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→ 人保健康、人保财险、人保寿险河北分公司联合召开农村产品交叉销售专题会议 2008-04-18

→ 人保健康、人保财险、人保寿险浙江分公司联合召开浙江省人保系统交叉销售竞赛动员视频会议 2008-04-15

[经济日报2008年4月8日报道]  保险公司与政府部门合作，为城镇居民提供社会基本医疗保障之外的补充医疗保险服务，是目前众多保险公司计划中的事。但商业保险公司和政府医保部门如何配合，才能真正有效地推动这种政企结合型的保障业务进入深层次良性合作，又是许多地方政府和保险公司共同面临的难题。在青岛，中国人保健康保险股份有限公司和当地政府的医保部门精诚合作，打造出了具有当地特色的“青岛模式”。     参保者获更大实惠       说起“青岛模式”，还得追溯到2006年1月。当时人保健康青岛分公司已经和青岛劳动和社会保障局就商业保险公司如何与政府合作的问题进行了较长时间的探讨，其后便正式向劳动和社会保障局提交了一份为期3年的青岛市大额医保项目的承保方案。      “‘与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险’是人保健康经营范围中的重要内容，也是一项关乎民生的重要任务，而完成这项任务的重要平台之一，就是要与社保部门进行深层次的合作。这直接关系着商业健康险在社会医疗保障体系中的地位和作用。”人保健康青岛分公司总经理席德宏对记者说。        这份方案很快被通过，从2006年5月15日，人保健康青岛分公司便开始承保青岛市130万名城镇职工大额医疗保险项目。事实上，从2000年7月开始，青岛市就在实施大额医疗救助制度，也一直想借助商业保险公司力量提高大额医保项目的管理规范化和精细化程度。显然人保健康的方案与政府社保部门的想法不谋而合。双方经过多次沟通分析论证，最后达成了共识，携手推进“青岛模式”。        按青岛市当时的社保政策，超过基本医疗保险最高支付线4万元以上部分由大额医疗补助金支付90％，在一个医疗年度内，最高支付20万元。大额医保项目的保费来源，是政府代为收缴的参保人员每人每月的5元保费。人保健康青岛分公司承保大额医保项目一年后，到2007年5月，青岛市劳动和社会保障局即将企业职工基本医疗保险社会统筹基金的“封顶线”由4万元调整至6万元。也就是说，参保人员在符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，超过社会统筹基金最高支付限额6万元以上的部分，由大额医疗补助金支付90％，在一个医疗年度内最高支付20万元。显然政企携手给青岛市的参保职工提供了更好的医疗待遇。截至2007年6月末，人保健康青岛分公司已累计为20950人次提供了大额医疗费用补偿，件均赔付逾万元。       优势互补促进合作       据席德宏介绍，在承保上人保健康和基本医疗分开，但青岛的基本医疗和大额医疗在结算上采取的是无缝链接，超过6万元就会自动转到大额医疗，参保职工只需结算一次，相当方便。这种被称为“捆绑式”的结算方式无疑在方便参保职工的同时，也使医保中心和人保健康在管理上有了更加一致的目标，在两方资源优势的结合上就更为顺畅了。人保健康的优势在于成熟的风险控制技术，他们依托医保中心风险管控的基础，建立起了包含预警、合署办公、驻院代表等在内的风险控制机制，以确保大额医保救助基金安全运作。他们还与医保中心共同分析总结可能存在的风险点，完善了涵盖事前调查、费用审核、赔付金拨付、事后复查等环节的风险控制流程，初步开发出一套“大额医疗保险风险预警管理系统”。       在“青岛模式”中，保险公司、劳动保障局信息中心、医保中心三方的专业化信息共享平台，可以对住院患者医疗费用进行实时监控，当医疗费进入大额预警时，立即就能查验患者疾病的诊疗方法和药物是否符合医保政策。同时合署办公人员还会前往相关定点医院，进行重点跟踪，控制风险。        据介绍，每个月合署办公人员和医保中心的工作人员都要对发生大额医疗费用报销的所有案例进行100％的审查。在赔付金拨付的时候，人保健康还要根据以往的记录对重点医疗和病种进行审查，如果发现问题，就要通过合署办公人员及时向医保中心提出。而在赔付金拨付后，还会组织合署办公人员对有疑问的案件进行追踪和复查。       另一方面医保中心作为政府职能部门，也同时发挥着商业保险企业不可比拟的管理优势，比如为商业健康险公司及时掌握医疗环节病历、处方等重要数据提供了便利。       青岛保监局有关人士则认为，商保与医保的联合，可以充分发挥基本医疗保险和商业健康险互为补充的效能。社保部门所积累的大量医疗统计数据，可以借助专业健康险公司的精算资源，得到比较准确的信息研析结果，为未来各项政策的制定提供支持。 → 经济日报:商保医保携手促进健康险事业发展 2008-04-10

