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刊发媒体：经济日报 刊发时间：2010年4月9日         2010年3月30日，2009中国保险业年度风云榜颁奖典礼正在举行，中国人民健康保险股份有限公司同时获得“年度最具发展潜力”和“年度最具社会责任”两项殊荣，是参与评选的几十家保险公司中为数不多的同时获得两项荣誉的保险公司，这是业内对成立仅五年的中国人保健康的肯定。         五年，对一个专业健康保险公司来说，还只是刚刚起步。而这五年，中国人保健康一直走在探索健康保险专业化经营的前列。按中国人保健康党委书记、总裁李玉泉的说法就是，“中国人保健康始终把创新作为发展的动力，视创新为推进健康保险专业化经营、推动公司又好又快发展的有效途径，用创新的理念、创新的思路、创新的方法抢抓机遇，赢取发展空间。” 开创健康险专业化经营先河         从运营管理体系，到产品体系和服务体系的建设，中国人保健康一直围绕着“健康保障＋健康管理”的专业化要求，在实践中不断改进和完善。         今年2月2日，中国人保健康北京分公司与北京大学人民医院共同签署“北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目，成为新医改正式实施后国内首个横跨医、保两大领域的“医疗卫生服务共同体”，解决了长期以来医、保资源无法共享的历史性难题。         根据合作协议，双方将依托各自资源优势，围绕风险管控、数据分析、健康管理等多方面开展深层次长期合作，为保险客户提供更优质的服务。如北京大学人民医院向中国人保健康开放了所有可预约的专家挂号资源，为人保健康客户有效缓解了“挂号难”问题；通过共有的网络平台，人保健康客户可第一时间查询诊疗结果，大大节省了候诊时间等等。这一“共同体”模式，开创了商业保险机构、医疗卫生服务机构之间首个“一对一”的深度合作模式，成为专业健康保险公司在新医改背景下探索公共健康保障服务的新尝试，也是中国人保健康在专业化道路上的全新尝试。         中国人保健康成立初期，就认真分析了我国国民健康保障需求特点，在国内率先提出并确立了“健康保障＋健康管理”的专业化经营理念。在这一理念指导下，中国人保健康从运营管理体系、产品体系和服务体系的建设，都体现出“健康保障＋健康管理”的专业特征和内在要求，并在实践中不断得以丰富和完善。         在营运管理体系上，针对健康保险专业服务要求高、风险环节多、管理难度大的特点，中国人保健康加强了与国外专业健康保险公司的合作，引进先进技术，建立了运行稳定、便捷高效的专业化运营管理平台；建立了由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的全方位的客户服务平台，构建了大集中与适度授权相统一的核保核赔管理体系。         产品体系上，在充分研究客户需求、深入把握疾病风险特点的基础上，中国人保健康积极探索在健康保险产品中融入健康管理元素，开发不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，以满足不同客户群体的多元化保障需求。目前，中国人保健康在售的89款产品涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域，是覆盖了全部健康险品种的保险公司。         比如中国人保健康开发的长期护理保障型产品、以主险形式销售的团体失能收入损失保险产品、具有首年保证续保功能的产品，较好地满足了客户的保障需求，体现出高含量的专业技术，开辟了健康保险新的业务领域；对于社保补充等核心业务领域，中国人保健康开发了框架性的系列专属产品，满足和适应了各地社保政策的差异性。         在服务体系上，中国人保健康通过对健康保险经营规律和发展模式的探索研究，初步建立了“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。         在疾病发生前，加强对客户健康状况的监测、分析、评估，制定个性化的健康改善计划，持续跟踪促进计划的落实，努力提高客户的健康水平，降低疾病发生率；在客户就医过程中，加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为；在赔付核查阶段，对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核，剔除不合理成分；对一些重大疑难案件，进行专门的调查核实，有效控制道德风险和超额赔付。         “我们必须将专业化建设，作为关乎公司前途命运的一项战略任务常抓不懈，加快推进专业化建设，丰富发展实践，尽快培育差异化的竞争优势，提高公司的核心竞争力。”李玉泉表示。 参与国家医疗保障体系建设         从成立至今，中国人保健康始终坚持将自身发展融入国家医疗保障体制改革的大格局中，积极服务国家医疗保障体系建设。5年间，中国人保健康就为全国8027万人次提供了涵盖医疗、重大疾病等领域的全方位、多层次健康保障服务。         今年3月21日，在中国人保健康辽宁本溪中心支公司，本溪市港华燃气有限公司总经理助理刘长民，现场领取了16000元补充工伤保险补偿金，他欣喜地对记者说，“保险公司提前支付的这笔补偿金，足以让两名因工骨折的职工安心养伤。”         2009年8月，本溪市政府在辽宁省首家启动了职工补充工伤保险试点，中国人保健康本溪中心支公司具体承办这一业务。通过几个月的试点，可以看到，建立职工补充工伤保险对完善本溪市的城镇职工多层次工伤保险保障体系，减轻用人单位经济负担，提高职工工伤保险待遇起到了积极作用。         在盘锦市普通教师冯华的记忆中，印有《大洼县在乡“三老”优抚人员医疗保险手册》字样的红色“医疗本”是父亲生前最宝贝的东西。她的父亲冯福生只要出门就把医疗本揣在包里，从不离身，用他的话说，万一病了也不怕，有了保险，就有人管我了。         2007年起，由中国人保健康盘锦中心支公司承办的重点优抚对象医疗保险，使盘锦市大洼、盘山两县在乡“三老”人员（指1954年10月31日前入伍的老复员军人、二等乙级以下同期革命伤残军人和同期烈士遗属）医疗保障待遇得到大幅度提高，按照新的保险方案，与新农合对接之后，两县重点优抚对象在保险期内如果因意外或疾病在定点医院住院治疗，保险年度内累计最高报销额高达27万元，实际报销比例为90％。         本溪、盘锦只是中国人保健康协助当地政府承办社会基本医疗保障的两个例子而已。从中国人保健康2006年开始承办与国家医疗保障政策配套、受政府委托的社保补充业务开始，当年就承保项目15个，承保人数275万，承担医疗风险保障金额3300亿元。五年间，中国人保健康承保的此类业务已达到346项，覆盖22个省份的78个地市；共为8027万人次提供了涵盖医疗、重大疾病、失能收入损失、护理等领域的全方位、多层次的健康保障服务。         在广东、浙江、辽宁、江苏、福建、云南等地，中国人保健康通过政府财政补贴或基本医疗保障基金结余等筹资方式，为参保群众提供的与基本医疗保障全面对接的城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助、工伤、计划生育等补充保险服务，有效放大了财政投入效应，在不增加个人缴费负担的情况下，大幅提高了参保群众的医疗保障额度。         从城市低保人群、重点优抚对象到企业职工，从乡村医生、边疆农牧民到城镇居民，越来越多的鲜活案例证明，中国人保健康配合政府，合力编织的医疗保障网络正逐一覆盖各类人群，渗透到社会的各个角落。中国人保健康在关系国计民生的医疗保障体系建设中，正发挥着越来越重要的作用。 → 经济日报: 中国人民健康保险股份有限公司拓展商业健康险与社保结合新路径 2010-04-12

