以案说险

　　随着国民生活水平的提高，对于很多消费者来说，保险占据了越来越重要的地位。在买保险的过程中，有时会听到这样的说法“投保容易理赔难”，但事实真的是这样吗？

　　今天，小编就来给大家科普几个关于理赔的小知识，用以案说险的方式，让您了解理赔小常识。

　　案例一：关于免赔额

　　2020年9月份，王某为本人投保了1份医疗保险，后于2021年1月因“跟骨骨折”住院治疗，理赔报销时，因理算金额不足1万元免赔额，实际赔付金额为0元，客户对此表示不理解。

　　小编课堂：

　　免赔额是指在合同保险期间内发生的，虽属于合同保险责任范围内，但约定应由被保险人自行承担，保险公司不予赔付的部分。

　　像市场上常见的医疗险，保险合同中一般都会约定有不同额度的免赔额。也就是说，在保险公司赔付前，客户需先自行承担一定数额的费用，超出免赔额的部分，保险公司才会按照合同约定报销。

　　案例二：关于等待期

　　2019年5月12日，滕某为家人投保了1份医疗保险，2019年5月13日生效，后被保人于2019年6月3日因“重症肺炎、II型呼吸衰竭”住院治疗，理赔时，保险公司因出险时间在等待期内而拒赔，滕某对此表示不理解。

　　小编课堂：

　　等待期是指自保险合同生效之日起，保险公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。

　　一般情况下，保险产品都设有一定时间的等待期，如重大疾病保险的等待期为90-180天，医疗险的等待期为30天，意外险没有等待期。等待期一般是从合同生效日或复效日算起，只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度一般不再有等待期。

　　案例三：关于责任免除

　　2021年2月，金某为本人投保1份医疗保险，后于2021年6月因“尺桡骨骨折术后”住院治疗，理赔时，经保险公司审核，客户投保前曾因“尺桡骨骨折”住院治疗,本次出险属于条款约定责任免除，保险公司拒赔，客户对此表示不理解。

　　小编课堂：

　　责任免除又叫除外责任，是指保险人依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。

　　我国《保险法》第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《保险法》规定对合同约定的责任免除条款保险人有提示或明确说明的义务，未尽提示或说明义务的，免责条款不生效。

　　任何保险产品都不是万能的，总有一些不能赔付的责任内容。投保人在投保之前，一定要先弄清楚自己保的险种都包括对哪些事故的赔偿，哪些是除外责任，只有这样，才能在发生事故之后，清楚到底能不能得到保险公司的赔偿。

• → 以案说险：理赔知识知多少？ 2023-07-11

       案例回顾

       2015年12月，刘女士为儿子王先生购买了一份保额为30万元的终身重疾险，包含身故责任。投保时，刘女士是投保人，王先生是被保险人，未指定身故受益人，保险公司默认法定受益人为身故受益人。2018年，王先生与张女士结婚并育有一子。不幸的是，2023年，王先生因病去世。刘女士向保险公司申请理赔时，关于30万元身故保险金的分配产生了争议。

       案例思考：这笔保险金究竟应归谁呢？

       本案中，投保人和被保人均未在投保单上的“身故受益人”一栏中明确指定受益人。根据《保险法》第四十二条规定，“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”

       因此，本案中的身故保险金应作为被保险人的遗产处理。根据《民法典》，法定继承分为两个顺序，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母；第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。因此，该保险金应由被保人的妻子、子女、父母共同继承其的30万元遗产。

       案例启示

       此案提醒广大消费者，在签订人身保险合同时，建议被保人根据自身需求考虑是否指定受益人，并咨询专业保险顾问或律师了解相关细节和注意事项。此外，随着家庭状况变化（如结婚、生子、离婚等），应定期检查并更新保险合同中的受益人信息，确保其与当前家庭状况一致。这样可以确保理赔金按被保人意愿分配。

       供稿：湖南分公司  

• → 【以案说险】未指定受益人引发的家庭纠纷…… 2015-09-01
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