3月28日上午，公司召开党委中心组（扩大）学习，邀请中国协和医科大学院长助理兼公共卫生学院院长黄建始教授进行健康管理专题讲座。公司党委中心组成员、总部处级（高级主管）以上人员及总部和北京分公司部分员工参加了学习。     黄建始教授介绍了健康管理和健康保险的发展历程，并对健康管理行业发展状况、中国健康管理的现状以及美国健康保险的经营发展进行了深入分析。他首先从健康管理的起源及发展的历史出发，分析了健康管理行业兴起和发展的必然性，归纳总结出医疗费用的迅猛增长和生产效率的内在要求是健康管理产生的根本原因。在详细介绍了中国健康管理的现状后，黄教授以极富现实意义的两个故事说明了现阶段我国发展健康管理事业的必要性及紧迫性。最后，黄教授又以美国凯撒保险集团为例，分析解读了美国凯撒保险集团的组织结构、运营特点以及成功经验，并重点解析了凯撒集团案例对中国健康保险与健康管理融合的巨大借鉴意义。     健康管理作为一门新兴学科对我国的健康资源管理和可持续发展将起到不可替代的作用。它在医疗保险风险控制方面的作用已得到卫生部、保监会及劳动和社会保障部等相关部门的认同。目前，国外在健康管理方面已取得了一些成功经验，而在我国健康管理出现还不到十年时间，尚处于实践应用先于理论研究的探索阶段。     此次专题讲座是人保健康党委中心组学习第二专题的重要内容，是人保健康党委深入贯彻落实十七大和“两会”精神，全面落实科学发展观，积极探索“健康保障+健康管理”的专业化道路的实际举措之一，目的在于开阔视野、启发思路，为公司更好地服务民生保障提供思想动力和智力支持。 → 协和医科大学院长助理黄建始教授到公司进行健康管理专题讲座 2008-04-02