刊发媒体：经济日报刊发时间：2010年4月9日     商业保险要在服务经济大局中实现自身发展，这是近年来众多保险机构正在努力推进和实践的事业。对于健康保险公司来说，2009年4月的新医改方案颁布实施，无疑为我国健康保险服务经济，加快自身发展，创造了空前的政策利好和难得的机遇。     新医改方案强调“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的重要原则，在制度设计上，明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，将健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分；在运行机制上，强调引入市场机制参与资源整合和服务管理，通过竞争提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进社会公平；在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出了积极发展健康保险，鼓励和支持保险机构参与各类医疗保障经办管理服务，投资医疗机构，完善医疗执业保险等多方面的政策措施。     同年5月底，中国保监会发布了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了保险业参与多层次医疗保障体系建设的途径和具体任务。     中国人保健康正是紧紧抓住了这个机会，全面参与国家医疗保障体系建设，为广大人民群众提供多层次、多样化的健康保障和健康管理服务。这既是时代赋予的使命，也是自身发展的需要。     在广东省湛江市，中国人保健康配合当地政府推进统筹覆盖城乡居民的医保改革，开创了“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的“湛江模式”，实现了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢局面，被称为保险业服务全民医保体系建设的典型样本。     在辽宁沈阳、福建福州、安徽芜湖等地，中国人保健康建立并不断完善与社保部门合署办公的工作机制，在社保办公大厅设立政策咨询、凭证审核、费用报销等服务窗口，向广大参保群众提供“咨、征、审、付”相结合的一站式服务。     在办理政府委托业务过程中，中国人保健康积极开发与社保部门、定点医院互联互通的“社保通”、“医保通”信息系统，实现费用直接结算，方便参保群众看病就医；组建医疗巡查队伍，向就医集中的重点医院派驻医保专员，协助医院制定适宜的诊疗方案，减少过度医疗行为，实现参保群众合理治疗、合理付费。     五年来，中国人保健康逐步建立起由全国500多家医院和100多家健康管理机构组成的合作服务网络，提供及时准确的就诊信息和诊疗指导等专业服务；相继推出了以“诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的4大类12项服务，共为3125万人次提供了健康管理服务。     中国人保健康在为经济大局的服务中，赢得了社会各方的好评，提高了自己品牌的含金量。从长远看，将获得更多的社会效益和经济效益。     从成立时监管层为中国人保健康确立的“为中国最广大的民众提供健康保障和健康管理服务，促进全民健康，在构建和谐社会方面当好带头人”定位开始，中国人保健康就一直在践行探索与社保的有机结合，以专业健康管理引领健康保险发展的方针。这可以从中国人保2010年的工作会议上更进一步地看到，其明确提出：人保健康要进一步延伸集团价值链，实现健康管理与健康保险的有机结合，更加深入地融入国家医疗保险体系建设进程，致力探索具有专业健康险特色的可持续发展模式和盈利模式，努力成为中国健康险专业化经营的典范。     可以肯定，随着经济社会的发展和新医改方案的加快实施，健康保险参与国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障方面的空间将更大。因此更加广泛深入地参与到国家医疗保障体系改革建设中去，在积极履行社会责任中提升自身价值、拓宽发展空间，这将是健康保险机构发展的必由之路。 → 在服务大局中实现自身发展 2010-04-12

刊发媒体：金融时报刊发时间：2010年4月8日     2010年4月，涉及亿万民生看病就医问题的新医改方案，正式实施一周年。在政府联手多方资源共同编织的多层次医疗保障网络中，活跃着一个年轻的身影：从城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助、工伤、计划生育等与基本医疗保障全面对接的补充保险服务，到基本医疗经办业务等诸多领域，年仅5周岁的国内第一家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”），凭借专业化、多样化的健康保障和健康管理服务，参与国家医疗保障体系的建设，在全国22个省区的78个地市，为完善多层次医疗保障体系建设、促进社会和谐发挥重要作用。     2005年4月8日，在党中央提出全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设的时代背景下，中国人保集团旗下的专业健康保险公司——中国人保健康应势而生。     作为中国保险业的新生力量，同时也是健康险专业化经营的先行者，中国人保健康的诞生，承载着党和政府的重托，肩负着参与国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障的历史性重任。 ——2004年10月，温家宝总理在批准中国人保健康设立的呈报公文上写下“坚持高标准、高起点，精心组建，规范运作，结合实际学习借鉴国外成功经验，务必办好”的亲笔批示； ——2005年11月，中国保监会主席吴定富在视察中国人保健康时做出重要指示， “一定要在为中国最广大的民众提供健康保障和健康管理服务，促进全民健康，构建和谐社会方面当好带头人，为中国商业健康保险的发展闯出一条新路”。     自诞生之日起，中国人保健康始终致力于将自身发展融入到国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障的大格局中，积极推进专业化经营，提升专业服务能力，努力为广大人民群众提供一流的健康保障和健康管理服务。     历经5年创新发展，中国人保健康已经成长为一家注册资本金达30亿元、资产规模超过260亿元、服务网络遍布全国25个省市的中型保险公司，为8027万人提供了专业的健康保障服务。 创新探索：开健康险专业化经营之先河     2010年2月2日，新医改实施后国内首个横跨医、保两大领域的“医疗卫生服务共同体”诞生——中国人保健康北京分公司与拥有90余年历史的北京大学人民医院共同签署“北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目，解决了长期以来医、保资源无法共享的历史性难题。     根据双方签署的战略合作协议，今后双方将围绕风险管控、数据分析、健康管理、客户开发、客户服务等多方面开展深层次、长期合作，依托各自资源优势为保险客户提供更优质的服务，比如，北京大学人民医院向中国人保健康开放了所有可预约的（专家）挂号资源，为人保健康客户有效缓解了“挂号难”问题；通过共有的网络平台，人保健康客户可于第一时间查询诊疗结果，大大节省了候诊时间。     这一全新的“共同体”模式，开创了商业保险机构与医疗卫生服务机构之间首个“一对一”的深度合作模式，成为专业健康保险公司在新医改背景下探索公共健康保障服务的新尝试。     “处在健康保险专业化探索的前沿，中国人保健康始终把创新作为发展的动力，以创新作为推进健康保险专业化经营、推动公司又好又快发展的有效途径，用创新的理念、创新的思路、创新的方法抢抓机遇，赢得发展的空间。”中国人保健康党委书记、总裁李玉泉如是称。     作为健康险专业化经营的“开先河者”，中国人保健康创立之初，就已经植入创新的基因。 ——基于对我国国民健康保障需求特点的专业分析，中国人保健康率先在国内提出并确立“健康保障+健康管理”的专业化经营理念，在这一理念指导下，中国人保健康管理体制、运行机制、运营体系、产品体系和服务体系的建设，均体现出“健康保障+健康管理”的专业特征和内在要求，并在实践中不断得以丰富和完善。 ——针对健康保险业务专业服务要求高、风险环节多、管理难度大的特点，中国人保健康与国外专业健康保险公司加强合作，率先引进了先进技术，建立起运行稳定、便捷高效的专业化运营管理平台，同时搭建了符合健康险业务特点的核心业务系统和信息技术系统，建立起由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的全方位客户服务平台，构建了大集中与适度授权相统一的核保核赔管理体系。 ——在完成健康保险专业化运营的“基础设施建设”后，中国人保健康充分研究客户需求，深入把握疾病的风险特点，探索如何在健康保险产品中融入健康管理元素，开发出不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，满足了不同客户群的多元化保障需求：如长期护理保障型产品、以主险形式销售的团体失能收入损失保险、拥有首年保证续保功能的产品，填补了健康险市场空白，开辟出健康险业务的新领域，体现了专业健康险公司的专业技术含量。     