足，满足参保群众更高层次、更多样化的保险保障需求。         （三）可以提供全流程的健康管理服务，预防疾病发生和发展，提高国民健康水平          健康保险通过打造“健康保障+健康管理”的特色服务模式，在为客户提供医疗费用补偿的同时，进一步延伸健康保障服务链条，为客户制定个性化的健康促进计划，提供“病前”健康教育、评估和维护，“病中”就医服务和诊疗监控，“病后”康复指导和护理的全流程健康管理服务，提高广大参保群众的健康意识和自我保健能力，促进健康生活方式的养成，减少疾病的发生和发展，在提高整个国民健康水平方面发挥积极作用。         二、健康保险的专业经营特点需要实施单独监管         健康保险具有特殊的经营特点和经营规律，运营管理模式与财险、寿险有明显区别，具体体现在以下六个方面：         （一）定价基础不同，人均保费较低         寿险以生命表、财险以财产损失发生率为定价基础，而健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用数据为定价基础，复杂性和技术性都比寿险高。同时，相对于寿险和财险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。         （二）业务性质特殊，具有准公共产品属性         健康问题不仅事关社会个体的生活质量，而且事关整体的国民素质和人文环境，健康保险问题因此具有很强的社会性。特别是与国家医疗保障制度配套、受政府委托的城镇职工、城镇居民等补充性业务，覆盖人群广，事关整个社会的民生健康保障，具有很强的政策性特征。         （三）服务链条长，涉及领域宽         健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资与健康保险业务紧密相关的医疗、体检、养老、康复和护理等机构，进一步延伸健康保险产业链，为客户提供健康教育、评估、维护，就医服务、康复指导和护理等全流程健康管理服务。         （四）参与主体多，风险影响因素复杂         普通人身保险和财产保险的主体主要包括保险人和被保险人。而健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体多。同时，受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合理赔付风险较高，经营难度较大。         （五）理赔发生频繁，初期投入大，运营成本较高         随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。这决定了健康保险理赔发生频繁，决定了健康保险的服务质量和服务成本具有“双高”的特性。统计数据显示，我国医疗保险的理赔发生率为6%至8%，远远高于寿险0.3%至0.4%的水平。         （六）专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长         从寿险经营规律看，一般情况下寿险公司经过7年至9年的时间就可以实现盈利。专业健康保险公司初期投入更大，医疗风险管控难，运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期比寿险公司更长，一般需要8年至10年才能实现盈利。         健康保险特殊的经营特点和经营规律，客观上决定了必须将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，建立单独的监管制度和体系，实施单独监管。           相关网页链接：<a href="http://finance.ce.cn/rolling/201107/08/t20110708_16600168.shtml">http://finance.ce.cn/rolling/201107/08/t20110708_16600168.shtml</a>         转载：人民网、中国新闻网、搜狐网、新民网、和讯网、中国日报网、华龙网、中国财经信息网、东南网、重庆晨报网、半岛网、中国金融网、中财网、中国网、中国保险网、健康保险网、巨人财经、中国市场秩序网、金融界、中国网经、向日葵保险网、保网等。 → 健康保险发展需要实施单独监管 2011-07-25

2010年，我国参加城镇职工、城镇居民、新农合基本医保的参保群众，在政策范围内的住院费用报销比例平均仅为65%，仍有高达35%的住院费用需要由参保群众个人负担，其中新农合由个人自付的比例更高，部分地区超过50%。 　　随着我国经济社会的全面进步和新医改方案的加快实施，广大人民群众的健康保障需求呈现出快速增长的态势，这对<a href="http://insurance.hexun.com/jkbx/" target="_blank">健康保险</a>发展提出了新的更高的要求。         面对新的形势和任务，需要将健康<a href="http://insurance.hexun.com/" target="_blank">保险</a>作为与<a href="http://insurance.hexun.com/2007/cxhyzx/" target="_blank">财险</a>、寿险并列的第三领域，实施单独监管，以进一步加快推进我国健康保险发展，提高专业化经营水平，更好地发挥健康保险在完善我国多层次医疗保障体系方面的重要作用。 　　鉴于特殊的经营特点和经营规律，健康保险的运营管理模式与财险、寿险有着明显的区别，具体体现在六个方面： 　　第一，定价基础不同，人均<a href="http://insurance.hexun.com/bxhysj/" target="_blank">保费</a>较低。寿险以生命表、财险以财产损失发生率为定价基础，健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用数据为定价基础。疾病发生率和医疗费用数据的变化不规则，波动性大，导致健康保险的精算定价更为复杂。相对于寿险和财险而言，健康保险的人均保费较低，经营成本相对较高。