[《人民日报》2008年03月18日报道]  党的十七大报告指出：健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福，并强调“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”建设医疗保障体系，事关人民群众的切身利益，是深入贯彻落实科学发展观、全面建设小康社会的必然要求和重要内容。大力发展商业健康保险，对于完善医疗保障体系、促进科学发展和社会和谐具有重要意义。 　　充分认识发展商业健康保险的意义 　　建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。发展商业健康保险的作用和意义在于: 　　扩大医疗保障覆盖面。我国医疗保障体系建设面临的一个重要任务是迅速扩容，力争尽快覆盖全体城乡居民。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。在这个过程中，社会医疗保险面临的压力越来越大。大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。同时，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险可以满足人民群众多层次的医疗保障需求。 　　提高医疗保障体系运行效率。通过商业保险机制克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题，在国际社会具有普遍性。目前我国社会医疗保障体系运行效率还比较低，限制了其功能的发挥。大力发展商业健康保险，充分发挥其专业化经营优势，可以有效提高医疗保障体系的运行效率。 　　完善医疗保障机制。健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者。一般来说，社保机构与医院合作动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险控制能力也比较弱。大力发展商业健康保险，建立医保双方的利益共享机制，有助于解决健康保险发展的风险管理难题。 　　鼓励和引导商业健康保险发展 　　近年来，我国健康保险快速发展，但与健康保险的巨大需求相比，与建设医疗保障体系、构建和谐社会的要求相比，还有很大差距，发展的空间很大，要做的工作很多。大力发展商业健康保险，需要在以下几个方面努力： 　　明确商业健康保险的功能和定位。把社会基本医疗保险和商业健康保险区分开来：在全民健康保障体系中，社会基本医疗保险由社会保障部门办理，社会基本医疗保障以外的需求通过灵活多样的商业健康保险予以解决，重点体现个性化和高效率。鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充商业医疗保险，鼓励个人购买商业健康保险等。 　　从政策上支持商业健康保险发展。从国际经验看，商业健康保险的发展离不开一定的政策支持，特别是在其发展的初级阶段。目前，我国商业保险正处于起步阶段。从建立健全医疗保障体系的实际需要出发，财政、税务、卫生、社会保障和保险监管等部门应加强沟通协调，大力支持商业健康保险发展，包括制定相关行业标准、规范市场行为等。 　　利用市场机制引导商业健康保险发展。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用宏观调控政策、保险产业政策和国民健康政策等，引导健康保险企业积极参与覆盖城乡居民的医疗保障体系建设，特别是积极参与中西部地区医疗保障能力建设，为城市困难群众和广大农民提供医疗保障服务。 　　履行好健康保险企业的使命与责任 　　积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险企业义不容辞的责任。健康保险企业必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。 　　全面提升参与医疗保障体系建设的能力。把握健康保险发展规律，走专业化经营之路，打造产品精算、风险控制、核保理赔、信息技术等方面的专业化技术优势，满足客户多层次需求的产品与服务的差异化竞争优势，内部管理、成本控制等方面的精细化管理优势，高效决策、执行有力的系统化运营优势等，不断满足人民群众多层次、多样化的健康保险需求。 　　加强与地方政府尤其是社保机构的合作。着眼于完善覆盖城乡的医疗保障体系，加强与地方政府尤其是社保机构的合作，坚持保本微利原则，全面参与医疗保障体系建设，重点开展新型农村合作医疗制度、城镇居民补充医疗保险、社会补充医疗保险等业务。在迅速扩大覆盖面的同时，着力提高医疗保障体系的运行效率，加大健康保障力度。 　　与医疗服务机构一起完善新型医疗保障机制。通过契约合作、股权合作等方式，与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的互利合作关系，引入病案管理、预授权、疾病管理、健康服务和社区家庭医生等服务内容，做好大病、慢性病客户的家庭保健及病情监控等服务工作，有效控制医疗费用的不合理支出，建立和完善新型医疗保障机制。 （作者为中国人民健康保险股份有限公司党委书记、总裁） → 人民日报：积极参与医疗保障体系建设 2008-03-26