据悉，中国人保健康目前在售的89款产品，涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域，成为国内第一家，也是目前惟一一家覆盖所有健康险品种的保险公司。     2008年，中国人保健康“全无忧长期看护个人护理保险”获《中国银行家》杂志评选的“金融产品十佳奖”；2009年，连续获得权威机构评选的“最佳重疾保险产品”、“最具创新力保险产品”、“最佳理财保险产品”、“最佳健康保险产品”、“最具价值保障型产品”等奖项；     值得一提的是，针对社保补充等核心业务领域，公司开发了框架性的系列专属产品，满足和适应了各地社保政策的差异性；同时，为不同的团体量身定做从高管人员到普通员工、从健康人员到慢性病人员、从普通就医到专家诊疗等各层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，提供包括健康咨询、健康维护、便利就诊、诊疗管理在内的全面健康管理服务，较好满足了不同客户群体的多元化保障需求。     健康保险经营之所以成为世界性难题，是因为它涉及主体多，风险影响因素复杂，信息不对称和道德风险问题比较突出，对风险控制的专业技术要求很高。     中国人保健康通过对健康保险经营规律和发展模式的探索和研究，初步建立了“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。     实践表明，这一医疗风险控制机制的作用在于，在疾病发生前，能够加强对客户健康状况的监测、分析和评估，制定个性化的健康改善计划，持续跟踪并促进计划的落实，提高客户的健康水平，降低疾病的发生率；在客户就医过程中，能够加强与医疗机构合作，强化对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为；在赔付核查阶段，对客户医疗费用支出的合理性能够进行全面细致的专项审核，剔除不合理成份；针对一些重大疑难案件，能够进行专门的调查核实，有效控制道德风险和超额赔付。     “自成立以来，中国人保健康在专业化建设方面进行了不懈探索，逐步形成了一定的专业特色，促进了公司的业务发展和效益的提升。”李玉泉表示。     最新数据显示，截至目前，中国人保健康累计实现保费收入260多亿元，占我国专业健康保险市场份额98%左右；在开业的第4个完整年度，即实现了经营性盈利，打破了专业健康保险公司通常需要8-10年才能盈利的国际惯例，初步探索出一条具有中国特色的健康保险专业化经营之路。     “但从总体上看，公司的专业化能力和水平仍然不能完全适应市场和客户的需求，以及实现更好经营效益的需要，因此必须将专业化建设作为关乎公司前途命运的一项战略任务常抓不懈，加快推进专业化建设，在实践中尽快培育差异化的竞争优势，提高核心竞争力。”李玉泉称，参与医疗保障体系建设，成为新形势下公司培育市场竞争力的“蓝海”战略 → 中国人保健康：胸怀大局敢为人先 2010-04-08

刊发媒体：中国保险报刊发时间：2010年4月8日     2010年3月30日,北京金融街威斯汀酒店会议中心,2009中国保险业年度风云榜颁奖典礼正在举行,中国人民健康保险股份有限公司获得“年度最具发展潜力”和“年度最具社会责任”两项殊荣，是参与评选的几十家保险公司中为数不多的同时获得两项荣誉的保险公司，这对即将迎来5周岁“生日”的中国人保健康来说，是莫大的鼓励。     2005年4月8日，在党中央提出全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设的时代背景下，中国人保集团旗下的中国人民健康保险股份有限公司（简称中国人保健康）应运而生。     作为中国保险业的新生力量，健康保险专业化经营的先行者，中国人保健康的诞生承载着党和政府的重托，肩负着参与国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障的重任。     2004年10月30日，温家宝总理在批准公司设立的呈报公文上作了“坚持高标准、高起点，精心组建，规范运作，结合实际学习借鉴国外成功经验，务必办好”的亲笔批示；2005年11月，中国保监会主席吴定富在公司视察时做出重要指示“一定要在为中国最广大的民众提供健康保障和健康管理服务，促进全民健康，构建和谐社会方面当好带头人，为中国商业健康保险的发展闯出一条新路”。     从诞生之日起，中国人保健康始终致力于把自身发展融入到国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障的大格局中，积极推进专业化经营、提升专业服务能力，努力为广大人民群众提供一流的健康保障和健康管理服务。     经过5年的创新发展，中国人保健康已经发展成为一家注册资本金为30亿元、资产规模超过260亿元、服务网络遍布全国25个省市的中型保险公司。     截至目前，中国人保健康累计实现保费收入超过260亿元，占我国专业健康保险市场份额98%左右；在开业的第4个完整年度就实现了经营性盈利，打破了专业健康保险公司通常需要8-10年才能盈利的国际惯例，初步探索出了一条具有中国特色的健康保险专业化经营之路。 开创健康险专业化经营先河     2月2日，中国人保健康北京分公司与拥有90余年历史的北京大学人民医院共同签署“北京大学人民医院人保健康医疗卫生服务共同体”项目，成为新医改正式实施后国内首个横跨医、保两大领域的“医疗卫生服务共同体”，解决了长期以来医、保资源无法共享的历史性难题。     根据双方签署的战略合作协议，今后双方将围绕风险管控、数据分析、健康管理、客户开发、客户服务等多方面开展深层次、长期合作，依托各自资源优势为保险客户提供更优质的服务，如北京大学人民医院向中国人保健康开放了所有可预约的（专家）挂号资源，为人保健康客户有效缓解了“挂号难”问题；通过共有的网络平台，人保健康客户可第一时间查询诊疗结果，大大节省了候诊时间等等。这一“共同体”模式，开创了商业保险机构、医疗卫生服务机构之间首个“一对一”的深度合作模式，成为专业健康保险公司在新医改背景下探索公共健康保障服务的新尝试。     “走在健康保险专业化探索的前列，中国人保健康始终把创新作为发展的动力，视创新为推进健康保险专业化经营、推动公司又好又快发展的有效途径，用创新的理念、创新的思路、创新的方法抢抓机遇，赢取发展空间。”中国人保健康党委书记、总裁李玉泉对记者说。     中国人保健康成立初期，在认真分析我国国民健康保障需求特点的基础上，在国内率先提出并确立了“健康保障+健康管理”的专业化经营理念。     在这一理念指导下，公司管理体制和运行机制的建立，运营体系、产品体系和服务体系的建设,都体现了“健康保障+健康管理”的专业特征和内在要求，并在实践中不断得以丰富和完善。     针对健康保险专业服务要求高、风险环节多、管理难度大的特点，中国人保健康加强与国外专业健康保险公司的合作，引进先进技术，建立了运行稳定、便捷高效的专业化运营管理平台；搭建了符合健康险业务特点的核心业务系统和信息技术系统；建立了由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的全方位的客户服务平台，构建了大集中与适度授权相统一的核保核赔管理体系。     在充分研究客户需求、深入把握疾病风险特点的基础上，中国人保健康积极探索在健康保险产品中融入健康管理元素，开发不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，以满足不同客户群体的多元化保障需求。目前，中国人保健康在售的89款产品涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域，是国内第一家，也是目前唯一的覆盖了全部健康险品种的保险公司。     公司开发的长期护理保障型产品、以主险形式销售的团体失能收入损失保险产品、具有首年保证续保功能的产品，较好地满足了客户的保障需求，体现了公司的专业技术含量，开辟了健康保险新的业务领域。     对于社保补充等核心业务领域，公司开发了框架性的系列专属产品，满足和适应了各地社保政策的差异性。同时，公司还为不同的团体量身定做从高管人员到普通员工、从健康人员到慢性病人员、从普通就医到专家诊疗等不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，提供包括健康咨询、健康维护、便利就诊、诊疗管理在内的全面健康管理服务，较好地满足了不同客户群体的多元化保障需求。     2008年，公司“全无忧长期看护个人护理保险”荣获《中国银行家》杂志评选的“金融产品十佳奖”；2009年，公司连续获得权威机构评选的“最佳重疾保险产品”、“最具创新力保险产品”、“最佳理财保险产品”、“最佳健康保险产品”、“最具价值保障型产品”等奖项。     