以规模较大的医疗保险为例，个人业务的人均保费一般在500~800元，团体业务的人均保费仅为100元左右。 　　第二，业务性质特殊，具有准公共产品属性。健康问题不仅事关社会个体的生活质量，还事关整体的国民素质和人文环境，因此具有很强的社会性，性质特殊。特别是与国家医疗保障制度配套、受政府委托的城镇职工、城镇居民等<a href="http://insurance.hexun.com/sb/" target="_blank">社保</a>补充业务，覆盖人群广，社会敏感性高，事关整个社会的民生健康保障，政府常常通过由社保部门统一<a href="http://insurance.hexun.com/tblpjq/" target="_blank">投保</a>的方式进行运作，具有很强的政策性特征。 　　第三，服务链条长，涉及领域宽。健康管理是指对客户的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，与健康保险经营具有天然的内在联系。健康保险在为客户提供健康风险保障服务的同时，需要加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，或直接投资与健康保险业务紧密相关的医疗、体检、养老、康复和护理等机构，进一步延伸健康保险产业链。 　　第四，参与主体多，风险影响因素复杂。普通人身保险和财产保险的主体主要包括保险人和被保险人。而健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府社保部门，参与主体多。同时受国家医疗卫生政策和体制环境的影响较大，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题更为突出，不合<a href="http://insurance.hexun.com/tblpjq/" target="_blank">理赔</a>付风险较高，经营难度较大。 　　第五，理赔发生频繁，初期投入大，运营成本较高。随着经济社会的进步，广大人民群众对健康问题更加关注，看病就医更加频繁。2010年，全国总诊疗人次同比增加3.5亿人次，人均诊疗次数高达4.34次。这决定了健康保险的服务质量和服务成本具有“双高”特性。统计数据显示，我国医疗保险的理赔发生率为6%~8%，其中企业补充医疗保险业务高达25%~30%，远远高于寿险0.3%~0.4%的水平。这决定了健康保险的经营主体在建立初期就需要在理赔、客户服务、运营平台建设等方面投入大量人力和物力。 　　第六，专业健康保险公司初期投入大，盈亏平衡周期较长。从寿险经营规律看，一般情况下寿险公司经过7~9年的时间就可以实现盈利。专业健康保险公司初期投入更大，医疗风险管控难、运营成本高，经营管理复杂，盈亏平衡周期比寿险公司更长，一般需要8~10年才能实现盈利。 　　健康保险特殊的经营特点和经营规律，客观上决定了必须将健康保险作为与财险、寿险并列的第三领域，建立单独的监管制度和体系，实施单独监管，最主要的内容包括两个方面：一是建立专门的组织机构，专门从事健康保险的监管；二是根据健康保险的经营特点，建立涵盖健康保险行业准入、统计精算、偿付能力评估、承保理赔、信息技术、第三方管理等方面的专业化的经营标准和监管制度。 　　在行业准入方面，需要建立更为严格的行业准入制度，确保经营主体具备良好的经营资质和专业能力，确保健康保险在良性发展的前提下满足社会需要。 　　在统计精算和信息技术建设方面，由于健康保险的定价基础与财险、寿险不同，需要根据疾病发生率和医疗费用数据建立单独的统计精算制度，正确识别和评估业务风险，为产品定价和风险控制提供有效的技术支持。由于涉及医疗服务机构和政府社保部门，需要搭建与医疗服务机构和政府社保部门互联互通的信息技术系统，建立直接结算平台，实现医疗数据的实时共享，有效防范医疗风险，方便客户费用结算。 　　在偿付能力监管方面，既要考虑健康保险业务发展对资本金的一般性要求，也要考虑健康保险业务的特殊性，如政府委托业务根据各地社保政策的不同，承保条件的差异很大，往往通过设定起付线和止损线等方式与政府建立风险共担、利益共享的机制，这种偿付机制既不同于一般的寿险业务，也不同于普通的商业健康保险业务，对政府委托业务就需要建立单独的政府委托业务偿付能力监管制度。此外，还要考虑到医疗费用自然上涨的长期趋势对健康保险、尤其是长期健康保险对偿付能力的严格要求，建立规范的偿付能力监管标准。 　　在承保理赔方面，由于被保险人的健康风险影响因素复杂，逆选择和道德风险问题比较突出，对承保理赔的专业技术要求较高，这就需要监管部门站在行业的高度，制定健康标准认定、不同类型疾病的临床路径等行业技术标准，提高承保理赔管理制度的规范化和标准化水平。 　　在第三方管理方面，由于第三方管理通过整合客户资源、统一处理理赔案件和维护医疗网络，可以提高对医疗服务机构的议价能力和话语权，从而能够在确保被保险人获得适宜医疗服务的同时，较好地控制医疗成本，提高服务效率和经营效益。监管部门需要将第三方管理作为新兴领域加以培育，明确相应的经营标准，积极鼓励经营主体开展第三方管理业务。 　　我国健康保险的专业化经营已经开始并取得了初步成效，但还有很长的路要走，也需要通过单独监管得到持续推动。实施单独监管，有利于进一步提高健康保险的专业化经营水平，有利于进一步规范市场竞争秩序，通过建立单独的健康保险核算制度和考核机制，改变用其他业务利润补贴健康保险业务、市场费率无法真实反映健康保险业务成本、业务风险被严重低估、赔付率居高不下、经营入不敷出等现象，有利于从行业层面加强对健康保险发展的统一规划和推动，有利于加强宏观层面的政策协调，为健康保险创造更加良好的发展环境。 （作者：中国人保集团副总裁、中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉）               网页链接：<a href="http://insurance.hexun.com/2011-07-13/131389114.html">http://insurance.hexun.com/2011-07-13/131389114.html</a> → 健康保险专业化经营呼唤专业监管 2011-07-13

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