[经济日报3月26日报道]  上海开利公司是一家全球最大的暖通空调和冷冻设备供应商，目前在国内已拥有11家企业和近2000名员工。开利公司除了在行业中的特别地位外，还有一个与众不同的地方，那就是这家企业通过人保健康上海分公司与曲阳医院三方的合作，为职工提供了优质的医疗保障和健康管理服务。      将医务室变成专业医疗点      和其他企业一样，开利公司也设有自己的医务室。但开利的医务室又不同于一般企业的医务室，后者只能为职工开一些简单的药品。开利公司的医务室相当于一个专业的医疗点和急诊救护中转站。其基本职能包括简单疾病的诊疗、现场急救医疗服务以及转诊导医等。医务室配备的是专业医院的医生。这种情况始于2006年，人保健康上海分公司尝试与参保企业、医疗机构建立现场医疗服务管理新型合作后。      据介绍，两年前，开利公司在上海人保健康保险公司为自己的员工投保了团体保障计划。计划分为两大部分，第一部分是社保补充、住院补贴、重大疾病和意外伤害等商业保险，第二部分是健康管理和现场医疗。健康管理的服务内容包括健康讲座、健康档案、健康评估、健康通讯、慢性病管理和就医安排等。现场医疗的服务内容则包括常见病、预防保健、健康咨询、病假管理和职业卫生等。人保健康上海分公司负责人梅新告诉记者：“健康管理和现场医疗服务主要是通过我们派驻在开利公司厂区医务室的医生来进行，同时这个医生还要承担费用控制这样一项重要职责。”      2007年度，开利公司续保后，人保健康与医疗机构合作进一步提供了现场理赔服务。即企业员工在现场就诊后可直接支付自付部分，其余部分费用由医务室暂时垫付，再统一向人保健康申请理赔。这样既缩短了员工的理赔时长，增加其在医务室就诊的积极性，又解决了企业内设医疗机构成本控制问题，也提升了保险公司的风险控制能力。“此前开利公司医务室医生是没有费用控制这项职责的，但如果仅仅根据病人要求开具药物，往往会造成一定的医疗资源浪费。”梅新解释说，“开利公司投保后，我们即提出由保险公司派遣医生进驻厂区医务室，协助控制赔付风险。按规定，保险公司本身不能注册执业医师，我们找到的是曲阳医院作为合作中的第三方，即由曲阳医院派出一名医师作为保险公司派驻开利公司医务室的医生。”在三方合作中，人保健康上海分公司作为联结其他两者的中间纽带，通过延伸服务范围，实现了三方共赢。       对开利公司而言，医疗费用明显下降。截至2006年12月，参保企业共发生门急诊数200次左右，每次发生医疗费用平均在60元左右，其中药费50元左右，远低于上海市平均水平。而2006至2007保单年度内，参保企业的门急诊和住院理赔总费用为38万元，赔付率达72.3％，费用总额比与人保健康合作前的同期医疗费用下降了近50％，且员工得到的是比以前更为专业和全面的医疗服务。      建立与医疗机构的利益同盟      在这种三方的合作模式中，最值得关注的是这种模式改变了健康医疗保险市场上，保险公司与医疗机构长期以来存在的利益冲突问题。保险机构为了控制风险，希望医疗机构更为合理和科学地对患者进行治疗和用药，特别是对“未病”者进行事前的风险干预。但医疗机构的想法是要扩大影响，尽可能提供大范围和高质量的服务。这样一来不可避免会产生一些所谓医疗服务的“暗箱操作”，或者发生某些投保者的道德风险，从而增大了保险公司控制风险的难度，这也就是健康保险市场长期以来经营风险颇大的重要原因。      而人保健康保险公司尝试的三方合作模式，不仅改变了此前参保个人及企业与保险公司只发生费用补偿关系的现状，而且与医疗机构也建立起了一种新型的合作利益联盟关系。上海人保健康就与曲阳医院签署了风险共担协议：在一个保险年度里，如果赔付额度小于净风险保费，盈余部分由双方按约定比例进行分配；反之，如果赔付额度大于净风险保费，亏损由双方按约定比例进行承担。对此，人保健康有关人士表示，在这种合作模式中，医疗机构不仅关心费用和医疗责任，还要关心客户的保障加健康管理。同时对于医院来说，可以使服务走出医院，拓宽服务范围，因为通过为参保企业人员提供现场医疗服务和转诊，医院将提高其在医疗领域的影响力并获得收益。这样医疗机构、保险公司和客户三者就建立起能有效改善三方关系的新型的合作模式———“现场医疗服务管理模式”。      由于控制风险成为三家合作单位共同关心的问题，所以从一开始，开利公司、曲阳医院和人保健康上海分公司就建立起了定期沟通机制，对合作与服务实施中发生的问题进行及时总结和解决，从而使这种管理式医疗模式的运作成效十分明显。据了解，医疗机构与保险公司共同参与管理风险、控制风险而结成利益联盟，目前在保险业内尚属创新的第一例。 → 经济日报:保险公司与企业和医院共建风险机制 2008-03-26