健康保险经营之所以成为世界性的难题，是因为它涉及主体多，风险影响因素复杂，信息不对称和道德风险问题比较突出，对风险控制的专业技术要求很高。     中国人保健康通过对健康保险经营规律和发展模式的探索研究，初步建立了“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。     在疾病发生前，加强对客户健康状况的监测、分析、评估，制定个性化的健康改善计划，持续跟踪促进计划的落实，努力提高客户的健康水平，降低疾病发生率；在客户就医过程中，加强与医疗机构的合作，强化对医疗行为的监控和干预，降低和减少过度医疗行为；在赔付核查阶段，对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核，剔除不合理成份；对一些重大疑难案件，进行专门的调查核实，有效控制道德风险和超额赔付。     “公司成立以来，在专业化建设方面进行了不懈的探索，逐步形成了一定的专业特色，促进了公司业务发展和效益的提升。”李玉泉表示。     “但总体上看，公司的专业化能力和水平还不能完全适应自身生存、市场和客户的需要以及实现更好经营效益的需要。我们必须将专业化建设，作为关乎公司前途命运的一项战略任务常抓不懈，加快推进专业化建设，丰富发展实践，尽快培育差异化的竞争优势，提高公司的核心竞争力。” 参与国家医疗保障体系建设 　　从成立至今，中国人保健康始终坚持将自身发展融入国家医疗保障体制改革的大格局中，努力发挥健康保险专业化经营的机制优势、技术服务优势和成本效率优势，积极服务国家医疗保障体系建设。     通过由政府制定规则并委托中国人保健康实施专业运作的方式，实现了医疗保障服务管、办分离，有效降低了政府管理成本，将社保部门从具体事务中解脱出来，集中精力从事监管和指导，提高了政府行政效能。     3月21日，在中国人保健康辽宁本溪中心支公司的三楼会议室，本溪市港华燃气有限公司总经理助理刘长民，现场领取了16000元补充工伤保险补偿金，他欣喜地对记者说，保险公司提前支付的这笔补偿金，足以让两名因工骨折的职工“安心养伤”。     2009年8月，本溪市政府在辽宁省首家启动了职工补充工伤保险试点，中国人保健康本溪中心支公司具体承办这一业务。通过几个月的试点，可以看到，建立职工补充工伤保险对完善本溪市的城镇职工多层次工伤保险保障体系，减轻用人单位经济负担，提高职工工伤保险待遇起到了积极作用，体现了“政府解决公平、市场解决效率”的指导思想。     2006年，中国人保健康开始承办与国家医疗保障政策配套、受政府委托的社保补充业务，当年承保项目15个，承保人数275万，承担医疗风险保障金额3300亿元。     仅仅5年时间，该公司承保的与国家医疗保障政策配套、受政府委托的社保补充业务和基本医疗经办业务就已经达到346项，覆盖全国22个省的78个地市；共为8027万客户提供了涵盖医疗、重大疾病、失能收入损失、护理等领域的全方位、多层次的健康保障服务。     在广东、青岛、浙江、辽宁、江苏、福建、云南等地，中国人保健康通过政府财政补贴或基本医疗保障基金结余等筹资方式，为参保群众提供与基本医疗保障全面对接的城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助、工伤、计划生育等补充保险服务，有效放大了财政投入效应，在不增加个人缴费负担的情况下，大幅提高了参保群众的医疗保障额度。     在配合各级政府推进全民医保体系建设的实践中，中国人保健康不断创新服务方式，逐步形成了“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”的模式，公司服务国家医疗保障体系建设的专业能力已经得到了社会各界的认可。     “如果没有保险，我儿子陈兴肯定活不到今天。”早春3月,在辽宁锦州市郊一处低矮简陋的廉租房内，因患白血病而辍学7年的陈兴正在母亲的陪伴下做康复治疗。都是下岗职工且因病致贫的陈兴父母，对记者动情地说，由政府“买单”、中国人保健康承保的锦州市城市特困居民重大疾病医疗救助保险，将陈兴一次次从“死亡线”上拯救了回来。     作为全国首个试点城市特困居民重大疾病医疗救助保险的锦州市，2005年开始实施试点以来，已经让全市近5万名低保对象“提前”享受到大病医疗保险的保障待遇，最高可获得5万元的保险补偿，很多低保群众对记者称，和过去申领救济款相比，保险救助让他们“活得更有尊严”。     在盘锦市普通教师冯华的记忆中，印有《大洼县在乡“三老”优抚人员医疗保险手册》字样的红色“医疗本”是父亲生前最宝贝的东西。她对记者说，早年参加抗美援朝战役的"老兵"父亲冯福生，只要出门就把医疗本揣在包里，从不离身，用他的话说，万一病了也不怕，有了保险，就有人管我了。     2007年起，由中国人保健康盘锦中心支公司承办的重点优抚对象医疗保险，使盘锦市大洼、盘山两县在乡“三老”人员（指1954年10月31日前入伍的老复员军人、二等乙级以下同期革命伤残军人和同期烈士遗属）医疗保障待遇得到大幅度提高，按照新的保险方案，与新农合对接之后，两县重点优抚对象在保险期内如果因意外或疾病在定点医院住院治疗，保险年度内累计最高报销额高达27万元，实际报销比例为90%。     从城市低保人群、重点优抚对象到企业职工、城镇居民，越来越多的鲜活案例证明，中国人保健康配合政府，合力编织的医疗保障网络正逐一覆盖各类人群，渗透到社会的各个角落。     在关系国计民生的医疗保障体系建设中，中国人保健康发挥着越来越重要的作用。5年来，中国人保健康坚定不移地履行社会责任，坚持弘扬“以人为本、和谐奋进”的价值理念，不断丰富“人民保险、服务人民”的内涵，服务和谐社会建设的能力进一步增强。 在服务大局中实现自身发展 　　2009年4月，新医改方案颁布实施，为我国健康保险的快速发展，创造了空前的政策利好和难得的发展机遇。     新医改方案强调“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的重要原则，在制度设计上，明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，将健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分；在运行机制上，强调引入市场机制参与资源整合和服务管理，通过竞争提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进社会公平；在实现方式上，明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径，提出了积极发展健康保险，鼓励和支持保险机构参与各类医疗保障经办管理服务，投资医疗机构，完善医疗执业保险等多方面的政策措施。     同年5月底，中国保监会发布了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了保险业参与多层次医疗保障体系建设的途径和具体任务。     对于中国人保健康来说，紧紧抓住这个机会，全面参与国家医疗保障体系建设，为广大人民群众提供多层次、多样化的健康保障和健康管理服务，既是时代赋予的使命，也是自身发展的需要。     在广东省湛江市，中国人保健康配合当地政府推进统筹覆盖城乡居民的医保改革，开创了“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的“湛江模式”，参保群众占全市人口的85%以上，累计承担医疗保障责任超过2500亿元，既放大了保障效应，又减轻了政府负担；既方便了参保群众看病就医，又提高了医疗保障管理水平和运行效率，实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广”的参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢局面，被称为商业保险参与新医改建设的典型样本，成为保险业服务全民医保体系建设的行业模式。     在辽宁沈阳、福建福州、安徽芜湖等地，记者看到，中国人保健康建立并不断完善与社保部门合署办公的工作机制，在社保办公大厅设立政策咨询、凭证审核、费用报销等服务窗口，派驻专业服务队伍，对基本医疗保险和补充医疗保险实施一体化管理，在有效控制风险的同时，向广大参保群众提供“咨、征、审、付”相结合的一站式服务。     