[中国保险报3月21日报道]　在刚刚结束的全国两会上，医改再一次成为全国人大代表和政协委员们关注的焦点之一。温家宝总理在政府工作报告中指出，新一轮医改的基本目标是坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。同时，要加快推进覆盖城乡居民的医疗保障制度建设。 　　有关专家认为，随着新一轮医改即将启动，标志着我国医疗保障体系建设开始全面展开。而在这个过程中，商业健康险如何找准自身定位并有所作为，将成为能否搭上医改这趟列车的关键。 　　如何把握定位是前提 　　根据去年12月卫生部部长陈竺在十届全国人大常委会第三十一次会议上的报告内容，新一轮医改的时间表被定为2010年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。 　　不过，由于医改方案的具体内容还没有正式公布，因此，医改对于商业保险尤其是商业健康险今后的发展究竟会产生怎样的影响，目前业内人士的看法仍然是见仁见智。比如，有人就担心，如果医改不能够明确基本社会医疗保障覆盖什么，什么留给市场，那么商业健康险的作用空间将会受到挤压，其地位也会被边缘化。而有人则认为，如果医改能够真正体现广覆盖、低保障的原则，那么对于商业健康险的发展应当是一个利好。 　　实际上，保监会主席助理陈文辉去年11月30日在宁波召开的健康保险发展与监管座谈会上透露，医改方案将从三个层面确定商业健康险的服务领域，即鼓励商业保险机构开发个性化健康保险产品，满足高端和多样的健康需求；鼓励企业通过参加商业保险解决基本医疗保障之外的需求；鼓励商业保险参与社会保险经办管理，利用市场机制提高社会医疗保险管理服务能力。 　　人保健康总裁李玉泉认为，从我国目前的医疗保障现状来看，社会保险提供的基本医疗保障和社会公平，以及商业保险提供的多层次健康保障与高效率运行，还都没有发挥出应有的作用，没有形成社会医疗保险与商业健康保险相结合的比较完整的健康保障链和综合性保障体系。 　　全国政协委员、南京医科大学教授孙南雄认为，国家的政策是实行基本的医疗保障，在医改实施后，不能满足基本医疗以外的部分，应该鼓励企业和个人合理增加医疗投资和消费，参加商业性医疗保险。全国人大代表、南开大学医学院院长朱天慧也认为，应该在国家提供基本医疗保障的基础上发展补充医疗。 　　全国政协委员、中国人民保险集团公司总裁吴焰认为，大力促进商业补充医疗保险的发展，可以有效解决社会基本医疗保险保障水平偏低的问题。他认为，商业健康险今后发展的关键在于如何把握好自身的定位问题，即如何积极参与国家社会保障体系的制度设计，努力使商业健康险成为整个国家健康保障的一个组成部分。 　　做大做专才能有话语权 　　有关专家认为，在不能走老路和完全照搬国外模式的情况下，医改的逐步推进也必然会面临着制度创新的问题。而在这一过程中，商业健康保险要想获得话语权，自身的影响力才是决定性因素。 　　据了解，尽管商业健康险一直是保监会大力支持和发展的业务，但是由于缺乏足够的专业服务主体和经营机构，业务发展并不理想。2007年，全国健康险保费收入384.2亿元，同比仅增长2.4%，远低于人身险市场平均24.5%的增速。与此同时，2006年全国卫生总费用达9856.3亿元，其中个人支出部分49.4%，而2007年全国卫生总费用预计会突破1万亿元大关。显然，与巨大的社会医疗保障需求相比，商业健康险的真正能量并没有得到充分的释放。 　　业内人士透露，由于各种制约因素的共同作用，目前在我国现有经营商业健康险的市场主体当中，4家专业健康险公司中多数的建设速度和业务发展规模比较迟缓，而非专业主体有的逐步退出了一些高风险的医疗保险市场，有的则对发展商业健康险持非常谨慎的态度。 　　有专家认为，长期以来国内商业健康险业务基本上附属于寿险，导致了运行成本的居高不下，加上没有专业化的技术优势，很难在与政府和医疗机构的合作中掌握话语权。而从商业健康险的风险特征及其发展历史来看，只有充分发挥专业化的经营优势，其参与国家医疗保障体系建设的力度和广度才能不断加深。 　　李玉泉认为，随着医改的启动，目前整个商业健康险行业正处在一个非常关键的发展时点上。尽管还面临不少发展上的制约因素，但如果商业健康险在未来国家医疗保障体系当中扮演重要角色而不被边缘化，就必须创新思维，走专业化和规模化相结合的道路。 　　他透露，作为全面参与国家医疗保障体系建设的主要途径，今后人保健康将加大与政府的合作力度，在关注农民工和失地农民医疗保险问题的同时，继续拓展职工补充医疗保险业务，并积极参与城镇居民医疗保险试点，以体现政府引导和专业公司市场化运作的优势。 　　据了解，人保健康去年保费收入达到26.05亿元，占全国商业健康险的6.6%。在专业健康保险市场的份额则高达98.7％，客户量达到了780万人，同比增加234%。而今年头两个月，该公司的保费收入更是达到了创纪录的19亿多元，同比激增2736%。 　　据李玉泉介绍，去年以来业务的快速增长，关键在于人保健康坚持强化商业健康险的专业化运作，通过搭建专业经营平台来突出产品和服务特色。人保健康在社会医疗保障业务领域的积极参与和拓展，也进一步提升了商业健康险在社会当中的影响力。 → 中国保险报：新医改上路更需商业健康险快跑 2008-03-21

→ 人保健康青岛分公司获得“履行消费维权社会责任的良好保险企业”荣誉称号 2008-03-20

→ 人保健康云南分公司荣获2008年云南省“消费与责任”贡献奖 2008-03-20

→ 关于核准中国人民健康保险股份有限公司山西分公司开业的批复 2008-03-14

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