在办理政府委托业务过程中，中国人保健康积极开发与社保部门、定点医院互联互通的“社保通”、“医保通”信息系统，实现费用直接结算，方便参保群众看病就医；组建医疗巡查队伍，向就医集中的重点医院派驻医保专员，协助医院制定适宜的诊疗方案，减少过度医疗行为，实现参保群众合理治疗、合理付费。     5年来，中国人保健康逐步建立起由全国500多家医院和100多家健康管理机构组成的合作服务网络，提供及时准确的就诊信息和诊疗指导等专业服务；相继推出了以“诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的4大类12项服务，共为3125万人次提供了健康管理服务。     “随着经济社会的发展和新医改方案的加快实施，有利于健康保险发展的积极因素不断增多，健康保险呈现出巨大的市场需求和广阔的发展空间。”中国人保健康董事长周树瑞表示，公司将进一步加强专业化建设，全面推进服务新医改各项工作任务的落实，要在参与国家医疗保障体系建设、服务民生健康保障方面有更大的作为。     中国人保集团董事长、总裁吴焰对中国人保健康的未来发展寄予厚望：“充分发挥专业健康保险公司优势，更加广泛深入地参与到国家医疗保障体系改革建设中去，在积极履行社会责任中提升自身价值、拓宽发展空间，不断增强服务和谐社会的能力。”     在中国人保2010年的工作会议上，集团公司明确要求：人保健康要进一步延伸集团价值链，实现健康管理与健康保险的有机结合，更加深入地融入国家医疗保险体系建设进程，致力探索具有专业健康险特色的可持续发展模式和盈利模式，努力成为中国健康险专业化经营的典范。 　　挑战，也是机遇；变化，也是发展；梦想，也是责任；竞争，也是共赢。 　　展望未来，中国人保健康将秉承中国人保“人民保险、服务人民”的光荣传统，以“心系人民、健康中国”为核心价值理念，积极服务于国家医疗保障体系建设，服务于民众多层次多样化健康保障服务需求，以永不衰竭的创新能力，一以贯之的使命感和责任感，致力于成为中国健康保险市场的引领者，把公司建设成为理念先进、制度科学、技术领先、影响广泛的大型专业健康保险公司；积极参与国家医疗保障体系建设，服务民生健康保障，为社会和谐，人民安康而努力奋斗。 　　胸怀大局者，敢为人先。这是行业领先者的精神动力，是可持续发展的力量源泉。 → 胸怀大局者，敢为人先——中国人保健康专业化探索之路 2010-04-08

商业保险进入社保领域 刊发媒体：经济日报；刊发时间：2010年4月2日；作者：江　帆         编者按商业保险如何与社会基本医疗保障有机结合、有效扩大医保覆盖面、提高保障服务水平，以更快地建立多层次的医疗保险体系？这是近年来许多地方政府和保险机构共同关注并努力探索解决的问题。         从目前情况看，保险业已在一些省区市结合当地经济和社会发展状况，或以保险合同承保模式、或以委托管理的模式积极参与到社会基本医疗保障中，且成效显著。比如中国人寿已参与了13个省份92个县（市、区）新农合业务和8个省份33个县（区）的城镇居民基本医疗保险业务；首家专业健康保险公司————中国人保健康则承保了330多项政府委托业务，覆盖了22个省、自治区、直辖市的78个地市，承保人群8027多万人次，涉及城镇职工大额补充医疗、城乡低保人群医疗救助保险和补充工伤等所有与国家基本医疗保障制度紧密衔接和配套的业务领域。         医疗保障走在全国前列的江苏省，社保与商保的合作也颇具创新特色。像人保健康江苏分公司近期就与扬中市医保中心合作，承办了全国首个城镇职工自费医疗补充保险项目；在淮安市，人保健康与淮安市医保中心在大病保险合作中，创建了社会医疗保险医院代表制度。这些创新，提高了群众的保障水平，减轻了政府负担，降低了医药费用，实现了多方共赢的新局面。 自费药可报销40％ 扬中再减城镇职工医疗负担 案例         15.6万元医疗费，自付4.9万元         71岁的刘安平是江苏扬中市最先受惠于自费医疗补充保险的城镇职工中的一个。         刘安平前几年退休回到扬中老家，一年只能拿到1万元的退休金。2010年初，刘安平查出恶性肿瘤，家人立即送他去上海治疗，住院医疗费花掉了15.6万元。幸运的是，扬中市从今年1月1日开始，提高了城镇职工的医疗报销费用额度和范围，自费药也可报销40％。这样一来，刘老先生的医药费在基本医疗范围报销9万多元后，还能在自费医疗保障中报销近2万元，最后他自费的医疗费只需4.9万元，大大减轻了刘安平和家人的负担。          眼下，越来越多的扬中城镇职工开始享受到和刘安平一样的实惠。 做法         社保机构和商保公司共担风险         2009年12月，镇江市政府公布了《镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法》。        《暂行办法》内容是，镇江市所有参加城镇职工基本医疗保险的人员都可以享受自费医疗补充保险。即参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》的药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金给予40％的补偿。       《暂行办法》使镇江成为全国首个将社会基本医疗保障范围扩大到自费药的地区。这对进一步减轻城镇职工自费医疗负担无疑大有裨益。今年1月1日，镇江市管辖下的扬中市成了“社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法”第一个试验点，具体由人保健康江苏分公司承办。         扬中市医疗保险管理中心主任陈立金告诉记者，扬中是全国首批医改试点城市，社会医疗保障水平一直在不断提高。“目前我们的保障范围是比较全面的，基本医药报销比例已经超过90％，但老百姓还是说看病负担重，这与自费药的费用有关。这次扬中在全国第一个实施城镇职工自费医疗补充保险项目，覆盖了扬中全部参保职工6万余人。下一步，我们还考虑把居民也包括进来，使自费医疗补充保险项目覆盖到所有的参保人。”陈立金说。         今年一季度，中国人保健康承保的自费医疗补充保险已经赔付45万元，参保人得到的实惠显而易见。         中国人保健康与扬中医保中心的合作模式是，按照保本微利原则，与医保中心共担风险。如果在没有大疫病发生年度，保险公司出现亏损，医保中心将在第二年的资金总盘子中拿出部分资金进行补偿，同时调整承保政策。人保健康江苏分公司总经理助理祝艳坦言：“与医保中心合作，我们就是将社会效益放在第一位。” 经验 提升承保经办服务和管理水平         对于与商业保险的合作，医保中心副主任张拥军认为，由于扬中的社会医疗制度已基本完善，全民医保也基本实现，目前扬中的社会基本医疗保障重心，已经从制度建设转向了在更高的层次上扩大参保面、提升承保经办服务和管理水平上。如何提高？光靠社会保险是不行，必须要在医疗保障体系中创新地引入第三方管理，即商业保险机构，社保和商保可以优势互补，共担风险。保险机构有专业的管理技术，可以使原来的事后管理，变成事前事中事后的全方位管理，创新的意义在于两者的有机结合。         人保健康方面则认为这种合作能获得政府、百姓、医保、公司的四赢。人保健康江苏分公司社保补充业务部经理赵泰来认为，与医保中心的合作要坚持“三变”和“三不变”。“三不变”即政府主导模式不变；参保报销待遇不变；参保政策不变。“三变”则是要在基本医疗保险的基础上，积极扩大报销范围，提高待遇；提高医保中心服务效率，服务水平；降低医保基金风险，最大限度有利于参保人员。         赵泰来还透露，镇江市的社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法也即将启动，保费规模可能达到4000万元左右的规模。“我们有扬中的案例，做好镇江的工作应该没有多大的问题。”赵泰来信心满满地说。 一年省下400多万元 淮安驻院代表成为医保合作关键 案例         及时发现和杜绝过度用药问题         2009年9月的一天，徐先生来到淮安市医院的医保科。他投诉说，前两天因胃部不适来医院就诊，医生要求他住院，没想到出院时医生却给他开了一大堆治疗高血压的药物。实际上徐先生在住院期间血压完全正常。他提出要退掉这些药品。         人保健康驻院代表张海玲立即着手了解情况，并在“驻院代表手记”上写下了这样的案例启示：平时走访工作要重点跟踪经常不在病床和住院时间较短的患者情况，要与患者进行充分交流，认真倾听患者住院的原因，以便及时发现和杜绝此类违规情况的发生。如今，中国人保健康在淮安市26家医疗机构中都派有张海玲这样的驻院代表。 做法         驻院代表三种职责于一身         随着社会医疗保障向全民覆盖，淮安市医保工作面临着百姓对医保服务要求持续提升与医保管理服务人力资源紧张之间的矛盾。2008年6月，淮安市医保中心与人保健康江苏分公司正式启动了淮安市职工大病医疗救助保险合作，并建立驻院代表制。同时，首批向社会公开招聘的11名驻院代表也经过层层选拔而产生，他们全是具有大专以上学历和具有临床实践经验的一线医护人员。         医保中心和人保健康将医保驻院代表定位为医保服务向各定点医疗机构延伸的载体和医疗管理在各定点医疗机构立足的基石。淮安的驻院代表在服务参保人员健康的过程中，可谓三种职责集于一身：宣传员、协理员、保健员。         说驻院代表是宣传员、保健员，可以从驻院代表为每一位新住院的参保人员服务上看到。只要有新的住院人员，他们立即前去看望，并发放一卡（医保服务明白卡）、一卷（定点医院医保服务情况问卷）、一表（在院医保患者走访登记表），建立相关信息记录。同时他们还会给参保人员宣传医保政策，倾听反馈患者意见，了解掌握管理信息。迄今为止，这些驻院代表已走访慰问病人12432人次，审核医保病人登记资料17280人次，提供就医咨询服务5767人次。他们不仅将温暖送到了参保患者病床前，而且还通过细心解释、用心服务，提高了医保政策的普及度和透明度，消除了参保人员对医保政策的疑惑。         说驻院代表是协理员，那是因为他们能有效遏制医保基金的流失。如有的医院片面追求经济利益，对病人“小病大治”、“小病大养”，驻院代表会在对患者的走访中及时发现这种过度医疗的情况，向医保中心报告，发挥出合理医疗“守门人”的作用。建立驻院代表制度后，有效遏制了降低住院标准等违规和不合理现象，淮安市的住院率出现了医保制度建立以来的首次下降，累计节省基金400余万元，堵住了医保基金流失的漏洞。 经验          建立公正规范的管理和评价体系          驻院代表制度如今在淮安已经得到各方的肯定。人保健康方面认为，要保证每个驻院代表熟悉业务、掌握技能，培训是重要环节，这11位驻院代表都经过了岗前脱产集训。         严格管理，量化考核，有一套公正规范的评价体系也非常重要。为此医保中心和人保健康专门建立了一整套的驻院代表管理制度，从各个方面来规范驻院代表日常行为。         一是制度约束。驻院代表都签订了《驻医院代表上岗协议》。岗位操作规范包括驻院代表持证上岗；严格遵循“在院病人管理操作规范”等作业指导；对发现的问题做好现场详细准确记录，并及时反馈。二是信息化管理。为提高办公效率和信息化程度，医保中心为每个驻院代表配备了电脑，同时在“淮安医保”网站开通了“医保住院病人去向查询”、“违规上报”、“走访要情登记与查询”等办公平台，以便驻院代表随时登记日常工作信息，报告工作进度。         在考核激励制度上，实行以服务质量为主、兼顾岗位工作量的综合评分制，突出对敬业精神、奉献程度等方面的评价，充分调动驻院代表的积极性与创造性。 → 江苏人保健康携手地方医保开辟医疗服务新空间 2010-04-02

2010年3月30日,北京金融街威斯汀酒店会议中心,由《中国保险经理人》杂志主办的年度盛会“2009中国保险业年度风云榜”颁奖典礼正在举行,中国人民健康保险股份有限公司副总裁董清秀连续从颁奖嘉宾手中接过“年度最具发展潜力”和“年度最具社会责任”奖牌。在参与评选的数十家公司中，中国人保健康成为为数不多的同时获得两项年度大奖的保险企业。         2009 年,随着经济社会的发展和新医改方案的颁布实施,健康<a href="http://insurance.hexun.com/" target="_blank">保险</a>呈现出巨大的市场需求和广阔的发展空间。作为国内第一家专业<a href="http://insurance.hexun.com/jkbx/" target="_blank">健康保险</a>公司, 中国人保集团旗下的中国人保健康抓住了这个机会，积极参与国家医疗保障体系,服务民生健康保障。         2009 年,该公司共实现<a href="http://insurance.hexun.com/bxhysj/" target="_blank">保费</a>收入62.01 亿元,在专业健康保险市场份额保持在98%以上,在整个健康保险市场份额保持在12% 以上;首度实现净利润0.14 亿元,在开业第4 年即进入了经营性盈利期,打破了专业健康保险公司通常需要8——10 年才能盈利的国际惯例;资本金增加至38 亿元,资产总额达到221.26 亿元,各类保险责任准备金余额189.02 亿元,偿付能力充足率超过200%。         2009年，中国人保健康秉承中国人保“人民保险，服务人民”的宗旨，在服务民生健康保障方面做了大量卓有成效的工作。数据显示，2009年，该公司共承保与国家医疗保障政策配套、受政府委托的社保补充业务167项，业务覆盖22个省、75个地市，基本医疗保险业务取得突破，为6086万人次提供了医疗风险保障，承担医疗风险保障金额万亿元。在服务新医改的过程中，中国人保健康积极完善“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”的社保补充业务运作模式，服务国家医疗保障体系建设的专业能力受到了政府、社会和民众的广泛认可。 → 中国人保健康荣膺2009保险业年度风云榜两项殊荣 2010-04-01

→ 公司产品荣获“2009中国最受大众信赖的保险产品”奖 2010-03-31

本溪职工：补充工伤保险带来“公平和尊严”           “想不到补充工伤保险的补偿金，保险公司会提前给我们，太好了。”在中国人保健康辽宁本溪中心支公司的三楼会议室，本溪市港华燃气有限公司总经理助理刘长民，现场领取了16000元补充工伤保险补偿金，他欣喜地对记者说，保险公司提前支付的这笔补偿金，足以让两名因工骨折的职工“安心养伤”。         在此之前，按照基本工伤保险的补偿办法，职工因公受伤后，一次性补偿金需在治疗过程结束后由市劳动能力鉴定委员会鉴定工残标准、核算工资等级后给付；2009年8月，本溪市政府在辽宁省首家启动了职工补充工伤保险试点，当地企业可通过商业保险企业为职工购买补充工伤保险，不仅提高了职工的工伤保障待遇，还可由保险企业先行支付补偿金。         “将全国130万‘老工伤’人员全部纳入工伤保险范围。”2010年《政府工作报告》中，温家宝总理针对“老工伤”人员的保障问题明确了时间表，并强调要“加快完善覆盖城乡居民的社会保障体系”。在本溪市政府看来，新医改已经推动各地借助商业保险解决基本医疗保障之外的保障需求，“既然医疗保险能做补充险业务，养老保险能做补充险业务，工伤保险也应该能做”，由此，本溪市补充工伤保险“破茧而出”，政府的意愿，为商业保险开辟出一片“蓝海”。   赔付额“翻倍”         “化工、钢铁、炼铁、炼焦等高风险企业，在本溪市占到了三分之一。”用本溪市委宣传部副部长的话来说，拥有60万职工的本溪市，是一个典型的资源型城市，就本溪而言，按照现行政策，企事业单位职工的基本工伤保险最高赔付额上限为10万元。         “这一水平显然不能很好地补偿职工因工伤带来的经济损失。”本溪市劳动和社会保障局工伤士保险部门负责人对记者称，2004年国家出台的《工伤保险条例》，对工伤职工的补偿是“低水平、保基本”原则，采用基本工伤保险与补充工伤保险相配套的做法，恰好能够弥补工伤保险金偏低的问题。         2009年7月，本溪市劳动和社会保障局下发《关于开展企事业单位职工补充工伤保险的通知》，中国人保健康本溪中心支公司具体承办这一试点业务，开创了辽宁省补充工伤保险的先例，更是专业健康险公司首次涉足工伤保险领域。         根据试点方案，补充工伤保险的责任范围与《工伤保险条例》等认定的工亡、因工致残范围相同，如投保单位的职工发生工亡或因工致残事故，除享受基本工伤保障待遇外，还将获得补充工伤保险补助，其中工亡将获得一次性工亡补助金10万元，与基本工伤保险合计补偿20万元；如果因工致残，则根据残疾等级确定相应的补助标准，如一级残疾为8万元，最低十级残疾为0.8万元。         “最高赔付额翻倍，其他赔付标准也基本如此，补充工伤保险的试点，大幅提高了工伤保障待遇。”本溪市劳动和社会保障局前述负责人介绍称，在缴费标准上，补充工伤保险同样由用人单位按国家规定的三类行业实现差别费率，如一类行业为每人每月5元，二类行业7元，三类行业10元，不同于商业保险的按年缴纳方式，而是与基本工伤保险同时“按月缴纳”。   “与工资脱钩”带来公平          按照基本工伤保险的要求，工伤保险的补偿水平，要与职工的工资水平成正比，本溪市也不例外。         “由商业保险机构承办的补充工伤保险，不和职工的工资等级挂钩，无论职工工资待遇差别多大，都平等地享受补充工伤保险的保障待遇。”中国人保健康辽宁本溪中心支公司总经理谭伟称，这极大地体现了公平性原则，也是和基本工伤保险的本质区别。         采访过程中，多位受访职工对记者说，虽然工伤职工因工资等级差异导致不同程度的经济损失，基本工伤保险的“等级给付”办法，依然存在一定的合理性，但补充工伤保险与工资等级“脱钩”的公平性做法，仍然带给他们身为一名最基层职工的“尊严感”。         不可否认，商业保险“互为补充”的作用，正在推动各地政府尝试由商业保险拾遗补缺、填补社会保障体系“保障空白”抑或“保障不足”的改革试点，恰恰是商业保险机制独有的“公平性原则”，迎合了当前的改革趋势和政府执政理念，使商业保险机制所承载的各项试点，犹如“星星之火”，渐次蔓延到社会的各个角落。   “人性化”的先行赔付         “工伤补充保险，我们没有任何先期经验可以借鉴，完全是在试点中摸索和总结。”本溪市劳动和社会保障局负责同志，用“万里长征第一步”形容了这个项目。         但是，通过这几个月的试点，已经可以看到，建立职工补充工伤保险对完善本溪市的城镇职工多层次工伤保险保障体系，减轻用人单位经济负担，提高职工工伤保险待遇起到了积极作用，体现了新医改“政府解决公平、市场解决效率”的指导思想。         自去年8月启动试点到去年年底，中国人保健康已经为本溪市1466家企业的48170名参保职工提供补充工伤保险保障；截至今年3月，本溪市属企业已经发生50多起赔案，是按传统模式等待残疾标准核定之后给付补偿金，还是考虑更加人性化的“先行赔付”模式？这个问题摆在了中国人保健康本溪中心支公司掌舵者谭伟的面前。         “即使三类行业，也是每人每月10元的缴费标准，从严格意义上说，这是一块带有‘政策性’色彩的业务，因此在赔付方面，只要社保部门出具等同于职工工伤等级评定的相关资料，我们就会做到先行赔付，切实解决工伤职工的实际困难。”谭伟称，先行赔付的做法，在很大程度上缓解了企业和职工之间“扯不清的关系”。         但谭伟坦言，和医疗保险相比，工伤保险更在具有不确定性，包括一些职业病的发病率和机械事故等，往往具有突发性的特点，加之经验数据相对匮乏，定价标准是否经得起时间的考验，仍需拭目以待。         “为降低风险概率，我们将充分利用专业健康险公司医疗网络、医疗人才的资源优势，为参保职工提供有关‘预防工伤事故’、‘工伤愈后健康管理’、‘重点行业健康知识推广’等咨询服务，加强工伤预防教育，包括如何预防和控制职业病等内容，只有减少职工工伤事故的发生，才能减少赔付的支出。”谭伟介绍说。 → 金融时报：“保险改善民生，让百姓活得更有尊严”系列报道之三 2010-03-29

商业保险：让盘锦重点优抚人群重拾尊严         “父亲只要出门，就把医疗本揣在包里，从不离身，用他的话说，万一病了也不怕，有了保险，就有人管我了。”今年2月经历丧父之痛的盘锦市普通教师冯华，对早年参加抗美援朝战役的“老兵”父亲冯福生，留下了这样一幕深刻的记忆。         记者眼前的这个红色“医疗本”，印有《大洼县在乡“三老”优抚人员医疗保险手册》字样，由盘锦大洼县民政局和中国人保健康盘锦中心支公司专为重点优抚对象印制而成。自2002年起，针对在乡“三老”人员（指1954年10月31日前入伍的老复员军人、二等乙级以下同期革命伤残军人和同期烈士遗属），盘锦市民政局在大洼、盘山两县试点由政府采购商业保险提供医疗保障的“保险优抚”做法，一改先前传统的定额医疗补贴、特殊情况进行二次救助办法，实现了“管办分离”，更大幅提高了保障待遇，这在当时成为全国的首创。         随着新医改“全民医保”政策的推进，盘锦市在乡重点优扶对象即将纳入新型农村合作医疗保障体系（以下简称“新农合”），但“保险优抚”政策的延续，将为这个光荣的群体带来更大的福音。   保险优抚：从“三老”到“三属”           “虽然兄弟姐妹都乐意为父亲分担医疗费，但父亲还是不愿意多花我们的钱，就觉得花‘自己’的钱看病，更加硬气。”冯华对记者说，“保险优抚”政策，让生性节俭的父亲“有勇气”去县城的医院住院治病，也无须再依靠子女为他花钱就医，这位身为新中国有功之臣的盘锦老兵，找回了当年叱咤沙场的尊严。         2002年10月，盘锦市民政局联合商业保险公司在大洼县开展试点，为在乡“三老”人员每人每年缴纳500元保费参加商业医疗保险,按住院发生费用的75%比例报销，年度报销限额为8000元；2005年1月，盘锦市全面启动“三老”优抚人员住院医疗保险，参保人数达到3000人，参保对象也从原来的“三老”人员，增加了“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属和病故军人遗属），以及带病还乡退伍军人、参战退役人员等。         据冯华介绍，2009年，父亲两次心梗住院，医疗费用花了15000多元，75%由保险公司和定点医院直接结算，待治疗结束出院时，他们只需要向医院支付较少的自付部分，无需再向保险公司索赔。        “这是一个特殊的群体，很多人扛过枪，流过血，立过功，是新中国的有功之臣，为他们提供各类保障，是民政部门优抚工作的重点，不能等同于一般的商业医疗保险对象。”盘山县民政局副局长夏林称，随着时间推移，“三老”人员年事渐高，医疗保障问题开始从个体现象演变为普遍现象，从而推动了政府采购商业保险服务方式，实现“管办分离”，既有效缓解了财政压力，更放大了优抚资金效能，解决了重点优抚对象的后顾之忧。   对接新农合：27万元报销“封顶”           要“继续提高部分优抚对象的待遇”，在今年的政府工作报告中，温家宝总理如是强调。          2010年，对盘锦市在乡重点优抚对象而言，新医改推动的“全民医保”工程，将使之依照“属地管理原则”纳入新农合保障体系，如何确保重点优抚对象的保障待遇稳中有升，成为当地政府和保险企业合力求解的焦点问题。         “我们考虑将这一项目和新农合相对接，在保障待遇问题上，继续通过商业保险形式，将原来每人每年8000元的报销限额，提高至27万元左右，同时提高医疗费用的报销比例，大幅提高重点优抚对象的保障待遇。”大洼县民政局优抚股股长官宝印介绍称。         根据大洼县民政局和中国人保健康盘锦中心支公司签订的《在乡“三老”优抚对象住院医疗保险协议书》，2009年10月起，重点优抚对象在保险期内如果因意外或疾病在定点医院住院治疗，符合新农合保险支付范围的直接用于治疗的医疗和医药费用，新农合最高支付限额以下部分，由新农合和保险公司合并报销90%；新农合最高支付限额以上的部分，则由保险公司报销90%，保险年度内累计赔付以18万元为限；由此，优抚人员保险年度内最高报销额高达27万元，实际报销比例为90%；另外由于10种重大疾病接受门诊治疗的，则按住院标准赔付；由此，政府此前为每位重点优抚对象支出的500元年度保费，将增加至600元。         根据盘山县新的保险方案，与新农合对接之后，盘山县在乡“三老”优抚对象的住院医疗保险，在一个保险年度内的累计赔付“封顶线”也将由8000元提高至27万元，报销比例升至90%。   风险点转移：“人性化”原则不变           “由于和新农合对接，原有的风险管控措施将随之改变。”中国人保健康盘锦中心支公司总经理张文才对记者坦言，新农合的定点医院放宽至乡镇卫生院，这增加了公司理赔查勘的难度，且新农合就医转诊的审批手续，由所属县区的新农合办公室管理，保险公司只负责确认，不排除产生转诊风险的可能性，这增大了保险企业理赔查勘、医疗费用的审核困难。         不可否认，“保险优抚”试点与新农合的对接，在客观上极大地提高了重点优扶对象的医疗保障水平，但商业保险企业随之面对的，是风险点的转移，这对企业经营风险的管控能力，提出了新的考验。         “为降低经营风险，我们将利用城镇职工大额补充医疗保险与医疗机构建立的合作关系，挑选所属县区医疗水平高、收费低、服务好的医疗机构作为定点医院，在患者办理出院手续时，即完成理赔的给付，极大地方便了参保人员就医和索赔，同时缩小了自身‘事中调查’的范围。”张文才如是称。据张文才介绍，公司还将利用自身的异地诊疗优势，推荐患者转往市外专科医院就诊就医，以减少不必要的费用支出，同时加强对医疗、医药费用的管理，做好风险管控。         “在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，新医改已经为商业保险参与社会医疗保障体系建设“定下基调”；在盘锦采访的过程中，记者深切感受到，通过委托商业保险落实优抚政策的尝试，让盘锦市政府在重点优抚对象的医疗保障问题上，既实现了“管办分离”，放大了优抚资金的使用效能，更通过政府监管和商业保险的两相结合，实现了保险手段真正意义上的公平性和人性化，令这个特殊的群体重拾了尊严。 → 金融时报：“保险改善民生，让百姓活得更有尊严”系列报道之二 2010-03-26

锦州低保户：在保险救助中体会“尊严感”                  编者按： 2010年的《政府工作报告》，释放出一系列“着力保障和改善民生”的积极信号。以新医改为核心，针对城乡各类居民的医疗保障制度改革，能否在新一年里顺利推进，成为公众瞩目的焦点。         适值新医改方案出台一周年前夕，本报记者来到医改道路上屡为“先锋试验者”的辽宁省，分别针对城市低保人群、重点优抚对象、企业职工的医疗保障现状，做了大量实地调研和采访，亲眼见证了由政、企合力编织的医疗保障网络正逐一覆盖各类人群，渐次渗透到社会的各个角落。         这一由政府采购商业保险服务、共同打造多层次社会保障体系的试点模式，正在发挥“拾遗补缺”的重要作用，最终呈现在记者面前的，是保险救助手段让诸多弱势人群“活得更有尊严”。                 “如果没有保险，我儿子陈兴肯定活不到今天。”在锦州市郊一处低矮简陋的廉租房内，记者见到了因患白血病而辍学7年的陈兴，都是下岗职工且因病致贫的陈兴父母，对记者动情地说，2005年由政府“买单”、商业保险公司承保的锦州市城市特困居民重大疾病医疗救助保险，将陈兴一次次从“死亡线”上拯救了回来。         然而，在保险救助办法实施之前，城市低保对象每年可从民政部门申领的住院救助金，最高3000元封顶，这一常规的民政救助手段，对白血病患者救治而言，犹如“杯水车薪”。         作为全国首个试点城市特困居民重大疾病医疗救助保险的锦州市，2005年开始实施试点以来，已经让全市近5万名低保对象“提前”享受到大病医疗保险的保障待遇，最高可获得5万元的保险补偿，很多低保群众对记者称，和过去申领救济款相比，保险救助让他们“活得更有尊严”。         随着新医改“全民医保”步伐的推进，2010年摆在锦州市政府和保险企业面前的，是在所有低保对象并入城镇居民社会医疗保障体系之后，如何不降低大病医疗的补偿标准，继续依靠保险手段提高低保人群的保障水平。                           “全民医保”：衍生“再救助”方案         “加强城乡低保工作，切实做到动态管理、应保尽保。”国务院总理温家宝在今年的《政府工作报告》中强调，2010年要加快完善覆盖城乡居民的社会保障体系；2009年，中央财政已经安排社会保障资金2906亿元，较上年增长16.6%，其中城乡低保对象的保障水平均有新的提高。         “应保尽保”正在成为地方政府针对城乡低保人群“着力保障和改善民生”的指导思想；对低保对象率先试点由政府“买单”、商业保险机构提供重大疾病医疗救助保险保障的锦州市，低保对象每年可获得最高5万元的大病医疗保障，高出同期城镇居民基本医保3万元的最高报销额。         “将民政救助款交给政府以外的商业机构运作，在当时是冒风险的行为，但是，政府要按传统方式解决全市近5万低保对象的重大疾病医疗救助问题，不仅仅是增设机构网点、人员编制和经费开支的问题，传统的救助标准根本无法满足大病患者的保障需要,并且大病发生概率的客观存在，造成了民政救助资金的大量闲置。”         锦州市民政局局长穆放对记者称，传统救助模式往往出现救助款“花得不好”或“花不出去”的现象，借鉴国外模式将救助款用以采购商业保险服务、放大资金使用效能的念头应势而生。         据辽宁省人民政府下发的相关文件精神，锦州市民政局2005年全额出资为全市特困居民投保重大疾病住院救助保险，并出台《锦州市城市特困居民重大疾病医疗救助办法》和《实施细则》。从2007年起，中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司锦州中心支公司承办该项业务，在不增加费率的情况下，保险责任由原来8种大病增至10种。         2009年，新医改明确“全民医保”的发展目标，据此，锦州市低保人群将被纳入城镇居民大额补充保险，这意味着低保对象尽管拓宽了保障病种，但重大疾病最高报销额仅为3万元，低于目前的补偿标准。         “首先是鼓励参保，但为了确保补偿标准不降低，我们正在酝酿采用基本医保和有效救助相结合的保险‘再救助’方案，即与基本医保对接的基础上，依靠保险手段设计特殊的救助办法，如提供门诊费用救助、参保救助和特殊病人救助等，进一步提高救助水平。”穆放如是称。                              5万低保户：保险圆了“医保梦”          “自从有了重大疾病医疗救助保险，我们受益太大了。”在中国人保健康保险股份有限公司锦州中心支公司的营业大厅内，锦州铁路分局集体企业下岗职工赵永华的丈夫，正为其妻报销医疗费用，除首次报销须自付500元外，每月逾6000元的治疗费，近80%由人保健康补偿，保险期内的赔付总额，以5万元“封顶”。         源于锦州铁路分局集体企业下岗职工的“尴尬”身份，赵永华既不能纳入城镇居民的医保体系，也无法享受城镇职工的医保待遇，恰恰是针对低保对象的重大疾病医疗救助保险，让渴望加入社保体系的赵永华，每年享受到最高5万元的医疗保障待遇，用她丈夫的话来说，“这真是不幸中的万幸”。         “自从试点这一项目，锦州大街上已经看不到精神病人，因为患有精神病症的低保对象，都进入了精神病医院接受治疗。”锦州市民政局副局长王维东对记者称，这一项目运行几年来，获得低保人群的好评，运行期间无一例上访，尤其在低保人群中患有慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神疾病的患者，大病救助保险已经成为他们获得及时治疗、维系生命的支柱。         “保险救助”的公平性，已经让所有低保对象享受到应有的保障待遇，并且中国人保健康在此试点中打破了保险经营的禁区，对低保对象取消了免赔条款，允许其“带病投保”，在公平性上兼顾了“以人为本”；用受访对象的话来说:“在锦州，中国人保健康把保险做到了穷人家里。”                               1500万元赔付金：公平下的“尊严感”         “有了保险补偿，我再也不用四处求人、申请救济、借钱看病了。”赵永华丈夫对记者说，每月堂堂正正地走进保险公司营业大厅，按照合同领取应得的补偿金，不仅让他们极大缓解了看病压力，更第一次深切体会到身为城市低保户的“尊严感”。         “我们所做的一切都是要让人民生活得更加幸福、更有尊严，让社会更加公正、更加和谐。”就在今年的政府工作报告中，温总理的这一番话，在举国上下唤起共鸣——“活得更有尊严”，成为所有公民的共同诉求。         “低保群体是社会的弱势群体，生活水平和医疗保障程度都相对较低，考虑到这一群体的特殊性，以及政府为这个群体提供救助的根本目的，我们在费率不变的情况下进一步扩大了保险范围，新增了系统性红斑狼疮、糖尿病这两种常见病，满足低保对象的实际需求。”中国人保健康锦州中心支公司总经理高允忠对记者称，这项业务不同于常规的大额补充医疗保险，费率较低，但责任较广，承办这一项目，首先不是考虑获得多少经济效益，而是专业健康保险公司的社会责任，要在服务民生中发挥积极作用。          据统计，自2005年至今，锦州市特困居民重大疾病医疗救助保险累计救助赔付了2646人次，累计赔付金额达1584.29万元。         “在理赔服务过程中，我们要求接待人员对这一群体务必做到耐心、细心和真心，最大程度上减少客户因自身社会地位引发的自卑情绪，从而杜绝不必要的纠纷。”高允忠强调称。         值得一提的是，虽然中国人保健康在不增加费率的情况下扩大了承保疾病范围，但是由于采取了切实有效的风险管控措施，该项业务基本做到了收支平衡。         “只有确保这一试点项目的可持续性，才能为低保对象提供持续的保障。”高允忠称，试点中赔付比例最高的是精神病案例，其次是恶性肿瘤和慢性肾功能衰竭，在做好事前报案的基础上，公司利用城镇职工大额补充医疗保险与各定点医院建立的合作关系，加强了事前及事中管理，避免了冒名顶替、医疗费用不合理等情况发生，由此大大减少了赔付风险，确保这一“保险救助”试点的持续推进。因连续4年成功承办这一试点，中国人保健康锦州中心支公司2009年7月获得由当地消费者、市政府联合评选的“群众满意保险公司”荣誉称号。 → 金融时报：“保险改善民生，让百姓活得更有尊严”系列报道 2010-03-25

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